心电图疑难病例：不应忽略的心电现象

心电图检查作为临床四大常规检查项目之一，发展100多年来，其应用范围不断扩大，新的心电图波与心电现象相继被发现。

第17届中国心律学大会期间，心电图疑难病例讨论专场中，讲者依次汇报了5个临床病例，分析了心电图中出现的蛛丝马迹，并指出了其重要的临床意义，提醒大家临床工作中不应忽略一些复杂的心电现象。

病例1：运动中2:1房室传导阻滞，不容忽视！

44岁男性，因'运动后反复晕厥2月'入院。除外主动脉瓣狭窄、脑源性、心源性、血管迷走性晕厥以及肺栓塞后，行平板运动试验，患者突发头晕不适，出现2:1房室传导阻滞。起搏器植入前，患者再发晕厥，心电图提示：三度房室传导阻滞。

◢

提示：

① 运动过程中2:1房室传导阻滞（排除缺血）为起搏器植入Ⅰ类指证；

② 二度Ⅱ型房室传导阻滞，宽QRS波群（如束支阻滞）为起搏器植入Ⅰ类指证。（讲者：北京大学人民医院 昃峰）

病例2：PCI术后，症状改善，但出现Q波？

77岁女性，因'胸闷、憋气4月'入院，诊断为冠心病、心力衰竭、肾功能不全。给予抗心衰治疗，冠脉造影提示三支病变、LAD完全闭塞，行介入治疗开通LAD。术后患者症状改善，未再发作胸闷症状。复查心电图，提示前壁导联R波进展不良，出现Q波。这种心电图变化的原因是什么？

回顾用药情况，考虑为洋地黄药物过量引起的窦性心动过缓，交界-室性心律。停用地高辛后复查心电图，恢复正常。

◢

提示：

虽然洋地黄引起的心律失常发生率不到5%，但用药过程中应注意每日心电图变化，必要时监测血清浓度。（讲者：天津医科大学总医院 刘博江）

病例3：运动中出现ST段移位电交替的原因？

60岁男性，因'反复背痛2天'就诊。行平板运动试验，运动过程中V3导联出现ST段升高与下降交替出现的现象。追踪患者病史，曾因冠心病行冠脉造影检查，提示LAD弥漫性狭窄90%，后因并发症而未能行支架置入治疗，选择择期外科搭桥。

◢

提示：

① ST段移位电交替包括ST段抬高电交替和ST段降低电交替，是心肌缺血损伤、炎症等反应的心电特征之一。由于心电的不稳定性，可能增加恶性心律失常、晕厥和猝死的风险；

② 实验动物犬结扎冠状动脉造成冠状心肌缺血时ST-T电交替发生率是100％，这一现象在急性冠状动脉综合征患者中很少能记录。（讲者：中国人民解放军总医院 郝玲）

病例4：运动诱发U波增大的原因？

52岁男性，因'冠脉CT异常4天'入院。冠脉CT提示多支病变、LAD重度狭窄。超声心动图无明显异常。平板运动试验提示下壁及前侧壁阳性，肢体导联心电图运动前后比较，发现V2~V6导联U波增高。冠脉造影检查提示LAD近段弥漫性狭窄80%，后行介入治疗。

Chikamori等研究认为，前壁心梗患者运动诱发的U波增大对诊断LCX或RCA狭窄具有高度特异性，但不敏感。对于下壁和（或）后壁心梗患者，U波增大是下壁和（或）后壁残留心肌缺血的ECG标志。

◢

提示：

U波倒置的临床意义己引起大家的广泛重视，而对于运动过程中的U波增大也应引起关注。（讲者：中国人民解放军总医院 郝玲）

病例5：胺碘酮诱发的特发性室颤

55岁男性，因'晕厥2天'入院。生化检查、心肌酶正常，入院心电图基本无异常。因就医途中出现一过性房颤，给予胺碘酮150㎎静注，用药后心电图发生明显变化：Ⅰ导联J波明显，V1~V3导联ST段压低。接着，患者出现6次室颤。超声心动图和冠脉造影结果均正常。建议置入ICD，患者拒绝，至今未发生恶性心律失常，状况良好。

经查阅文献，发现2例类似心电图变化的病例，怀疑Brugada综合征，行药物诱发试验，出现Ⅰ、aVL导联ST段压低，其他导联为类似Brugada综合征的ST段穹窿样抬高。

对本例患者行基因检测，发现存在钠通道蛋白基因变异。

◢

提示：

① 部分患者的心电图表现虽然不是典型Brugada综合征表现，但是二者机制可能是有联系的，我们可以借鉴；

② 临床工作中，对于宽大S波，我们不应忽略，这可能提示患者离子通道存在异常，要避免使用容易诱发心律失常的药物。（讲者：阜外心血管病医院 郭琦）