这是一次词条的革命丨医学词条

中国医促会健康科普分会是在中国医促会指导下开展国内外医学知识普及活动，通过专业平台给予百姓真正科学的医学科普知识，提高百姓防病、治病、强身健体的意识。此次编写医学类百科词条旨在规范医学术语及医学概念，给广大百姓提供更全面、更权威的医学信息。同时，我们也希望通过此次医学词条的编写，给广大基层医务人员提供学习的机会和学习的平台。

二尖瓣狭窄

目录：

常见症状

常见病因

就诊科室

英文名称

概述

临床就医观念

诊断方法

治疗方法

历史背景

作者简介

科普短文

----------------------------------------------------------------------------

常见症状：

1、进行性加重的活动后胸闷气急，严重者会出现夜间睡眠时呼吸困难；

2、阵发性或持续性心跳不规则及伴随而来的活动能力下降；

3、因左房血栓脱落引发的脑梗或脏器血管栓塞的临床表现。

上述三项是二尖瓣狭窄患者首诊时最常见的主诉症状。

常见病因：风湿热（部分患者年轻时有关节肿痛、血沉升高等风湿性关节炎病史）

就诊科室：心脏内科、心脏外科

英文名称：MitralStenosis

概述：

在正常情况下，连接左心房与左心室的心脏瓣膜我们称之为二尖瓣，当左心室处于舒张期，二尖瓣瓣膜处于完全开放状态时，其开口面积小于正常值下限即称之为二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄的发病原因可分为先天性和后天性两种。在后天性二尖瓣狭窄中，绝大多数是由于风湿热所致，我们称之为风湿性二尖瓣狭窄。在临床上，病变可以表现为单纯二尖瓣病变（伴有或不伴有二尖瓣返流），也可以是二尖瓣、主动脉瓣一起存在病变。三尖瓣返流是风湿性二尖瓣狭窄另一个常见的合并疾病表现。

大量的循证医学证据表明，内科药物治疗可一定程度上改善患者的症状，但当二尖瓣狭窄导致瓣口面积小于1.5cm2、或虽然瓣口面积在1.5~2.5cm2，但患者出现心房颤动表现时，外科手术是唯一的有效治疗手段。

近年来，由于加强了对风湿热的防治，风湿性心脏瓣膜病发病率明显下降。但由于中国人口基数大，且区域经济发展不均衡，风湿性心脏瓣膜病每年新发病患者的绝对数仍十分庞大。在今后相当长一段时间内，以二尖瓣狭窄为代表的风湿性心脏瓣膜病仍然是大陆地区心脏外科诊治的最主要的瓣膜疾病。

临床就医观念：

1、风湿性二尖瓣狭窄的发病具有很强的地域性。患者往往来自于农村、山区或偏远地区，或年轻时在这些地区有过数年或十数年生活经历。而生活在中心城市或城镇的居民患有风湿性二尖瓣狭窄的比较少见。这些病史上的细节对于一些临床上病因难以明确的二尖瓣狭窄进行病因分析时具有很重要的意义。

2、由于各地医疗条件的改善，以往具有典型“二尖瓣面容”，胸闷，咯血，声音嘶哑等表现的患者已经很少被发现。而且，大量循证医学证据表明，在确诊的风湿性二尖瓣狭窄的患者中，拥有典型风湿热病史的患者也逐年减少，大多数患者的风湿热都具有隐匿性特点。

3、近年来，因心功能减退及肺动脉高压导致的活动后胸闷气急、因房颤导致的心悸不适、因左房血栓脱落引发的脑梗或脏器血管栓塞的临床表现是患者首诊的最常见的三大类症状。及时更新传统教科书上对二尖瓣狭窄疾病的诊断标准的定义，对于临床医生，尤其是在基层卫生机构从业的医生，在缺乏超声心动图等有效辅助检查手段的情况下，首诊此类患者时依靠临床表现做出正确的判断具有很重要的临床意义。

诊断方法

1、经胸体表超声心动图检查是目前公认的诊断风湿性二尖瓣狭窄的金标准。

2、对于患者是否合并左房血栓，在经胸体表超声心动图检查因患者肥胖或其他原因导致图像质量欠佳的情况下，经食道超声心电图是一种非常有效的检查手段。

3、心脏MRI检查、同位素心肌及血池显像等检查对于正确评估患者的心功能状况亦具有很大的临床价值。

治疗方法

一、内科治疗

大量的循证医学证据表明，内科药物治疗可一定程度上改善患者的症状，但当二尖瓣狭窄导致瓣口面积小于1.5cm2、或虽然瓣口面积在1.5~2.5cm2，但患者出现心房颤动表现时，外科手术是唯一的有效治疗手段。值得注意的是，对于合并房颤的二尖瓣狭窄患者，即便其狭窄程度处于轻中度，单纯行房颤消融手术治疗房颤，由于其病因未消除，其中远期疗效很难得到保证，应该在瓣膜替换术的同时行房颤消融术，会取得更好的中远期疗效。

二、外科治疗

1、手术方式的选择：

随着医学认知的深入，诸如左、右径二尖瓣交界分离术、二尖瓣直视分离术已完成其历史使命，退出了历史舞台。目前，人工心脏瓣膜替换术是公认治疗二尖瓣狭窄最行之有效的外科手段。

3、人工心脏瓣膜的选择：

目前临床上广泛使用的瓣膜是人工心脏机械瓣膜和人工心脏生物瓣膜两大类。

人工心脏机械瓣膜

曾经风靡的球笼瓣、单叶倾碟瓣已退出市场，目前临床上广泛使用的机械瓣膜是工艺日益完善的双叶碟瓣。优点是使用时间长，设计寿命在70年以上。缺点是需要终身服用抗凝药物（华法林），并定期复查凝血酶原时间（INR值），根据结果调整华法林剂量，会对患者生活带来些许不便。同时，患者存在因华法林服用过量（或剂量不足）所致的凝血功能并发症。由于心脏内有植入物，此类患者出现感染性心内膜炎的几率要高于未接受心脏瓣膜替换术的人群。

人工心脏生物瓣膜

生物瓣从1970年的第一代产品，升级到2013年的HancockIII代产品，使用寿命也从8-10年延长至15-25年。在接受人工生物瓣膜替换术后，患者仅需接受3个月的华法林抗凝治疗后就无需继续抗凝治疗，因而就避免因服用华法林所带来的潜在风险。但受材料及制造工艺上的制约，生物瓣膜的设计使用寿命在15-25年左右，对于年轻的患者而言，在接受换瓣的20年后，将面对瓣膜老化、失去功能的局面而接受再次手术。同样的，其出现感染性心内膜炎的几率虽低于机械瓣替换术后的患者，但仍然较未接受心脏瓣膜替换术的人群高。

因此，临床上，对于年龄大于65岁的患者（除了主动脉瓣瓣环小于21mm没有匹配瓣膜的患者外）均建议患者置换生物瓣。对于未生育女性患者，可根据其生育的要求，酌情予以置换生物瓣膜。其他年龄段的患者均建议其置换人工机械瓣膜。

4、目前临床上常用的瓣膜：

进口瓣膜：有ST.Jude、MedtronicHall、Sorin三大品牌，近年来在国内曾使用过的ATS、On-X、Carbomedics等均被上述三大品牌所收购，成为其旗下的产品。

人工心脏机械瓣膜

二尖瓣的规格有：25号、27号、29号、31号；主动脉瓣的常规规格有：21号、23号、25号；主动脉瓣的特殊规格：STJude瓣膜Regend系列有17号、19号、21号；MedtronicHall瓣膜360系列有16号、18号、20号。

人工心脏生物瓣膜

二尖瓣的规格有：25号、27号、29号、31号；主动脉瓣的规格有：21号、23号、25号。

国产瓣膜目前可选择的余地较少，具有代表性的国产人工心脏瓣膜的品牌有：

百仁思（BalMedic)：

人工心脏机械瓣膜

二尖瓣的规格：25号、27号、29号、31号；主动脉瓣规格：21号、23号、25号。

人工心脏生物瓣膜

二尖瓣的规格：25号、27号、29号、31号；主动脉瓣规格有：21号、23号、25号。

历史背景：

二尖瓣狭窄为人们所认知可追溯至一百多年前，但直到1925年Souttar经左心耳分离二尖瓣狭窄首次取得成功，人们一直将二尖瓣狭窄视作无法治愈的疾病，药物治疗虽然可以缓解患者症状，延长生存期，但无法改变患者最终因心功能衰竭死亡的结局。随着外科手术的介入，手术方式和植入性人工心脏瓣膜工艺的不断改进完善，这一局面得到根本的改观。1948年Bailey和Harken分别在美国、英国进行经左心耳二尖瓣交接分离术成功之后，1954年Nepture和Bailey实施了经右侧房间沟作二尖瓣交接分离术。同年，Logan采用了经左室的二尖瓣交界扩张分离术，其分离效果进一步改善。1961年，Starr和Edwards首先报道了二尖瓣机械瓣膜（球笼式机械瓣膜）置换术取得成功。1970年Hancock首次应用人工生物心脏瓣膜完成了二尖瓣替换术。此后，人工心脏瓣膜的工艺及心脏手术的技术不断得到完善。心导管技术的引入使得经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术得以应用和推广；随着胸腔镜技术的引入，胸腔镜辅助小切口微创心脏瓣膜替换术和全腔镜下微创心脏瓣膜替换术技术不断完善，适用范围也越来越广泛。2013年，经导管支架瓣膜置入手术的实施与推广更是使瓣膜的外科治疗向更微创、更安全方向迈出了一大步。

在国内，1954年兰锡纯教授首先应用左心耳手指分离二尖瓣交界获得成功，1957年石美鑫教授开展了经右侧房间沟的二尖瓣分离术。1960年，顾恺时教授开始采用扩张器经左心室行二尖瓣扩张分离术取得成功。1963年，国内开展体外循环下直视二尖瓣狭窄分离手术。1965年国内二尖瓣机械瓣替换手术亦获得成功。上世纪90年代，心导管技术在国内推广和普及，不仅推动了冠心病介入治疗的发展，也大大推动了经皮穿刺二尖瓣球囊扩张手术的应用和推广，使得因条件限制无法开展心脏外科手术地区的一大批二尖瓣狭窄患者得到了相对有效的治疗。随着改革开放，中国国力的日益强盛，心脏外科作为学科在过去的十年内取得了突破性发展，至2013年全国心脏外科的年手术总量已突破20万台大关，其中瓣膜手术占40%左右，在一些大城市的三甲医院，手术死亡率已控制在1%以下，达到了国际先进水平。2014年，经导管支架瓣膜也进入到国内医疗市场，目前已进入到临床验证的中期阶段，相信在不远的将来将正式在临床上应用。

词条内容整理者：

徐德民，男，复旦大学附属中山医院心脏外科，上海市心血管病研究所，医学硕士，副主任医师。从事心脏外科临床工作23年，拥有3000多台心脏手术经验，年心脏手术量250余台。复旦大学附属中山医院临床药理机构心血管外科专业组负责人，中国机械工程学会表面工程分会生物材料表面工程专业委员会委员，《中国临床医学杂志》编委，《大众医学杂志》特约撰稿人。负责并参与多项省、部及课题，在核心期刊上发表论文十余篇。

科普短文（一）：

如何选择人工心脏瓣膜

作者：复旦大学附属中山医院心脏外科徐德民

老张60岁了，最近两个月老张发现自己非常容易疲劳，而且一抱两岁的小孙子就心跳加快、呼吸困难。原来，老张患有风湿性心脏病，最近检查发现二尖瓣已重度狭窄，老张需要做手术更换心脏瓣膜了。

这件大事成为了整个家庭的生活重心。一双儿女在资金方面鼎力支持，毕竟更换单个瓣膜的医疗费用高达8万余元。有儿女的资助，手术似乎指日可待。但是，选择怎样的瓣膜呢？特别是当医生告知心脏瓣膜有两大种类可以选择时，老张更是举棋不定。

现代医学上，可供选择的人工心脏瓣膜有“机械瓣”和“生物瓣”两种。机械瓣是当今选用最多的人工心脏瓣膜，是由瓣架，双叶式的瓣片和缝环制成的人工瓣膜。制作瓣膜的主要材料是热解碳，注意不是金属。经久耐用是机械瓣的优点，可保持终身不磨损。

生物瓣是用经过化学处理的动物材料代替人的心脏瓣膜：常用的取材有牛心包瓣和猪主动脉瓣等。

机械瓣的特点就是可以保持终身不磨损。但是，它是由人工材料制造而非生物组织，会导致瓣膜表面血栓的形成，因此更换机械瓣的病人需在术后终生服用抗凝药。

生物瓣的优势在于其与人的瓣膜的生物学特性非常相似，不会产生凝血、溶血以及形成血栓等良好特性。术后只需服用3~6月的抗凝药物后就不需要服用任何抗凝药。但是，生物瓣最大的缺点在于它的耐用度远不如机械瓣膜，会发生结构性老化，进而发生功能障碍，再次表现为人工瓣膜的狭窄和（或）关闭不全，严重者需要二次手术更换瓣膜。目前生物瓣使用年限只有15~25年左右。

现代医学上，可供选择的人工心脏瓣膜有“机械瓣”和“生物瓣”两种。那么，如何正确选择人工心脏瓣膜呢？

老张存在困惑，老张的儿女也不知所措。其实，最简单也最实用的选择标准就是以年龄为划分界限。这个有明确年龄意义的数字就是65。

低于65岁的患者建议更换经久耐用机械瓣，这是因为年龄越轻生物瓣的毁损率越高，在人生旅程中有可能面临着二次换瓣的风险，要知道心脏做二次手术风险远远高于普通的外科手术！

高于65岁的患者建议选择生物瓣。因为毕竟生物瓣的有效使用年限在15~20年，术后不需要长期服用抗凝药物可使人体各器官出血的风险明显下降。而且随着年龄的增长，运动量的减少，生物瓣膜的老化速度和损毁率也明显下降。

所以，以年龄为界，老张适合选择更换机械瓣膜。

当然，还有许多因素影响着最终的选择。比如说，虽然年龄低于65岁，但是除了严重的心脏瓣膜疾病，还合并有严重的冠状动脉粥样硬化，心功能极差，预期寿命低的患者就适宜选择生物瓣膜。或者，合并有其他易导致出血的疾病，如难治的消化道溃疡、紫癜、血友病等；有生育愿望，能接受二次手术更换心脏瓣膜的女性患者都可以选择生物瓣膜。

如果患者因为自身其他疾病就需长期服用抗凝药物治疗，或者患者对自己的预期寿命有很高的期望，更换机械瓣膜的愿望强烈，在高于或等于65岁的患者中也可以选择更换耐用的机械瓣。

每个个体存在不同，在手术过程中，也有可能发生原先选择的机械瓣膜或者生物瓣膜不适合患者的实际情况，这时候医生会再次和患者家属沟通选择最适合患者的心脏瓣膜。

科普短文（二）：

心脏手术后患者如何正确接受华法林治疗呢？

作者：复旦大学附属中山医院心脏外科徐德民

一般情况下，心脏瓣膜术后第一天开始就需要接受华法林治疗，每天下午或晚上规律的服用。服用华法林的剂量需要个体化，并根据血液检查监测药物的作用效果，由医生来调整剂量。药物用量不足时，有致血栓形成、栓塞的危险；而药物过量，则有致出血的危险。所以，正确、规律的服药对您非常重要。

接受人工生物瓣膜置换、人工瓣膜成形手术以及房室缺等有补片材料植入手术的患者，需要接受3-6个月的华法林抗凝治疗；接受人工机械瓣置换手术的患者则需要终生华法林抗凝；如果患者合并房颤、换瓣术中左房存在血栓以及巨大左房，同样需要长期华法林抗凝治疗。

目前我们要求：INR控制在2-3之间，而对于三尖瓣替换术后或合并有左房血栓的患者，INR则应控制在3-3.5。术后第一周，每天一次的检测是必须的。出院后，根据患者恢复的程度，验血的间隔在前半年会逐渐调整至每2-3周一次，半年后基本固定在每个月检测一次。由于凝血酶原时间（INR值）会根据身体状况的波动而出现变化，诸如感冒、腹泻、疲劳、服药、食物等因素都会对其产生影响，因此，患者需坚持定期检测凝血酶原时间，不能掉以轻心。

我们建议：

☆必须认识您现在服用的抗凝药物及每片的剂量；

☆定期监测Pr(INR)的结果非常重要；

☆有身体不适时,及时看医生；

☆在就医时，必须告诉医生,您正在服用华法林；

☆与其它药物同时服用时，必须有医生指导，切勿自行用药；

几乎每个患者都会提同样一个问题：哪些药物会影响华法林用量？哪些食物我们不能吃或要少吃？

由于药物的相互作用，可使某些药物与华法林同时服用时会影响抗凝效果。增强抗凝作用的药物有阿斯匹林、布洛芬（芬必得）、消炎痛、双氯灭痛（扶他林）、对乙酞氨基酚（泰诺、百服宁等）、某些抗菌素（如红霉素、青霉素、甲硝哩、磺胺类等）、部分抗真菌药、甲氰咪呱（泰胃美）、雷尼替丁、奥美拉哩（洛赛克）、胺碘酮（可达龙）、甲状腺素、苯海拉明、心律平、洛伐他汀、立平脂等。

降低抗凝作用的药物有维生素K、螺内酯、催眠药、利福平、卡马西平、灰黄霉素、雌激素、口服避孕药、辅酶Q10、抗组胺药、消胆胺等。

中成药中有些中药成分也会对抗凝治疗有影响。例如红花、丹参、川芍、当归等中药会增强抗凝效果。而三七、甘草等中药则会降低抗凝效果。因此，在使用中药或中成药前应咨询您的医生。

那么，哪些食物对华法林疗效会有影响？由于华法林实际上是维生素K1的拮抗剂，因此含维生素K丰富的食物会减低药效。如动物肝脏、萝卜、胡罗卜、菠菜、韭菜、生菜、芦笋、卷心菜、白菜、油菜、芥兰、蕃茄、马铃薯等。当然，只是在长期大量进食上述某种食品时，才有可能会影响华法林的作用。正常饮食时，食物经常变换，一般不会导致某一种成分过量而影响抗凝效果。

因此，大家不必对上述食物产生恐惧心理，适当食用不会造成大的影响的。

如果您有什么意见或建议，可以在文章下面进行评论，我们期待不同的声音。