葶苈大枣泻肺汤与推广应用（转）(2013-04-06 19:35:04) “肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，肺痈，本肺中蓄热，生痈化脓，治当取苇茎汤等清热败毒排脓，若脓液蓄聚，阻滞肺脏通气功能，导致“喘不得卧”，就要取葶苈大枣泻肺汤泻肺气高满。“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”，肺中有病理产物脓血痰水，故胸满而胀，肺气不通条水道，导致一身面目浮肿，鼻为肺窍，肺壅塞不通，故鼻出清涕，嗅觉丧失，机体欲排痰浊，咳逆气喘作，喘而痰鸣，迫塞非常，还得用葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。《本经》言葶苈子：“味辛，苦，寒，主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”，《本经疏证》认为“自上抵下通达远急，又何忧于癥瘕不消，积聚不散，结气不化，饮食无停滞？”，综合分析之，见葶苈子所治主要在于“喘不得卧”，“喘鸣迫塞”，因其破坚，通利功效，泄可去闭，故可立时破通肺中痰饮阻滞，恢复肺脏通气功能，为急治肺脏功能障碍，乃至于心肺功能衰竭之上品药。
葶苈子历来有医家视为泻肺涤痰之峻药，不敢大胆使用，甚至视为虎狼，如《本草衍义补遗》谓：“稍涉虚者，宜远之，且杀人最捷”，有高校教材也谓“为泻肺剧药”，“久服令人虚”等，但《本草正义》言：“寒泄之品，能通利邪气之有余，不能补益正气之不足，苟非实热邪窒，自当知所顾忌，《别录》久服令人虚，本是至理。然肺家痰火壅塞，及寒饮弥漫，喘急气促，或为肿胀等证，亦必赖此披坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩。自徐氏之才，论十剂之泄以去闭，偶以大黄、葶苈二物并举，而东垣遂谓葶苈气味俱厚，不减大黄，景岳从而和之，石顽且谓苦寒不减硝黄，丹溪亦有葶苈性急，病涉虚者，杀人甚捷之说，遂令俗人不辨是否，畏如蛇蝎，即寻常肺气喘满、痰饮窒塞之证，亦几有不敢轻试之意，其亦知实在性质，不过开泄二字，且体质本轻；故能上行入肺，而味又甚淡，何至猛烈乃尔”。诚哉斯言！视葶苈子如虎狼者当思之，临床实践证明，葶苈子并非人言如此之猛烈，胸中有水饮而呼吸急迫，泻肺平喘自当可建厥功。《本草经疏》谓：“不利于脾胃虚弱及真阴不足之人，凡肿满由脾虚不能制水，水气泛溢小便不通，由膀胱虚无气以化者，法所咸记”，就是说只要是实证，就可放胆用之，涉虚者，应当在辩证用药基础上使用。 “支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，不得息是因饮阻胸膈，痰涎壅塞，导致肺气不通利，胸闷咳喘而呼吸困难，即可以葶苈大枣泻肺汤主治。水饮支撑在胸膈谓之支饮，师言：“膈间支饮，其人喘满”。“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，倚息就是不得躺下，因短气不得卧，半靠而喘息，这些在肺脏疾病产生诸多痰涎时可以见到的表现，若“其形如肿”，病情就更加严重了，今天我们知道，肺心病乃至于心肺功能衰竭的患者，可见水肿，其描述当指此言，故葶苈子当为利尿、强心之药。此汤用大枣十二枚，葶苈子“熬令黄色，捣，丸如弹子大”，“先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服”。汉代弹子到底有多大，无从知晓。考《千金方》“治月经不通：葶苈一升，为末，蜜丸如弹子大，绵裹纳阴中”。能纳入阴中者，直径当如土鸡蛋黄大小，则弹子当如此大，捣碎如泥有弹子大小的葶苈子剂量也该接近二十克，按汉制应为一两多，符合仲景用药剂量，此汤本为救呼吸急迫而设，顿服煎剂量如此多也该符合实际，用大枣煎水煮药，护脾精，缓药性。但是因仲景以枣汤煎葶苈，让人联想到十枣汤用大戟甘遂芫花者，故后人有用葶苈子之畏惧。 实践所知，用葶苈子入复方煎剂，每日剂量二三十克，不用大枣，并未见不良反应，入丸散一日剂量也常在3—6克左右。治喘咳多可应用葶苈子，勿论寒热都可在对证方中加用，我治喘疾，甚至肺心病水肿，常以葶苈子，桑白皮为对药泻肺定喘以治标急，常可使喘定而肿消。治老小咳喘，常以以麻杏桑葶配伍，功效非常。仲景言葶苈子制法为“熬令黄色”，其实就是干炒之意。因葶苈子太小，不小心常会炒焦而丧失药性，故古医家有隔纸炒之法，但也不好掌握，我常用平底锅在火上烧热，再放葶苈子于锅中，听有爆响之声，热度即合适，若无声，当继续加热，听有声音即下火，急速翻动，闻有香气冒出，颜色如老黄色或红棕色即可，用时捣碎入煎剂或丸散。 葶苈子非但有泻肺定喘之效，消水肿也有奇功，如仲景治“大病差后，从腰以下有水气”的牡蛎泽泻散方中即用葶苈。“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”，水走肠间，饮邪内停而腹满，水饮停聚，阻滞气化，津液不得上奉，故口舌干燥。大凡胸腔、腹腔积水者，常可见此象，甚至水液停留，因“满”而阻碍呼吸，动则气喘，似乎“气虚”，“肾不纳气”者，在辨病辩证的基础上，化己椒苈黄丸方为散剂，常以葶苈子二份，防己、椒目、大黄各一份之比例为散服，消胸膈，心包，腹腔积液，内服药量一日3—10克，以见大便微利为度，配合应证方药同服。临床实践证明，此消水法很是平稳，多在服药二三日后即可见尿量增加，诚有用大戟、甘遂、芫花虎狼之药，损耗正气不可比拟者。 |
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