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《伤寒论》在六经分证总的原则下，其所载之证候、脉象有常有变，治法亦有常有变。所谓常，是指疾病的证候、脉象一般情况及与之相适应的治法。所谓变，即指较为特殊的病证状况当有随证而变的治法。但机体是复杂的，病变是多种多样的，在一定的病证下，治法又具有灵活性。学习时要从六经病证的全局观点出发，既要通其常，又要知其变，方能曲尽病情，体会出病机变化治疗法则的关键所在。 （１）脉证有变，治法不变： 在讨论六经证治之常变中，李氏认为研究重点当着重于变。六经病中，有脉证有变而主证不变，其治法自亦不变者：例如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。 头项强痛为太阳表病主证之一，故“病如桂枝证，头不痛，项不强”（１６６条）则非表证。但表病有只头痛而项不强者，如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”（１３条）是也。恶寒亦为太阳表病主证。伤寒注家并有伤寒恶寒中风之说。但中风证有“啬啬恶寒”（１２条）者，伤寒证亦有“恶风”（３５条）。恶风较轻，恶寒较重，二者在程度上有不同，其性质无大差异，是又不必拘于此矣。表证恶寒多与发热伴见。但在表病初起阶段，如太阳伤寒亦有“或未发热”（３条）者。太阳表病主脉为浮，伤寒则“脉阴阳俱紧”，是浮紧为太阳伤寒主脉。 所谓“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之”（５０条）。但亦有脉浮或脉浮数者：如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”（５２条）是也。又如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（３８条）。“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”（３９条）。以上两条脉证大有差异，而治法一样，何也？因其病机同为表闭阳郁而有内热，主证之“不汗出而烦躁”，当为两条所共有。故可同用大青龙汤以大发其汗，兼清散郁热为治也。阳明病提纲为胃家实，其病多值燥热极盛阶段，以“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”（１８２条）为外证，以“脉大”（１８６条）为主脉，但有热结于里，使阴阳气不相顺接，演变为厥深热深，如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”（３５０条）。亦有因壮热太盛，汗液大泄，导致津气两伤，其证有见“背微恶寒”（１６９）者，有“时时恶风”（１６８条）者，则白虎汤加人参汤清热兼以益气生津。凡此均须与表证作仔细鉴别，故曰：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”（１７０条）自可窥其深意。若阳明里热燥结成实，脉多见沉实滑数。所谓“脉沉实者，以下解之”（３９４条）。“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”（２１４条）。然里热燥结于府，营卫气血流行之机不畅，又可出现脉迟。如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足湒然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”（２０８条）。但燥热结实之证，则其脉迟必实而有力，此义又所当知也。少阳病以“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”（９６条）等为主证。但论中只有“设胸满胁痛者”（３７条）“胁下满”（９９条）者，“胸胁满不去”（２２９条）者，“胁下硬满，不大便而呕”者（２３０条），“呕而发热者”（１４９、３７９条），“寒热发作有时”（１４４条）者，治法均主用和解，主方为小柴胡汤。综上所述，可以证明少阳枢机不利，只要主证有一二存在，虽证候有些差异，而治法大体不变。此即仲景所谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（１０１条）之例。但见一证便是，李氏意当不仅局限于柴胡一证。考前段所举大青龙两条，以及桂枝汤治太阳中风外，并治“时发热、自汗出”（５４条）或“常自汗出”（５３条），总的病机为脏无他病，在表营卫不和所致，故都可施用调和营卫之法。推之“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。自利不渴，自属太阴主证，治法宜用温中，主方如理中汤（丸）。若脏寒太甚，侵及下焦肾命真阳，治法急宜温补脾肾，补火燠土。故在下利证候的基础上，如“下利，腹胀满，……先温其里，……温里宜四逆汤”（３７２条）。“伤寒，病下之，续得下利清谷不止，……急当救里，……救里宜四逆汤”（９１条）。可见虚寒下利，脾肾阳微，虽证候略有小异，治法均可施用四逆汤以温补脾肾，回阳救逆。但见一证便是，与李氏所提脉证有变而主证大抵不变，则其治法不变之说，极有联系，故特此郑重提出，以供参考。 （２）脉证有变，治法亦变： 六经病中，有脉证有变而主证有变，治法亦应随之而变者：如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”（４９条）。“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也”（５０条）。此两条自属表证，本应汗解。因得病之前，本元素虚。或得病之后，又经误治，其脉证出现里虚之象，治法当以里虚为主：如气营不足，当用养营益气之法，如桂枝新加汤。如阳气虚衰，则用温阳补虚之剂，如附子汤。若辛温发汗，则犯虚虚之戒，不可滥用，义颇昭然。又“咽喉干燥者，不可发汗”。“亡血家不可汗，发汗则寒慄而振”。“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐虬”８３～８９条数条，或属阴虚，或属阳虚，或阴阳俱虚，都是表证兼挟里虚，治法禁汗。中心大意，略同于此。再以阳明病为例：如阳明气分热证，主证多为壮热多汗，烦渴引饮。然有“阳明病，法多汗，反无汗。其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”（１９６条）。此以患者虽属阳明热证，而久病气虚，气不化津，无津不能作汗，故出现有汗如虫行皮中状，治法当以扶益元气充养津液为主，虽是热证，不可专用寒凉清热之法矣。若阳明燥热成实，其主证多外见潮热，内有不大便。故不大便、发潮热最为辨证眼目，然当综合全部脉证细辨为是。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”（５６条）。此证不大便六七日，似为阳明府实，当与承气汤类通下之法。惟其小便清，知其里热未著，则此不大便当由表证影响肠胃功能失常所致。故当以头痛有热等证为主，治法宜用调和营卫法使表解而里自和。又有“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”（２２９条）。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”（２３０条）。此两条当属阳明和少阳合并之病。由于少阳表证未罢，阳明里热结实，尚在未形成阶段，虽有不大便、发潮热，还当以少阳病为主，故主用小柴胡汤，以舒展枢机和解表里。又有阴寒燥结酷似里热结实之证，亦可出现不大便，或发燥热，又当以阴寒证候为主，更不可滥用攻下之法。如“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可攻之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，……若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕”（２０９条）。盖阳明胃中虚寒，致使脾之转输功能失职，亦可形成不大便，而具有先硬后溏所谓阴结之象。李氏从临证观察，亦有虚阳外露，而见潮热。此证若误用攻下之法，必致使脾胃中气更虚，气逆而哕，而成危重之证。 （３）治有常法，亦有变法： 六经治疗大法，通常贯串着常与变两种形式：例如太阳表病，治法当因势利导，使病邪外透而解，一般使用汗法。所谓“其在皮者，汗而发之。”（《素问·阴阳应象大论》）但汗法的具体运用，又有种种区别。如伤寒无汗不得用桂枝汤，中风汗出不得用麻黄汤。故曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”（１６条）。然在一般与特殊的病变状况比较之下，治疗原则既有常法，又有变法；既有定法，更有活法。如“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”（５７条）。是又不必泥于伤寒，中风之说矣。太阳表病如兼里虚，治法或解表温里并用，或先救其里，后解其表。是又常法中有变法，定法中有活法矣。阳明里实，使用下法。仲景对下法施用，颇为审慎。如调胃承气汤的服法，一般以“温顿服之”为主。亦有根据病情，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”（２９条）之法。大承气汤峻下热结，属阳明攻下之法。如“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”（２０４条）。“阳明病，心下硬满者，不可攻之”（２０５条）等等。所谓可攻与不可攻，一般都是针对大承气方而说。然阳明府实，证未显著，病情尚在疑似之间，恐有燥屎，有欲用大承气，先则少与小承气试探之法。然有阳明燥实，阳热亢盛，阴液潜消，值病甚重其势又急，则又当放手急下，不必徘徊瞻顾，故又设有阳明、少阴六急下证之泻阳救阴之法。少阳受病，使用和法，通常而有汗吐下三禁。但在少阳兼有表证，用柴胡桂枝汤，或小柴胡汤去人参加桂枝，则是和解与解表并行之法。若兼有里实，则用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤，又是和解通下双解之法。更有少阳病兼里虚，有先与小建中汤，后与小柴胡汤，先补后和之法。至于三阴虚寒，使用温法，亦须知其常，达其变。例如四逆汤为治少阴病阳虚阴盛证主方。其主证如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”（３５４条）。“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”（２２５条）。可以说明虚寒下利，脾肾阳微，正宜用此补火燠土、回阳救逆之法。然而太阴篇云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。考太阴脏寒，法当温中，主方当用理中汤（丸）。四逆汤为治少阴虚寒回阳救逆之法，今云“宜服四逆辈”，何也？盖一个“辈”字，正如《金匮》肝病实脾之义略同，在脾肾功能互有紧密联系。太阴病轻，少阴病重，正恐病势由轻而向危重方面转化也。更有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（３２３条），极寓深意。因少阴病脉来沉而微细无力，其为阳衰阴盛证象显然，虽无吐逆下利之证，其病变后果实不可测，故当急用急温之法，以温补脾肾，回阳救逆，此条载于少阴三急下证之后，可证仲景示人救阴救阳两大法门，皆当重视，用之不可稍缓。凡此可知六经的治疗大法，常法中复有变法，定法中更有活法矣。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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