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《100首经方方证要点》自序1 经方有五难 记得黄仕沛老师所赠《黄仕沛经方亦步亦趋录》签名是：“仲景之门，人人可入，经方之用，亦平亦性”。张仲景之《伤寒论》和《金匮要略》，对于很多没有中医基础的人来说，是绝佳的入门好书，因为经方之用，往往对照条文即可效如桴鼓。反而是对于有一定中医基础者，如果不是学经方之人反而有诸多的障碍，可能是因为派别的缘故，不少人心中有魔障。 “经方之用，亦平亦性”。临床上另外一种情况亦存在，就是感觉明明和条文相对应，处方下去，病却纹丝不动，抑或病情反而加重。让不少人疑惑不解。 笔者浸润经方这么些年，发现学用经方其实有五难： 一难：难明经方之理； 二难：难用经方之法； 三难：难对经方之证； 四难：难悉经方之方； 五难：难熟经方之药。 如果能解决这五难，经方之用就不再难。 一、明经方之理。经方不讲理，成了很多经方医生约定俗成的认识。其实经方是讲理的，成无己著《伤寒明理论》，目的就是“使习医之流，读其论而知其理，识其证而别其病，胸中了然而无惑”。当年 如果临床能明经方之理，则临床处方可大展拳脚，不被条条框框限制，如编者的一则更年期综合征案，采用的则是阴阳合方的思路： 女，49岁，2012年8月21日就诊，诉失眠半个月，细问则诉前半个月每日犯困，每日早早睡觉，睡眠亦佳，后半个月则失眠，转辗难侧，心烦汗出，有气往上冲之感；眉凌骨处沉重不适，后脑勺觉有筋绷紧之感已久，平素易干呕，吐涎沫，稍受风则前额不适，胃纳近一两天转差，无恶寒恶热之证，无口干口苦口渴，大小便正常。 诊断：更年期综合征 辩证：阴阳动荡，血虚有寒 论治：调和阴阳，养血安神，温经散寒 处方：甘麦大枣汤合吴茱萸汤合酸枣仁汤 炙甘草10g淮小麦30g大枣12枚吴茱萸3g党参10g生姜5片酸枣仁30g知母6g茯苓15g川芎6g 3剂 辩证处方思路：患者诉前半个月每日犯困，每日早早睡觉，睡眠亦佳，后半个月则转辗难侧，烦心汗出，再结合患者年龄，乃是阴阳不平衡在自我调节所致，亦可称之为阴阳动荡，需要重新达到平衡，眉凌骨处沉重不适，后脑勺觉有筋绷紧之感已久此乃寒阻经络所致。 选方理由： 甘麦大枣汤：妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。 吴茱萸汤：1、食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。2、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。3、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 酸枣仁汤：虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。 选用甘麦大枣汤乃是对于条文的扩展运用，现代研究此方治疗更年期综合症效果亦佳，酸枣仁汤出自《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》，前贤对此方治疗失眠之机理有详尽论述，如《金匮要略论注》曰：“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为臣；知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也”。选用吴茱萸汤得之于《经方实验录》的启发，《经方实验录》大承气汤证案的按语中有：“阙上痛。《内经》以阙上属喉间病，此概以气色言之，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。”前额乃阳明之境界，阳明既有燥气，亦可有寒气，这个说法难于接受的话亦可换一个说法“浊阴上逆”，加之患者平素亦有干呕，吐涎沫，说明此乃浊阴上逆之体质，如若阳明只有燥气，稍受风则前额不适则说不过去。阴阳动荡本身是厥阴病之病机，吴茱萸汤证属厥阴病，但阳明病亦可有吴茱萸汤证，两者并行不悖。后回访三剂后诸证愈。 二、用经方之法。《伤寒论》有三百九十七法，故而江西医家喻嘉言著有《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》，一个条文一个法，此是定数，但是条文之外亦有法，则是变数，不可不知。如 余某，女、47岁，2002年 2月 2日决诊。时值腊月岁末，因数日公事繁忙催收货款，驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累，次日凌晨起浑身寒颤，头疼身痛，身盖三床棉被尚觉寒冷，其夫急电招我前往诊视。榻前见其三床丝棉被紧盖覆面，呻吟之声不绝，舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫，一息四、五至，六脉浮紧。问其何时起病，有何所苦？答谓；昨夜回家 11时许，洗澡后疲惫身重，即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷，叫其夫加被加至三床仍不觉暖，继而浑身骨头疼痛。问：曾发烧喘咳出汗否？答：没有，现在只是冷得难受，浑身骨头疼得利害，头痛到眼睛都难睁开。于是立方：麻黄 药后未得汗，寒颤稍减。再方： 麻黄15克，桂枝12克，杏仁9克，炙甘草3克，二剂。 药后仍未出汗，症状如前，遂当机立断煎第二剂，服药后20分钟仍未有汗。细思其脉症相合，何以麻黄汤不汗呢？这大半天已服了三剂麻黄汤，大概是寒邪太重药力仍在搏斗，于是嘱给她一杯热开水以助药力。20分钟后即遍身汗浆浆，全身舒泰而愈。 此是麻黄汤证，但是用麻黄汤法却不得汗，真乃“明明和条文相对应，处方下去，病却纹丝不动”的真实写照，故转而仍用麻黄汤，但却采用桂枝汤法，终于汗出病退，全身舒泰而愈。仲景在桂枝汤方后用法注明：“服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。 若不汗，更服依前法。 又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。 若病重者，一日一夜服，周时观之。 服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。桂枝加葛根汤方用法注明：“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌”。后世所谓麻黄法、桂枝法等其实就是有此衍生而来。 |
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