对侧入路夹闭颈内动脉眼动脉段动脉瘤

【Ref: Andrade-Barazarte H, et al. Neurosurgery. 2015 Jul;77(1):104-12; discussion 112. doi: 10.1227/NEU.0000000000000742.】

对侧入路可用于同时处理双侧前循环动脉瘤和颈内动脉（ICA）内侧壁的动脉瘤，如ICA眼动脉段动脉瘤。与双侧开颅相比，该入路的术中、术后并发症发生率相对较低，能有效缩短住院时间和医疗费用。但是并非所有ICA眼动脉段动脉瘤均适用于对侧入路手术。芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科的Andrade-Barazarte H等总结对侧入路手术夹闭30例ICA眼动脉段动脉瘤的经验，分析适合于对侧入路的解剖学和影像学特点，结果发表在2015年7月的《Neurosurgery》。

作者选自1998年至2012年就诊于该医学中心的30例对侧入路手术的ICA眼动脉段动脉瘤患者，包括25例女性（83%）和5例男性（17%）；共计56个颅内动脉瘤，其中15例为多发动脉瘤。6例因同侧动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH），而手术的所有对侧动脉瘤均为未破裂动脉瘤。对术前CTA、MRA或DSA资料进行统计学分析，包括动脉瘤的朝向、形态和直径，鞍结节水平的颈内动脉内侧壁间距，视神经管入口处视神经内侧壁间距，视交叉至鞍结节间距以及前床突间距等（图1）。在出院和3月随访时采用改良Rankin评分（mRS）评估患者的术后状况，mRS 0～3分为良好，4～6分为预后不佳。

图1. ICA眼动脉段动脉瘤的几个特殊指标。A为视交叉前间距；B为视神经间距；C为前床突间距；D为鞍结节水平ICA间距。

30例采用眶上外侧入路，接受手术的对侧ICA眼动脉段动脉瘤均为囊状动脉瘤（图2）。发生SAH的6例患者中，对侧动脉瘤瘤体直径平均3.6mm（2.9-7.2mm），瘤颈直径平均4.2mm（3-5mm）；未破裂出血患者，对侧动脉瘤瘤体直径平均3.3mm（1.3-8.0mm），瘤颈直径平均2.9mm（1.5-4.7mm）。总体来看，29例动脉瘤直径小于7mm，仅1例介于7-14mm之间。动脉瘤的投影方向，23例（77%）动脉瘤向上内侧，4例（13%）向内侧，3例（10%）向上方；鞍结节水平ICA间距平均为14.7mm（10.4-21.4mm），前床突间距平均为（22.5-31.5mm），视交叉间距平均为5.7mm（3.4-8.7mm），视神经间距平均为10.5mm（7.6-15.9mm）；ICA间距和前床突间距之间不存在相关性（p=0.40）（表1）。作者指出，要安全暴露对侧动脉瘤而不损伤视神经，必须有充分的视交叉间距和视神经间距。

图2. 右侧入路夹闭左侧ICA眼动脉段动脉瘤的术中照片。A.右侧眶上外侧入路暴露动脉瘤；B.分离解剖动脉瘤颈部；C.暂时性心脏停搏后夹闭动脉瘤；D.动脉瘤夹闭后。

表1. 对侧入路处理ICA眼动脉段动脉瘤的解剖学和影像学指标。

手术中，仅1例同侧和对侧动脉瘤在夹闭过程中发生破裂；8例患者在夹闭动脉瘤时，未对近端进行临时阻断，而是使用腺苷暂时性诱导心脏停搏以确保安全夹闭动脉瘤。术后复查CTA、MRA或DSA显示，所有动脉瘤均完全夹闭，载瘤动脉通畅。在出院和3月随访时，28例（93%）预后良好；2例（7%）预后不佳，其中1例出血后血管痉挛，另1例的术前临床分级很差。术后预后与术前的Hunt-Hess分级（p<0.05）和mRS评分（p<0.05）显著相关。术后并发症方面，2例出现脑脊液漏，通过腰大池置管引流缓解；2例切口感染；1例术后偏盲。30例中无死亡病例。

该研究表明，对侧入路夹闭ICA眼动脉段动脉瘤不失为有益的选择，但是术前须对动脉瘤及其周围的解剖结构进行细致评估。投影向上方、内侧以及上内侧的未破裂单侧或双侧小囊状眼动脉动脉瘤，对侧入路更为安全有效。伴发动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的患者，如果视交叉前间距和视神经间距合适，可选择从破裂动脉瘤侧开颅，处理同侧动脉瘤后再夹闭对侧动脉瘤。