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中国研究型医院学会微创外科学专业委员会 制订 共识讨论专家名单：杜燕夫、郝纯毅、贺强、胡三元、贾宝庆、贾元利、栗光明、刘荣、刘彤、刘连新、刘荫华、王岩、王福顺、王晓颖、王毅军、吴健雄、伍冀湘、谢德红、修典荣、徐大华、杨尹默、叶颖江、张绍庚、朱继业 执笔：刘荣 中国研究型医院学会微创外科学专业委员会、《中华腔镜外科杂志 （电子版）》于 2017年6月底在北京组织全国普通外科和肝脏外科专家，修订《结直肠癌肝转移腹腔镜/机器人同期联合切除技术指南》，对该领域的核心概念和关键技术要点进行了全面系统的整理，希望能对相关专业外科医师提供有价值的参考。 总体共识 腹腔镜结直肠癌的根治术已经逐步成为常规手术，难度相对于腹腔镜左右半肝切除较小，绝大多数同期手术的技术瓶颈在于肝脏转移灶的切除。因此，结直肠癌肝转移同期联合切除手术的关键在肝转移灶可切除性的评估和处理。只要结直肠癌原发灶能够实现根治性切除的患者，就应当充分评估肝转移灶情况和患者全身状况，并考虑实施同期联合切除的可能性。 采用腹腔镜技术进行此手术，不仅避免了过长的手术切口，且可能共用穿刺孔兼顾两个不同部位的手术，从而在当前技术水平条件下最大限度地减少了总的创伤，对于技术成熟的单位可成为优选的手术方式，对于刚开始实施同期联合切除术的单位，可以考虑行手助腹腔镜肝脏切除，即在取出结直肠肿瘤的切口设计上，照顾到肝脏切除，可有效地降低手术难度。 加速康复外科理论对结直肠癌肝转移患者接受同期联合切除手术后的康复很有帮助。患者术前评估及宣教、术前肠道准备、术前禁食和禁饮、术前麻醉用药、预防性抗生素使用、术中体温控制、围手术期液体控制、腹腔引流管及尿管的放置、术后镇痛和镇吐及营养支持治疗、术后早期下床活动等相关因素均应被临床医师了解并选择采用。 多学科综合治疗协作组（MDT）诊疗模式 综合评价结直肠癌肝转移患者整体状况以及局部肿瘤状态，需要组织包括胃肠外科、肝脏外科、肿瘤内科、放射治疗科、医学影像科和病理科等MDT专家，综合会诊结果的协作评估模式。MDT专家共同参与诊断和治疗流程的各个环节，这对患者可切除性指征的把握更加准确，且对治疗策略的选择更趋合理。经MDT专家会诊后符合同期联合切除的患者可参考本指南进行手术治疗。 肝转移病灶及结直肠癌原发病灶的可切除性评估 肝转移病灶可切除性的标准：(1)根据肝脏的解剖学基础和病灶范围，肝转移瘤可以被切除。(2)术后能够保留足够的功能性肝脏体积。(3)没有无法切除的肝外转移灶。 腹腔镜结直肠癌根治术应与开腹手术同样遵循肿瘤根治的原则：(1)结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切端至少2 cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。(2)直肠部位手术遵循直肠全系膜切除原则。 肝转移灶主要手术方式 主要包括肝楔形切除、局部剜除等。适用于直径较小的（＜ 3 cm）、位置表浅、未侵犯肝内主要管道的单发或者分散分布的多发肝转移灶的切除。对于位于肝Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶的可切除性应当根据自身技术水平综合判断后实施。 主要包括左右半肝的切除和肝左外叶、右后叶以及个别肝段的切除等。解剖性肝切除主要适用于肿瘤直径较大（≥ 3 cm）、位置深在、可能侵犯肝内主要管道的单发或者集中分布于半肝内等某个解剖性区域内的多发肝转移灶的切除。 肝三叶切除、 中肝切除以及尾状叶切除等手术应当根据自身技术水平综合判断后实施。 切缘肝脏手术的切缘原则上争取距离肿瘤1 cm，若转移瘤位置特殊（如毗邻重要脉管）时仅需保证切缘阴性即可。 结直肠癌原发病灶主要手术方式 腹腔镜结直肠癌的主要手术种类：(1)腹腔镜右半结肠切除术。(2)腹腔镜横结肠切除术。(3)腹腔镜左半结肠切除术。(4)腹腔镜乙结肠切除术。(5)腹腔镜保留肛门的直肠癌切除术。(6)腹腔镜不保留肛门的直肠癌腹会阴联合切除术。 具体手术操作过程中，应先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植；在根治癌瘤基础上，尽可能保留功能（特别是肛门括约肌功能）。 手术适应证和禁忌证 (1)结直肠癌原发病灶能够根治性切除。(2)肝转移灶可完全切除，且能保留足够的肝脏功能。(3)患者全身状况能够耐受同期联合切除。(4)肝转移灶的大小、数目、部位、分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。部分患者可以采用辅助化疗及新辅助化疗手段使病灶缩小，以进行完全切除。 与开腹肝切除术禁忌证相同。 另外包括4项：(1)存有不能切除的肝外转移灶。(2)腹腔内致密粘连，难以显露、分离病灶。(3)患者全身状况不能耐受手术。(4)病变过大（≥ 15 cm），严重影响显露和分离者，可在腹腔镜下完成结直肠癌切除术后中转开腹行转移灶切除，不作为绝对禁忌。 结直肠肿瘤与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖者、结直肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）为相对手术禁忌。 术前准备与麻醉方式 (1)患者无明显重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。(2)肝功能Child B 级以上，吲哚氰绿排泄试验评估肝脏储备功能在正常范围。(3)控制可影响手术的有关疾病，如高血压、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。(4)纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。（5）行必要的肠道准备和阴道准备。 应分析影像学检查（超声、CT、MRI）资料，了解局部病灶是否适合行腹腔镜肝切除术及不可切除的远处转移病灶。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）有助于明确肿瘤全身转移状况，条件允许时应积极进行。 采用气管插管全身麻醉，术中血流动力学监测，患者术中穿弹力袜或双下肢使用抗栓泵。 手术设备与器械 高清晰度腹腔镜系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、超声检查设备及腹腔镜术中超声探头。 术中超声能及时发现术前影像学及腹腔镜术中未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的可切除性。术中超声能明确病灶的大小、边界及子病灶情况，提高肝脏转移病灶切除率。另外，腹腔镜下超声检查还可以确定肝内重要管道结构的位置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症的出现。 (1)一般器械：气腹针、 5~12 mm 套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、腹腔镜持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械和结直肠切除器械。(2)特殊器械：内镜下切割闭合器、超声刀、血管闭合系统、机器人手术系统等，可根据医院条件及医师个人习惯选用。 体位、气腹压力、操作孔位置 妥善固定患者，根据手术阶段变化体位，肝切除时患者取头高足低仰卧位。CO2气腹压力维持在12~14 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。建议采用四孔法或五孔法。观察孔位于脐上或脐下，操作孔位置依据拟切除的肝脏病灶所处位置而定。一般情况下病灶与左右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆不与肝脏断面平行。操作孔位置选取的总原则是利于手术操作。主操作孔应尽可能接近病变部位。 能在结肠癌原发灶根治术的同一穿刺孔内完成肝转移灶切除，也是选择同期手术切除的依据之一。但穿刺孔的数量并非最重要的因素，应以顺利、安全完成各个部位手术为最主要原则。 手术中病灶切除顺序 同期手术切除的顺序并无绝对要求，一般来讲，由于转移病灶手术难度相对更大，是制约同期联合切除手术的主要因素，应当优先切除，行肝转移病灶切除手术前需由胃肠外科医师探查明确原发病灶是否能够腔镜同期切除。 中转开腹手术的指征 中转开腹手术的指征：(1)行腹腔镜肝切除术时，如出血难以控制（出血量≥1000 ml）时。(2)患者难以耐受CO2气腹。(3)显露不佳、病灶较大等情况切除困难。(4)术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或切缘不充分和出于患者安全考虑须行开腹手术时。 “杂交”手术策略 对于部分肝转移灶无法在腹腔镜下完成切除的患者，可以先通过腹腔镜完成原发灶的根治性切除，然后开腹行肝切除术，从而可以避免过大的手术切口，尽可能减少患者总的创伤。有条件的单位可以采用机器人手术联合切除肿瘤，机器人操作手臂更灵活，对于常规腹腔镜操作困难的肝脏肿瘤切除具有补充作用，由肝脏切除手术转换到结直肠肿瘤切除手术时，可能需术中调整机械臂的位置或重新穿刺布孔。 肝切除术可以联合术中消融术而实现R0切除，对于某些转移瘤的解剖位置不佳（如位置较为深在或毗邻重要脉管）或施行手术切除则可能导致残余肝体积不足者，可以考虑联合消融手术做为R0切除手术的替代方案。 术后辅助治疗 接受同期联合切除手术的患者，可选择性术中放置氟尿嘧啶缓释剂并行肿瘤相关突变基因检测，根据检测结果经MDT协作组制定相应的治疗方案以巩固手术效果及预防肿瘤复发。 中国研究型医院学会微创外科学专业委员会. 结直肠癌肝转移腹腔镜/机器人同期联合切除技术指南（2017修订）［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(3): 494-497. |
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