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糖尿病和冠心病是一对不折不扣的“难兄难弟”，有人把它们称之为“糖心病”，两者经常相伴而来，至于谁先谁后很难说，但有一点可以肯定，这两兄弟一定是增加患者的死亡风险的幕后推手。 近日中国召开了2015心脏病大会（CHC），会上，很多心脏病教授、专家从心血管角度出发，对糖尿病有话说。 强化降糖还是宽松降糖？是个问题 以往一致认为在能够耐受的前提下，患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平越低越好。各国指南也纷纷推荐积极的血糖控制方式，尤其是在堪称里程碑式的2型糖尿病研究领域（UKPDS*）结果显示后。 然而，后续越来越多的研究显示，血糖并不是“越低越好”。糖化血红蛋白从8.8%降低到7.1%时可以降低心血管事件；但从7.3%降低到6.5%以下时，大血管事件和死亡率无显著差异；可是，当糖化血红蛋白从7.0-7.9%降低到6.0%以下，不仅不能降低大血管事件，反而会使患者的病死率显著增加，这是一个非常严峻的事实。 UKPDS研究的进一步随访结果也表明，心脏并发症的确是随着血糖的下降而下降，但血糖下降到一定程度后（如 7.0%），再继续下降的话就可能是“画蛇添足”了，不仅心血管获益有限，而且还会带来体重增加、低血糖事件、血糖波动等对心血管极不利的影响。虽然，持续治疗20-30年后，强化血糖治疗还是会降低微血管事件和大血管事件。 因此，心血管专家认为，降糖也应以“适度”为佳，要应人而异，在临床实践中，关注降糖治疗的安全性是尤为重要的。普通患者的糖化血红蛋白可以控制在7.0%以下，而老年人等特殊人群则可以采用更宽松的血糖控制策略（HbA1c7.5%以下）。 控制血糖与血压，孰强孰弱 血糖不控，可能是一剂“慢性毒药”，逐渐损伤身体各个脏器；血压不控，则有可能“一招毙命”，诱发脑卒中、心肌梗死等致死性事件。二者并无优先级别之分。然而，UKPDS研究发现，与血糖强化控制组相比，严格控制血压组降低脑中风、糖尿病死亡、微血管并发症、任何糖尿病终点等的效果更显著。因此，在血糖初步控制的情况下，糖尿病患者严格降压的意义似乎更为重要。 此外，心血管教授提醒，低血糖是心血管死亡的重要原因之一，且常与降糖治疗伴随存在。降糖目标值越严格，低血糖发生率越高。研究发现，与一些心脏急性冠脉综合征*（ACS）患者（血糖在3.1-6.5mmol/L）进行对比，血糖≧6.6mmol/L时，急性冠脉综合征患者的病死率增加48%；血糖≤3.0mmol/L时，心脏急性冠脉综合征患者的病死率增加90%。因此，对心脏急性冠脉综合征患者来说，低血糖比高血糖对患者的危险和影响更大，这一点在临床用药时医生和患者尤其需要重视： 降糖治疗和心脑血管事件，纠葛不清 降糖治疗和心血管事件是否存在关联，是医生和患者非常关心的话题。总的来说，二者“纠葛不清”，需要我们在用药、观察时谨慎处理。 体重增加 胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂、双胍类、胰岛素增敏剂、肠促胰素*以及外用胰岛素等是目前主要的降糖药。部分降糖类药物如磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、注射胰岛素等可能会导致体重增加，而体重增加、肥胖又和胰岛素抵抗、血压变化、糖代谢异常等密切相关，它们增加脑卒中、心血管事件及全因死亡风险，不利于患者的治疗。 专家建议， 临床上可尽量选用双胍类、α糖苷酶抑制剂以及最新的肠促胰素类似物等对体重影响小的降糖药；而可能引起体重增加的降糖药如磺脲类、噻唑烷二酮类、胰岛素等使用时要更慎重。尤其是噻唑烷二酮类药物会使心衰的风险增加72%，存在器质性心脏病的高血压患者应避免应用。 心血管事件 荟萃分析显示，磺脲类促泌剂降糖药物可能增加心血管死亡和混合性心血管事件风险，包括心肌梗死、脑卒中、心血管相关住院或心血管死亡。但是，该结果目前还只是初步的假说，尚无设计完善的前瞻性研究来证实。 在对一些降糖药的临床观察中，心血管医生更关心的是这些药物对心血管事件的影响：UKPDS研究随访30年发现，二甲双胍组心肌梗死发生率明显降低，提示双胍类药物对心血管事件有益；STOP-NIDDM研究显示，α—糖苷酶抑制剂如阿卡波糖可使心血管事件风险降低；而胰岛素增敏剂、促胰岛素分泌剂对心血管事件的影响目前尚无统一结论。 心血管专家认为： A，单用α-糖苷酶抑制剂不会发生低血糖且对控制餐后血糖有利，与磺脲类药物合用时可以减少磺脲类药物用量，减少低血糖风险； B，阿卡波糖和胰岛素联用也可减少胰岛素用量和减轻低血糖风险； C，肠促胰素类似物等新型降糖药物的低血糖风险也比较低，可以考虑应用； D，DPP-4*和磺脲类药物/胰岛素合用后低血糖风险增加，应用时应慎重。 总体来说，真正能降低心血管事件的降糖药物目前是有限的。这就提示临床医生，对于糖尿病患者，除了降糖，降低血压和调脂治疗对患者的预后影响也同等重要，因此也决不可忽视。 心血管专家指出，由于糖尿病患者心血管事件发生率较非糖尿病患者显著增高，适度控制糖化血红蛋白（目标<7%）可以改善患者心血管预后，但并非越低越好；糖尿病合并冠心病患者更应以稳妥降糖为宜，注意防止低血糖，减少血糖波动。
【糖尿病小常识】 *UKPDS研究——英国前瞻性糖尿病研究。这是糖尿病治疗领域发展史上一个划时代的里程碑，也是医学史上历时最长的研究（1977年至1997年），（5102例新诊断的2型糖尿病患者被纳入此项研究，其中3277例患者参与了从1997年至2007年为期10年的试验后续随访试验）。其主要目的是为了明确早期改善血糖控制对大血管预后是否具有长期效应，对糖尿病的防治规范和指南的制定具有极大的影响。 急性冠脉综合征——是冠心病的一种严重类型，是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或堵塞，形成的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛等，表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，是非常危重的疾病。 *肠促胰素——是指人体内的一类肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥降糖作用。主要由胰高血糖素样肽-1(GLP- 1)和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成，其生理作用不仅仅局限于肠道,还包括在维持血糖的稳定、调节食欲以及调节脂肪代谢等方面。这类药是目前糖尿病治疗领域的一个新的方向。 *DPP-4——又称为二肽基肽酶4，是一种酶，作用于分解蛋白质包括肠促胰素（GLP-1)，而肠促胰素具有刺激分泌胰岛素、抑制升糖素、抑制胃排空和让胰岛细胞重生等作用并降低血糖。抑制DPP4酶的活性，可以提高肠促胰素的降糖作用。目前临床主要的DPP-4抑制剂有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀等。
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