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桂枝加附子汤”出自《伤寒论·太阳病篇》，由桂枝汤加附子组成，原方主治太阳病，误汗伤阳、汗漏不止。桂枝汤为仲景和法第一方，又为太阳中风营卫不和的主方，桂枝加附子汤除具桂枝汤功效（解肌发表、调和营卫、调和阴阳、调和表里）外，更兼扶阳补火之力。笔者用之治疗卧则欲尿、动热静冷、更年期综合症兼喘咳而见阳虚患者，获得良效，介绍如下，以期抛砖引玉。 1 卧则欲尿案 杨某，女，36岁，2009年4月18日初诊。主诉：卧则欲尿5年。睡前每躺床上就想解小便，如厕时尿量又少，颇影响睡眠，入睡后夜尿1次/晚，曾服中药数十剂无效。便秘，每次月经淋漓半月方止。舌淡有齿龈，六脉沉弱。诊断：卧则欲尿（阳虚、阴阳失调）。桂枝加附子汤加味：桂枝30g，炮姜30g，白芍30g，大枣30g，炙甘草20g，制附片30g先煎，龟板20g，砂仁15g，龙骨、牡蛎各24g。2剂，水煎服。2009年4月28日复诊，卧则欲尿大减，月经已潮，六日即净。上方加益智仁20g，制附片加至60g，5剂痊愈。 按：《灵枢·营卫生会篇》：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。据卫气昼行于阳夜行于阴，可理解为，阳入于阴则寐，卫出于阳则寤。患者每到卧床欲睡时就想小便，必是阴阳交替失和，结合月经淋漓舌淡脉沉弱，断为肾阳虚，阴阳失和。欲睡时当阳入于阴而虚阳有所浮腾，故令卧则欲尿。桂枝汤调和阴阳，加附片温补命火。龟板、砂仁与附片甘草曰潜阳丹，龟板、砂仁、龙骨、牡蛎合桂枝加附子汤，共凑潜阳入阴、调和阴阳之效，复诊加大附片量再加益智仁，着重温肾以调和阴阳。病虽5年，药合病机，两诊而愈。 2 动热静冷案 卓某，女，62岁，2009年3月17日初诊。主诉：腰胁冷、一动就热、不动就冷半年。腰胁冷，动则热静则冷，一旦卧床则如风吹，因而心烦。大便不干，尿清，纳眠可，尺关脉沉细无力，寸脉微浮，舌淡苔滑。诊断：动热静冷（阳虚、阴阳失调）。桂枝加附子汤，加干姜：桂枝30g，白芍30g，生姜20g，大枣20g， 炙甘草15g，制附片60g先煎，干姜60g。3剂，水煎服。2009年3月24日复诊，动则热静则冷大减，腰胁冷稍有缓解，补诉平时汗多，舌淡胖，脉沉弱而寸浮，加重扶阳归肾：桂枝30g，白芍30g，生姜30g，大枣20g，炙甘草15g，制附片100g先煎，干姜60g，鹿角胶粉10g冲，龙骨20g。 3剂，水煎服。2009年3月31日三诊：腰胁冷、卧床则冷消失，汗多减少，仍稍感动热静冷，上方加砂仁15g，4剂痊愈。 按：经曰：动则生阳静则生阴。阴阳失调、虚阳浮动，运动时阳气扰动，而安静时阳气不足，因此动则热静则冷。用桂枝加附子汤，再加干姜，扶阳和阴，药中病机，初诊大效。复诊诉腰胁冷稍有缓解，加鹿角胶温肾填精，加附子至100g，辅以龙骨砂仁导阳归肾，共10剂而愈。 3 更年期综合症兼喘咳案 吴某，女，59岁。2009年4月14日初诊。主诉：潮热10年，反复咳喘、肩痛3月。10年前出现潮热，现绝经8年而仍潮热阵作，颜面潮红，近3月反复受凉而致咳嗽气喘、痰少而稠、咽痒，肩痛膝冷，平素汗多，大便软不渴，舌质淡苔薄白，脉弦细乏力。有糖尿病史20余年，长期服降糖药。诊断：绝经前后诸证、喘咳（阳虚、阴阳失调、风寒袭表）。予桂枝加附子汤化裁：桂枝30g，生姜60g，大枣20g，炙甘草15g，附片60g先煎，龟板胶鹿角胶粉各10g冲，南细辛20g，紫苏20g，防风10g。2剂，水煎服。2009年4月21复诊：潮热汗多减轻，咳喘肩痛好转，咽痒消失，六脉转沉弱，舌淡苔薄转黄厚。为寒去阳复之兆。恐阳复后阳气上冲，化裁如下：桂枝50g，生姜60g，大枣20g，炙甘草20g，紫苏20g，前胡20g，附片60g先煎，龟鹿胶粉各10g冲，龙骨牡蛎各20g。2剂。2009年4月30日三诊：咳喘消失，潮热出汗肩痛大减，去前胡紫苏，加白芍30g，续服3剂诸症痊愈。 按：《素问·上古天真论》曰“女子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”。据此认为，女性更年期综合症，为冲任亏损、天癸将竭、阴阳失调引起，中医称为“绝经前后诸证”。本案证候复杂，潮热面红10年而不消，素有膝冷、大便软等阳虚症状，近3月又因风寒袭表而出现喘咳肩痛等症。桂枝加附子汤扶阳发表、调和阴阳，可谓执简驭繁，初诊时因喘咳去白芍，加细辛紫苏防风等祛风散寒宣肺，喘咳消失后去之，加龟鹿二胶调补阴阳，待阳气来复时加龙牡之类潜阳之品。前后三诊而愈，收效较佳。笔者用桂枝加附子汤再加龟鹿胶治愈更年期多例，体会两点：治疗关键在调补阴阳，使之平衡，即《内经》所言“阴平阳秘，精神乃治”；该方配龟鹿胶龙骨牡蛎等，能迅速消除潮热面红症状。 现代医家对桂枝加附子汤的应用较广，有治鼻鼽、遗精、遗尿而属阳虚不固，有治癃闭、带下、痹症而素体阳虚，有治背疮、缠腰火丹而疮毒内陷，有治更年期综合症、产后发热而病机属阳虚者。据诸家经验与笔者体会，笔者总结桂枝加附子汤的适应症为四大类：①阳虚伤风而营卫不和；②阴阳失调而兼阳气不足；③阳气虚衰而致精血津液不固；④阳气亏损而致疮毒内陷。凡见这四大类症候的内外妇儿科杂病，均可酌用桂枝加附子汤，加减不宜多，切中病机即可，多有佳效。 桂枝加附子汤应用 1．阳虚感冒 《素问·生气通天论》曰：“阳者，卫外而为固也。”若病后损阳，或素体阳虚，卫外不固，感受风邪，营卫失调，临床上出现啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，频频汗出，汗后恶寒更甚。可有头身疼痛、面色苍白、语音低微、四肢不温等症。舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细无力。治以温阳解表，调和营卫，用桂枝加附子汤治疗，使阳气充沛，腠理温煦，鼓风邪外解。临床上如鼻塞流涕甚，酌加辛夷；如大便溏泻，加炮姜温运中阳。 2．暴喉暗 《灵枢·忧恚无言》篇曰：“喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音声之户也”、“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音”。喉喑虽属喉咙和声道的局部疾患，病变主要在肺，但与肾密切相关。因喉属肺系，肺脉通于会厌，肾脉上系于舌，络于横骨，终于会厌，肺主气，声音由气而发；肾藏元阳，肾阳充盛，自可上承温煦会厌，鼓动声道而发音。临床桂枝加附子汤所治之喉喑，属肾阳亏虚卒感风(寒)邪与太阳中风双重因素所致。使会厌双重受病，开阖不致，故无音，临床当有一组肾阳虚的表现和一组太阳中风的表现。此证与麻黄附子细辛汤证均有一组肾阳虚的表现，但此证是同有一组太阳中风证而麻黄附子细辛汤证是兼一组太阳经脉受寒的表实证；此证是附子与桂枝汤配伍，麻黄附子细辛汤证是附子与辛散之麻黄、细辛配伍。临床尤当详辨。治疗时，此方可加蝉蜕、桔梗以利窍鸣金。 3．阳虚自汗 素体阳虚或久病重病后阳虚，不能固摄阴津；肌表阳虚，营卫不和，腠理开多闭少，汗液妄泄，临床出现时时汗出，动则尤甚，汗出畏寒，四肢不温，舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细无力，治以桂枝加附子汤补阳敛汗，温腠理，调营卫。临床可酌加龙骨、牡蛎各30g以加强固摄阴津之力。 4．药毒漏汗 《诸病源候论·卷二十六》曰：“凡药物云有毒，当有大毒者，皆能变乱，于人为害。”笔者认为在一定的情况下，药毒多加害于体弱者，正旺者白能抗毒、排毒，诚如《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。例如阿司匹林、扑热息痛、感冒清等药，体强者服之无恙，而素体肺脾气虚之人，腠理不密，脾运虚弱，服之遂汗漏不止，汗后畏寒，四肢不温，神疲乏力。舌脉皆无热象，此乃药毒伤阳，阴不自守。本《素问·生气通天论》“凡阴阳之要，阳密乃固”之训，选桂枝加附子汤速助其阳，固表敛汗，方中重用甘草到10g以解药毒，加龙骨、牡蛎各30g以增强固津之力。临床体虚甚者，可酌加黄芪60g以强益气固表之力。 5．风隐疹 阳虚之人，卫外失固，风中于肤腠，扰于玄府，营阴郁滞，营卫失和。临床出现肌肤瘙痒，遇寒复发或加重，全身皮肤呈现淡红色斑疹块，形如豆瓣或粟米状，发无定处，忽隐忽现、畏寒肢冷、小便清长：舌淡胖，苔薄白，脉浮缓。治以温阳固表，调和营卫，疏风止痒，方用桂枝加附子汤加僵蚕搜风通络止痒，加蝉蜕质地轻扬，以皮达皮，通利玄府，透疹止痒。蝉蜕虽性寒，但伍以大队温阳药则其寒性得制，无须顾虑。 6．鼻鼽 肺肾阳虚，肌表不固，风寒乘肺，津聚鼻窍；肾阳亏虚，寒水上犯。临床出现鼻孔发痒，涕出如注，量多而稀，喷嚏频作，鼻塞不通，常遇冷即发。畏寒肢冷，腰膝酸软，病程缠绵，反复发作。治以温阳化气，镇伏寒水，通利肺窍。用桂枝加附子汤化裁，重用附子到30g以温肾阳，加辛夷花 10g辛散风邪，助清阳上行以降浊阴，通利肺窍。 7．冷泪 肾阳者，元阳也，“五脏之阳气非此不能发”。老年肾阳亏虚之人，元阳亏虚导致肝肺虚寒，泪窍失约，卫外不固，临床发生泪液频溢，遇风加重，泪冷不热，目无赤痛，汗出畏寒，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软；舌质淡胖，苔薄白，脉沉弱。治以温补肾阳，固摄泪窍，调和营卫，用桂枝加附子汤加二萸，即吴茱萸以暖肝摄泪，山茱萸补益肝肾，敛液固窍。 二、验案举例 验案1 患者王某，男，65岁。2002年3月3日以恶寒发热，汗多恶风2天为主诉就诊。 患者平素畏寒肢冷，腰膝酸软，两天前去公园玩耍，途中因自感发热而脱衣，回家即感头昏头痛，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，频频汗出，汗后恶寒益甚。自服板蓝根冲剂无效，更现下肢拘急，微微咳嗽，咳吐白痰。诊得其人形体肥胖，面色苍白，目下如有卧蚕，四肢不温。舌质淡胖，舌苔薄白，脉细弱。此乃阳虚感冒，立温阳解表，调和营卫法，投桂枝加附子汤化裁。 处方：桂枝9g 白芍18g 生姜9g 大枣9g 炮附子20g(先熬1h) 杏仁10g 厚朴10g 甘草9g 水煎服，日进1剂，连服2剂，诸症消失，唯舌仍淡胖，脉仍沉细。考虑年老阳虚短时难复，故以肾气丸善其后。 按：桂枝加附子汤是仲景为太阳病发汗太过，致阳虚漏汗并表证不解之证而设，此例患者虽无太阳病过汗误治过程，然而阳虚兼外感，营卫失和为病机之一，其辨证要点是具备一组阳虚症候和一组外感后营卫失和的症候。抓住汗后畏寒加重这个阳虚感冒之特征，故用该方化裁收功。此例患者阳虚较甚，故重用附子以强温阳之力；重用白芍以强和营敛汗之功； 目下如有卧蚕，咳嗽痰白，明示本属阳虚饮家。恐外邪引动内饮，支饮发作，故加杏仁、厚朴降气散饮。至于患者下肢拘急，据《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋”之理，笔者认为此乃阳虚，筋脉失于温养所致，扶阳则拘急自消。 验案2 患者王某，女，18岁。2001年6月8日来诊。 自述鼻孔发痒，清涕如注反复发作2年，加重10余天，伴频频喷嚏，鼻塞不通，不闻香臭，患者清涕如水，每日湿巾十余张，遇风益甚，自服 “鼻炎丸”无效。诊得患者面色苍白，体胖神疲，舌淡苔黄滑，寸脉浮缓，双尺沉细。追问出患者有夜间尿床8年的病史，平素畏寒肢冷，不耐体育运动。诊断为鼻鼽，证乃肾阳亏虚，肺中虚寒，鼻失温养，寒水泛鼻。 治以温阳镇水，利窍止鼽。 处方：桂枝加附子汤化裁 附子20g(另包先熬1h) 桂枝10g 白芍10g 生姜10g 大枣15g 苍耳子10g 益智仁15g 金樱子15g 服2剂，涕大减，继进3剂，鼻通涕止，再以肾气丸调理善后。 按：鼻鼽是指鼻腔常流清涕的一种疾病。《黄帝内经·灵枢》有载“液虽有五，肾实主之”。《诸病源候论》说：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其藏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”此例病人年龄虽稚，但8年的尿床史及面色、舌脉等症足以表明其人先天肾阳亏虚，肾阳者，阳气之根也，“五脏之阳气非此不能发”，肾阳亏虚可致肺阳也虚。肺气虚寒，一不能温养鼻窍；二不能固表防风；三不能宣发水津，致津凝为涕上犯鼻窍而致鼽。但临床所见单纯的肺气虚寒所致之鼽不如肺肾二脏虚塞所致之鼽程度深重。此例患者真阳亏虚，阴寒内盛，水寒不化，泛为清涕，乘肺气虚寒，鼻窍失温，射于鼻窍，又乘表虚所入之风激荡寒水上泛于鼻窍，故清涕如注，日湿巾十余张，且经久不愈。此乃其标在肺，其本在肾，非益火之源不能镇摄寒水以收清涕，非肺肾同治不能固表防风，温利肺窍以止鼽，故书以桂枝加附子汤，重用附子温肾，加益智仁、金樱子助肾摄涕；加辛夷花辛散风邪，助清阳上行以降浊阴，通利鼻窍，全方共收温阳镇水，利窍止鼽之功。 |
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