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作者: 澳大利亚 Andy Hsu 医师 为什么了解疼痛对你很重要? 前几天跟某个病人聊天，他被肩膀疼痛困扰了一年多。他接受过数十位医师与治疗师的治疗, 注射过类固醇, 一天吃八颗吗啡类止痛药, 尝试过多种手法、康复运动, 推拿, 针灸…… 但肩膀还是痛，而且这十八个月来一直没有好转, 只要使用超过一分钟就疼痛难忍。 我请这位病人叙述他的求诊经历。他以上一个为他治疗的物理治疗师为例子，说道: “就嘱咐我做些肩膀运动, 像手指爬墙。”我接着问：“那肩膀疼痛有改善吗？” 他回答: “没有，所以我想了想，我自己在家运动就好了, 何必花钱去医院做运动呢? 所以我就没再去找那个治疗师。” 其实，这段谈话的重点不在于治疗的方法，而在于治疗的结果。如果你无法帮助病人减轻他的疼痛， 就算你千辛万苦地为病人设计治疗方案，病人也不会因此而感谢你。实际上，大多数情况下，病人在来见你之前，就已经去找过很多其他的医师或治疗师。若你无法在第一次为他看诊的时候改善他的问题，很多病人可能不会给你第二次机会。 这也是为什么了解疼痛的神经学原理非常重要。所以，有必要在在线课程开始之前，先跟大家分享一些关于疼痛的基本知识。 首先，我们要了解的是，疼痛 (Pain) 并不是一种知觉，伤害感受(Nociception) 才是。 我们都知道，伤害感受通常从周边组织(比如皮肤、肌肉等) 经由周边神经纤维传向脊髓。 在脊髓后角突触后, 往上传向大脑，之后我们的大脑才把这个伤害感受信号解释成疼痛(Pain)。 让我们来看看基本的伤害感受神经传导: (图：Purves. “Neuroscience”, 3rd, pp214) 上图左是脸以下的伤害感受传导。第一神经元在DRG，在脊髓背角突触后，第二神经元跨越脊髓前联合(Ant. Commissure) 到对侧后进入脊髓丘脑束（Spinothalamic tract),从对侧脊髓外侧经由延随、脑桥、中脑向上升至丘脑的腹外后神经元（VPL）。之后第三神经元再由丘脑经由内囊传递到大脑初级感受皮质的对应处（比如说脸= 外侧),让我们知道这个伤害感受的来源。 事实上，“疼痛”这个感觉复杂多了。在这里，我们来看一下稍微复杂一些的疼痛神经学： 1. “疼痛” 分为中央性跟周围性，它又可分为 “短暂尖锐的第一疼痛或快痛”以及 “维持时间较长的第二疼痛或慢性疼痛”。 2. 快痛通常是因为组织受到破坏 (Tissue Injury)，传导此类感受的周边神经纤维为Aδ。而慢痛则是由受伤组织所引起的连锁效应对游离神经末梢所引起的, 传递慢痛的周边神经纤维是C纤维。 3. Aδ 纤维是稍有髓鞘的神经纤维。传导速度虽不如A-Beta 纤维（轻触摸＆本体感受）那样快，但比没有髓鞘的Ｃ纤维传导速度快上数倍。如上图所示，A-Beta 传导速度像车速一样，A δ 的传导速度则如奥运短跑金牌尤赛恩·伯尔特，而Ｃ纤维传导速度则像电单车。这就解释了为什么第一疼痛需要由Ａδ 纤维传导。因为快痛的重要性远超过慢性疼痛，与慢痛相比，快痛需要大脑更早察觉它。 4. 当这些疼痛的信息进入脊髓后，它们并不是任意的突触。快痛会在Rexed 分层（Rexed Laminae）第1/5层突触，而慢痛会在第2层突触。突触后, 在他们跨越脊髓前联合到对侧之前, 它们会经由广动力型神经元(WDR Neuron)。此神经元的功能在于扩大我们的感受知觉，包括本体感受、压力、轻触摸、温度、疼痛等等，好比一个感官中转站。 由于WDR 神经元也接受高度髓鞘的神经纤维的间接突触，当本体感受被高髓鞘纤维所传递到WDR神经元时，WDR神经元将会优先处理高髓鞘神经纤维所带来的知觉（比如本体感受、触摸），而暂时少处理C 与Aδ纤维所带来的慢痛与快痛。这就是所谓的闸门控制说—— GateControl Theory。 临床上也就可以解释为什么推拿按摩拉伸可以缓解患者的疼痛。 但如果疗效总是短期的，你需要考虑是否推拿的作用只是在压抑患者的疼痛？ 5. 疼痛从脊髓传到丘脑的过程中，有70-75%的纤维会终止于中脑的导水管灰质（P.A.G）与网状结构。这就是脊髓中脑束 (Spinomesencephalictract) 及脊髓网状束 (Spinoreticular tract). 导水管灰质控制了延髓腹侧（ＲＶＭ）的中缝核。中缝核则对 WDR神经元有着下行的抑制。这可以解释为什么有些疼痛痛久了感觉就不那么强烈了。因为导水管灰质一直受到刺激来造成下行的疼痛抑制。例外可以像是末梢致敏（peripheral sensitization ）, 中央致敏（centralsensitization）, 异常痛觉(allodynia)或幻痛 (phantomPain). 6. 最后，当疼痛传递到丘脑，丘脑就像个中转站，把这疼痛传递到另外两个结构——大脑皮质以及边缘体。 大脑皮质告诉我们这个疼痛的意识，边缘系统则控制我们对这疼痛的情感。大脑皮质可以知道这疼痛感受的位置、程度和类型。举例来说，如果你扭伤了右脚，你会尝试暂时不使用你的右脚，你的边缘系统会产生出相关的情绪。再比如说，你被一只狗咬了一口，你的边缘系统的杏仁核会快速地检测你的环境是否有危险，发现是只狼犬后你可能会有恐惧的情绪；但是，如果你被情人咬了一口，就算是类似的伤害感受，你的情绪会跟被一只凶恶的狼犬所咬而产生的情绪有天壤之别。 这也就是为什么在文章开头，强调“疼痛并不是一种知觉，伤害感受(Nociception) 才是。”的原因。因为情绪占了疼痛的很大一部分。在临床上，许多慢性疼痛的病人都有情绪上的问题，这也是因为他们的边缘系统常被伤害感受刺激所导致。这就提醒我们，要帮助病人缓解或根除慢性疼痛，不能只从单方面下手。因为问题可能出在患者的边缘系统。当然，慢性病患者的问题也可能出现在疼痛传导或抑制的任何一个神经系统层面。 所以作为一个临床医疗人员，如果患者的慢性疼痛无法得到改善，你可以尝试检查他不同层级的周围或是中枢神经系统，然后以此为切入点，对患者进行康复治疗。说不定你将得到意想不到的康复结果！ |
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