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血室并非胸腔之地 作者：范铁兵 中国中医科学院西苑医院 历代医家对于《伤寒论》中血室的认识众说纷纭，莫衷一是，有言血室为胞宫、冲脉、大小肠等者，近日笔者拜读了8月10日《中国中医药报》祝子贝“血室为胸膈以上胸腔之地”（以下简称祝文）一文，受益颇深。然笔者认为祝文之说有不妥之处。 祝文依《伤寒论》144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，气血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，便言：“观柴胡汤主治各条，如96条‘胸胁苦满’，97条‘邪气因入，与正气相抟，结于胁下’，103条‘心下急，郁郁微烦’等，可知柴胡汤中多有胸胁痛之类症状，从而可见血室与胸胁关系密切。”进而据《医林改错》中“血府……前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”以及“胸膈之上皆为血故为血府”的记载，便得出血室为胸膈以上胸腔之地。这一论点乍看去似乎颇有道理，但仔细研究一下，说理并不可靠。 祝文仅因144条热入血室小柴胡汤主之，便言柴胡汤证所出现的胸胁痛之类症状为热入血室的表现，实为不妥。祝文所引用的97条病在胁下，103条“心下急”实为胃脘部拘急疼痛不适的表现；96条除了有“胸胁苦满”之症外，尚有“腹中痛”、“胁下痞硬”等表现。可知其引用的97条、103条病位均在胸膈之下的腹腔，96条病位胸膈上下皆有，而祝文独言血室为胸膈以上胸腔之地，实在令笔者困惑不解。即使按照祝文的思考方式，即观柴胡汤主治各条也得不出血室在胸膈以上之胸腔之地。如97条“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”；226条“胁下硬满，干呕不能食”；99条“胁下满”；100条“腹中急痛”；230条“胁下硬满，不大便而呕”；103条“呕不止，心下急，郁郁微烦”。这些柴胡汤证的症状表现大多为胁下而不是胸膈以上部位，那么何不言血室在胁下，而言血室为胸膈以上胸腔之地，令人百思不得其解。 祝文所引《医林改错》中有关血府的记载是“胸膈之上皆为血故为血府”，而笔者查阅了《医林改错》（人民卫生出版社于2005年8月第一版）中血府的记载应为“膈膜以上满腔皆血故名曰血府”。不知祝文引用的《医林改错》为何版本？抛之引文的精确与否，笔者认为《医林改错》中关于血府的命名问题有待商榷，限于当时历史的局限性，其所观之人多为“破腹露脏之儿”或是行“剐”刑之后的犯人，这些人在胸腹受损之时必定会有血液溢出脉外，淤积于局部，这样王清任极有可能将溢出脉外之血误认为本生于胸腹。此外王清任在《医林改错》中记载“因谈及膈膜一事，留心四十年，未能审验明确。内有江宁布政司恒敬公……于膈膜一事知之最悉。余闻言喜出望外，即拜叩而闻之，恒公鉴于苦衷，细细说明形状”。这就说明王清任未曾亲自查看到膈膜，所以其所言“膈膜以上满腔皆血故名曰血府”的说法有待进一步考证。故祝文将血室等同于血府，认为血室为胸膈以上胸腔之地的说法就更加不妥。 《素问·评热病论》言：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”祝文故言“女子月事由心气挟营血经胞脉下至胞宫而成。今外邪中人，入里化热，蔽于胸中，故心气不得下通，月事不来也。”笔者认为对此段原文的理解应结合前文，否则有断章取义之嫌。《素问·评热病论》言：“诸水病者，故不得卧……故月事不来也。”文中“诸水病者”统领“卧则惊，惊则咳甚”，“腹中鸣”，“薄脾则烦不能食”，“食不下”，“身重难以行”，“月事不来”，故“月事不来者，胞脉闭也……故月事不来也”。一段应解释为“月事不来，是因为水气阻滞，胞脉闭塞不通。胞脉属于心而下络于胞中，现胞脉闭塞不通，则水气上迫于肺，使心气不得下通，所以胞脉闭而月经不来”。其症结在于水气阻滞胞脉，而非祝文“外邪中人，入里化热，蔽于胸中”。那么何言血室在胸膈以上胸腔之地。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室。”出现心神不安症状是因为“妇人伤寒发热，经水适来”之时，下元亏虚，热邪乘虚而入，致使邪阻下焦，气血逆乱而出现心神不安的征象。故不能因为“暮则谵语，如见鬼状”系心神不安征象而言血室在胸膈以上胸腔之地。 论肝为血室 作者：范铁兵 中国中医科学院西苑医院 历代医家对于《伤寒杂病论》中血室的认识众说纷纭，莫衷一是，言血室为胞宫说、冲脉说、大小肠说、胸膈以上胸腔之地说、血脉血分说、不必拘定部位说等诸多学说。然笔者认为“肝为血室”。 《伤寒论》143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。妇人中风，发热恶寒是表证，经水适来而失血，则肝血亏虚，在表之邪乘虚入侵而与血搏结。若得之已七八日，则邪已内侵，表证已罢，而见热除身凉；邪已入里，与血相互搏结，气血运行不畅，脉道不利故而脉迟。胸胁为肝胆经所循行的部位，肝藏血主疏泄，现热与血结，疏泄失司故胸胁下满如结胸状，后世称为“血结胸”。肝血亏虚，外邪乘虚而入与血搏结成实热，血热上扰神明而见谵语。期门为肝之募穴，肝藏血，热与血结成实热，故刺期门以疏利肝气，气机通，实热去，血脉通，则病愈。 《伤寒论》144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。妇人中风，初有表证，经水适来，外邪乘肝虚之时，内入与血搏结，而经水适断，肝血亏虚，疏泄失职，故七八日后正气有所恢复，致正与邪争，续得寒热。寒热发作有时如疟状，病居少阳，尚可驱邪外达，故方用小柴胡汤和解枢机，助正祛邪。 《伤寒论》145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。妇人伤寒发热，恰逢经水来，外邪乘肝虚之时入侵于内，与血搏结。因气属阳而主日，血属阴而主夜，病在血分而不在气分，加之暮则阳入里，阴行事，故见白天神清，入暮谵语。言“无犯胃气及上二焦，必自愈”是指邪不在胃及上二焦，故不可妄用汗吐下三法。因“妇人伤寒，发热”恰逢“经水适来”，邪尚有出路，病可自愈，临床中亦可刺期门或予小柴胡汤治之，以缩短病程，不必拘泥。 《伤寒论》216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。条文首冠“阳明病”，就必然存在阳明病的主要症状，即“胃家实”，则积久化热，致肝失疏泄，藏血失司，而见下血，此下血当为肛门出血。肝失疏泄，气机逆乱，热与血结，上扰清空故见谵语、但头汗出。故刺期门以利肝气，泻肝热，濈然汗出则愈。此热入血室之下血并不仅仅见于妇人，亦可见于男性，由此可知，血室男女皆有，热入血室之证，男女均可见到，临证时需加以注意。诚如成无己云：“阳明病下血谵语，此为热入血室者，斯盖言男子，不止谓妇人而言也”；喻嘉言云：“男子阳明经病，下血谵语者，亦为热入血室”；柯琴云：“男妇俱有是证”；张隐庵云：“此言阳明下血谵语，无分男妇而热入血室也。” 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”少腹为肝经所循行的部位，产后失血致肝血亏虚，失于所藏，水邪乘虚而入与血结，故曰：“此为水与血并结在血室也”。因此方选大黄甘遂汤，大黄甘遂破血逐水，阿胶养血扶正，使邪去而正不伤。 朱邦贤云：“肝为刚脏，少阳生气寓于其间，既有敷和之德，又有收藏之能，收发自如的生理特性，用来说明其对气血的调节作用，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏，动则血敷而运，静则血收而藏，机体于动静之中，血运有敷藏之便。”这同样说明了血与肝脏的所藏关系。正如柯琴所云：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。” 综上所述，通过对《伤寒杂病论》中有关“血室”记载原文的深入分析，热入血室总因肝藏血功能失司，致外邪乘虚而入，与血搏结所致，故笔者认为“肝为血室”，因此“热入血室证”也非妇人专属，而是男女皆有。 肝为血室之说不妥 ——与范铁兵同志商榷 作者王强 山东省淄博市中心医院 2011年8月25日《中国中医药报》载范铁兵“论肝为血室”一文，重提柯琴等“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室”、“血室男女皆有”等旧论。笔者认为此说并不妥当。肝脏虽然与血室密切相关，但是如果就说“肝为血室”或将肝就“称血室”，容易产生肝与血室等同的误解。因肝的结构与功能更复杂，病态更广泛；肝脏与血室应是两个不同层次的概念。我们不应只谈肝藏血与血室的相关性，而忽视了二者的差异性。 血室一说首创于仲景，只见于“热入血室”一证，可以说是此证的特殊首发病位。而肝属于五脏之一，与其他诸脏腑及与四肢百骸、五官等的关系都难由血室去代替；当把肝“称作”血室时，必须考虑是否也能说“血室主怒”、“血室开窍于目”？显然不能。临床上血室仅是指特殊情况下邪气侵入人体的一种途径；“热入血室”不是“热邪停留血室”。热入血室可以影响肝经的功能；或针刺调治肝经的穴位可以影响血室，是因为肝之经脉“过少腹绕阴器”；正因为影响是相互的，才体现了人的整体。这也就是说血室与肝藏血相关，但并不足以代替肝藏血的地位；血室一词按其被用的语境分析，其实只能是指胞宫。 在《伤寒论》中，“下血”与“便血”有所不同。“便”字可能包括大便和小便；如第293条所言“以热在膀胱，必便血也”是小便带血；而306条“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”是大便带血。“下血”与“谵语”是热入血室的主症；而邪热伤肝则未必一定“下血”。在《伤寒论》和《金匮要略》中所提到“热入血室”征象的绝大多数条目中，皆与妇人“月事以时下”的“经水适来”、“经水适断”有关。只有第221条虽未言明妇人，但也未说是男人；有人就以此来说“下血”也可能包括肛门出血，从而推论男女皆有血室，这是没有根据的。因仲景在论中从不以下血与大、小便出血混为一谈。“下血”一词在《伤寒论》中除了抵当汤证的“下瘀血”的治法涵义外，作为症状就只在“热入血室”条出现，各条目互证，还是与“月事以时下”的“下”有关。范文认为“‘胃家实’，则积久化热，致肝失疏泄，藏血失司，而见下血，此下血当为肛门出血”。笔者认为，首先“胃家实”化热伤肝不一定肛门出血；肝主升，火性炎上，肝热所致出血多不是大便带血，而可能更多见血涌于上。假如是肛门出血，《伤寒论》也不会说是下血；而必定明确为是“大便”便出的血。如第239条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞭，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”又如第334条、341条等都有“必便脓血”之记载，而不是说“下脓血”。从仲师遣词用字之严谨考虑，下血不包括男人便血，男人没有血室。男人便血临床以远血、近血来分比较实用，总是出自大肠或肛门，而不叫血室。中医把男人的内生殖器官称为精室，是与妇女的内生殖器官血室相对应的。室者，房屋之内更小的居处也；《内经》以冲脉为血海，肝之藏血更是可以大海论之，怎可称为室？ 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》有云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”这一条其实已经很明确血室之位就在妇人之少腹，且与膀胱比邻；其发病与月经或生产有关，不是胞宫又为何物？ 血室为胸膈以上胸腔之地 作者：祝子贝 河北医科大学扁鹊医学社 《伤寒论》中有热入血室证，后世诸家多言血室为胞宫、冲脉、大小肠等处，众说纷纭，莫衷一是。笔者以为血室即为胸膈以上、胸腔之地，试论之。 《伤寒论》144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。外中风寒，经水适断，故为热入血室，以小柴胡汤主之。观柴胡汤主治各条：如96条“胸胁苦满”，97条“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”，103条“心下急，郁郁微烦”等，可知柴胡汤中多有胸满胁痛之类症状，从而可见血室于胸胁关系密切。王清任《医林改错》“血府……前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，又言“胸膈之上皆为血故为血府”，笔者以为血室即是王氏所言血府之处。 或曰：“女子经水从胞宫而来，外中风寒，经水适断，则外邪乘虚而入于胞宫，非至理乎？”答曰：“《素问·评热病论》言，月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”女子月事由心气挟营血经胞脉下至胞宫而成。今外邪中人，入里化热，蔽于胸中，故心气不得下通，月事不来也。可见所谓热入血室仍是邪犯胸中连及胸胁所致。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”其中“暮则谵语，如见鬼状”系心神不安征象。所谓心主神，肺主魄，热入血室与瘀血相抟，扰于心肺则神魄不安，故可见神乱谵语、狂言骂詈，甚或昏不知人。观血府逐瘀汤所列主治条目：头痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝气病、晚发一阵热等症，而上述症状在热入血室证中亦属常见。这说明血室即为胸膈以上胸腔之地。 或曰：“既如此，何以用小柴胡汤治之，其病非在肝乎？”此处小柴胡汤可参《伤寒论》96条后小柴胡汤加减法，故而其方组成为“柴胡、黄芩、半夏、牡蛎、瓜蒌、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒热，邪气，推陈致新”，重用为君，使之从心胸推荡寒热积血从血室下达胞宫而“血自下，下者愈”。且柴胡主邪气，即谓其可疗神昏谵语，如见鬼神。黄芩“下血闭”，“寒热往来，破壅气”，佐柴胡清其热，热去则死血之势孤而易去。半夏“主寒热，心下坚，胸张”，可见其下瘀化痰，降肺通胃之功，使肺得降则心气通，死血下达而出。牡蛎、瓜蒌则具软坚散结，宽胸畅膈之力，诸药共奏清热逐瘀之功。笔者以为除上药之外，尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心，枝像经脉，其治“在温经通脉，内外咸宜”。血室热结，积血瘀滞，于大剂清热逐瘀药中配伍桂枝而温经行血，参桃核承气汤、桂枝茯苓丸之类可知仲圣心法。且桂枝为心君正药，心之所系皆可用之以引经报使，故加桂枝亦有引诸药上达心胸下至胞宫之妙。《妇人大全良方·妇人热入血室方论第十》：“妇人伤寒，经脉方来初断，寒热如疟，狂言见鬼，宜服干姜柴胡汤。干姜柴胡汤方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、甘草。”合两方观之，则知古人对此早有感悟，未明言而已。 《聂氏伤寒学》曾载一病案：患者陈某，女，36岁，1976年3月初诊：发热3天，体温39℃左右，服解热药热退，随后又复升，继之往来寒热，胸胁满闷，头晕短气，心烦不安，傍晚加重，出现幻视，精神紧张……现症患者发热胸闷，头晕乏力，心烦，睡卧不安，便和溲赤，食纳不佳，神清合作，脉见浮数，苔薄淡黄。问及病史外感前月经来潮，发热，一天后经水即断，病情加重。证属外邪化热，入于血室而致热入血室证。拟小柴胡汤合栀子豉汤加赤芍、金银花、桑叶，水煎温服，进药5剂，热退身和，神安病愈。 笔者认为，案中患者经期外感而致经水即断，继而出现发热、心烦、胸闷、神狂等症，此为热入血室。因血室在于胸，外邪客肺，心气不降则经水断，故经水一日即断为邪客之象；郁而化热，蒙蔽心胸，故而发热、神昏、胸闷、心烦。方用小柴胡汤清热瘀于血室，使其下行，胸闷等症自消。《伤寒论》“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”，故合栀子豉汤清胸膈虚热而疗其心烦，睡卧不安。佐以赤芍增其化瘀之力；金银花、桑叶辛凉宣透，使热自透出，无扰心神。 又一人每至午后2～5点即觉脸颊发热，5点之后即止，已有4日。自觉心烦，他无不适。问其发热原因，则告知4日前经水适断，且经行第一天时沐浴时受风。笔者诊其脉弦数有虚象，舌红苔白，当为热入血室。以其人不欲饮汤药，故处以小柴胡颗粒冲服，数服则热不再发。上述两案诸症多以上部不适为主，或胸闷、心烦，或颊热、神昏，下部未见不适，进一步说明血室为胸膈以上胸腔之地。 或曰：“既然曰血室在胸，何以《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中言妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”答曰：“邪在于上而其象见于下。血水相结于血室则下气不通，郁滞于少腹，故满如敦状，以大黄甘遂汤主之。方中甘遂泄隧道水饮，主大腹癥瘕，大黄“下瘀血，血闭”。此二药峻猛，荡邪千里之外。独加阿胶一味，以其性甘缓而腻，使大黄、甘遂留连胸膈不致直过病所，徒伤正气。此种配伍于调胃承气汤、十枣汤中俱可窥见一斑。” |
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