胰岛素治疗不达标，能与促泌剂能联用吗？降糖目标重要吗？

来源：中国医学论坛报

胰岛素治疗不达标者不建议使用促泌剂

青岛大学医学院附属医院   王颜刚 教授

胰岛素治疗血糖不达标者不建议使用促泌剂的原因如下。

1. 国内外指南没有推荐，这两类药物在降糖机制上不能互补。

2. 加用促泌剂的弊端：两者联合治疗糖尿病不达标者可导致低血糖发生率增加；可使胰岛β细胞负担增加，增加高胰岛素血症，加速胰岛β细胞功能衰退；可导致体重增加；可导致代谢应激反应。

越来越多证据提示，促泌剂、尤其是格列本脲等本身可导致不良反应如心血管事件增加、生存率下降、骨折风险增加、妊娠不良事件增加等。

3.引起代谢应激反应：在控制较差的2型糖尿病患者中，血糖和游离脂肪酸的水平持续升高，大量应用的外源性胰岛素和内源性胰岛素使过量的葡萄糖进入线粒体后，电子传递链超负荷，ATP和ROS的生成增加导致氧化损伤，脂肪氧化减少，细胞内脂质超负荷，内质网应激和脂滴蓄积，最终导致硬化的发生、细胞功能障碍和细胞凋亡以及心肌炎症等。一旦血糖控制不良，并发症接踵而至，因此，不建议胰岛素治疗不达标者使用促泌剂。

降糖与心血管疾病风险：降糖目标不重要

大连市中心医院  高政南 教授

糖尿病的大血管和微血管并发症严重影响了患者的临床预后，心血管疾病导致的死亡是糖尿病患者首要的死亡原因。

既往研究表明良好的血糖控制（HbA1c降至7.0%）能显著减少糖尿病微血管并发症危险，但却不能显著降低患者大血管并发症（心脏事件与脑血管事件）的危险性。

2000年之后相继开展的ACCORD研究、ADVANCE研究、VADT研究（HbA1c降至6.4%~6.5%）等发现，更加严格的血糖控制也未起到大血管保护作用，个别研究反而显著增加了患者死亡率。有学者认为，上述研究是因为低血糖发生率更高导致未得到大血管获益，但是关于DPP-4抑制剂的SAVOR研究、EXAMINE研究等表明，在较好地控制低血糖发生的情况下，降糖治疗亦未明显降低心血管风险。

面对纷繁复杂的选择，究竟有没有办法可以降低糖尿病的大血管事件？STENO-2研究发现，在控制血糖的同时进行多危险因素干预可显著降低糖尿病患者心血管事件的发生。因而，目前尚无充分证据表明在降糖与心血管疾病风险的关系中，降糖目标起重要作用。