【聚焦ESC】五大新发指南亮点全搜罗

doudou0427 2015-09-09

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2015年非ST段抬高型急性冠脉综合征指南

英国伦敦时间2015年8月29日上午8点，在2015欧洲心脏病学会（ESC）年会上，发布了最新的《非ST段抬高型急性冠脉综合征指南》。这一国际多学科联合专家组编写的指南，还同时在线发表于欧洲心脏杂志和ESC网站。

新的ESC指南，首次将桡动脉途径作为急性冠脉综合征（ACS）患者冠脉造影和经皮冠状动脉介入（PCI）途径的最高推荐级别，优于股动脉途径。专家组主席，Marco Roffi教授（瑞士）说道：“最新数据表明，桡动脉相对于股动脉途径的优势，不仅体现在血管并发症和大出血事件上，同时体现在全因死亡率方面。大医疗中心对ACS患者的治疗措施，正在由经股转为经桡途径。但是，临床医生仍需熟练掌握经股途径，因其对于部分手术仍必不可少，如主动脉球囊反搏术，结构性心脏病介入术和外周血运重建术等。

针对新型非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断时间，新指南指出，如果可以检测高敏肌钙蛋白，则应在患者出现症状1小时后进行检测，而不是目前通用的3小时。专家组共同主席Carlo Patrono教授（意大利）说：“两种诊断时间同样准确，都可用于临床。但是1小时检测可明显加快诊断与治疗速度，如果排除了NSTEMI，患者即可出院或接受检查，可显著缩短患者在急诊的时间。”

针对双联抗血小板治疗（DAPT）的时限，指南仍然推荐为1年。在特定患者中，则可适当改变时间。如出血高危患者，可将DAPT时间缩短为3~6个月，而对于缺血高危患者，则可延长至30个月。Marco Roffi教授介绍道：“随着药物洗脱支架技术的发展，支架内血栓形成发生率显著下降。最近的数据表明，在出血高危患者中，缩短DAPT时间安全且有效。同时有数据显示，在缺血高危出血低危患者中，将DAPT时间延长至1年以上可有效减少缺血事件。”

专家组争论最激烈的话题为，对于计划接受介入检查或治疗的NSTE-ACS患者，应用P2Y12拮抗剂的最佳时机是什么？2011年的指南建议，无论患者何时接受冠脉造影，确定诊断后应立即给予抗血小板药物治疗（预治疗）。评价P2Y12拮抗剂预治疗在ACS患者中作用的首个临床试验表明，相比于在冠脉造影/PCI时给予普拉格雷，预治疗可导致出血事件增加，同时不减少缺血事件。

Patrono教授说：“目前，不建议进行普拉格雷预治疗，这是指南的一个变化。过去我们对P2Y12抑制剂预治疗的作用很有信心。针对替格瑞洛和氯吡格雷的最佳应用时间，目前尚无足够证据来证实。因此，我们对预治疗既不推荐也不反对。”

基于不同的临床情况，指南首次对NSTE-ACS患者心电监测的最短时间（无，≤24小时，＞24小时）给出推荐。Roffi教授说：“指南的推荐，使患者在监护病房的时间更合理化，从而减少患者的住院时间和费用。”

需长期口服抗凝的患者如何进行抗血小板治疗，这是个复杂的问题，指南对此新增了一个版块，专门针对抗栓治疗相关出血，冠脉旁路移植术患者的抗血小板治疗管理，以及NSTE-ACS患者合并房或进行非心脏手术给出了指导。

当天，还发布了另外三项配套文件，对NSTE-ACS的诊断和危险评估，抗栓治疗和血运重建相关问题进行了解答。Roffi教授说“指南是基于大量人群临床试验结果得出的，而配套文件则是遵循指南对个体患者管理的具体建议。”

Patrono教授总结道：“今天发布的指南为临床医生如何诊断和治疗NSTE-ACS提供了最新的循证建议。”（常三帅）

2015年ESC室性心律失常和心脏性猝死指南

同样在8月29日，2015年ESC室性心律失常和心脏性猝死指南，正式在ESC年会上发布，也同时发表于欧洲心脏杂志和ESC官方网站。这一版指南是2006年欧洲/美国指南的更新，主要关注室性心律失常患者的心源性猝死预防。指南建议将DNA分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分。识别和明确猝死相关遗传基因，有助于快速诊断和保护猝死者亲属。

亮点一：

“这是同类指南中，首次采纳多项专家共识中提到的一个概念——将DNA分析作为年轻猝死者尸检的基本组成部分”，指南工作组主席Silvia Priori教授说道，“分子诊断有助于确定心脏结构正常者中存在的遗传性疾病，而传统尸检则不能识别此类患者。找到导致猝死的的遗传基因，有利于早期诊断携带同一基因的亲属。通过改变生活方式、早期治疗等个性化治疗方案使他们获益”。

亮点二：

另一项创新是引入了“新兴推荐”这一概念。所谓新兴推荐，指现有证据尚不足以支持给予I类推荐，但其非常有可能成为I类推荐。

例如这条IIa类、证据等级C级的推荐：存在植入型心律转复除颤器（ICD）置入风险/禁忌的儿茶酚胺多形性室性心动过速患者，在接受β受体阻滞剂治疗的同时，仍反复发作晕厥或多态性/双向室速、可联合使用抗心律失常“老药”氟卡尼。

Silvia Priori教授点评到，给予这样一个“老药”新的适应证特别有意义，其为罹患治疗方案有限的“孤儿病”患者提供了新的可选择治疗方案。

亮点三：

新指南针对新技术给出了两项Ⅱb类推荐，谨慎地向医学界推荐了仍在研究中的可选治疗方案，可在其他可选方案无效、不可用或存在禁忌时选择。

第一条，对于不适合置入ICD、在特定时间内存在心律失常性猝死风险、左室收缩功能差的成年患者，可以考虑可穿戴式心律转复除颤器。

第二条，当患者因为感染拔除经静脉途径置入的ICD后，再经静脉置入困难，或需长期ICD治疗的年轻患者，可考虑选择皮下ICD治疗。

亮点四：

新指南中最重要的推荐之一，即识别可能从ICD中获益的心源性猝死高危的缺血性心脏病患者。MADIT II研究随访8年发现，射血分数低于30％、轻到中度心力衰竭（纽约心功能分级II级和III级）的患者，置入ICD后可改善远期预后。新指南建议，在心肌梗死后6~12周重新检测左心室功能，以评估是否有指征置入ICD作为一级预防。

“该建议基于如下事实，许多射血分数降低的心肌梗死患者，随时间推移病情会有所缓解，因此无需置入ICD”，共同主席Carina Blomstr?m-Lundqvist教授指出，“重新评估射血分数十分关键，可避免不必要地置入ICD，同时识别那些药物治疗后射血分数仍然偏低，需要置入ICD的患者。”

Carina Blomstr?m-Lundqvist教授还谈到了心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D），其认为这一领域还需进一步研究。“CRT-D在房颤患者中的应用情况，目前仅有观察性研究数据，尚无随机对照研究证据证实。此外，针对QRS波群时限和形态是否为CRT效果的重要预测指标，仍然存在争议，也需更进一步的研究。”