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五行学说在临床上的具体运用

2015-09-20  山东中医...
秦伯未教授谈五行学说在临床上的具体运用
五行学说,本来以相生相克的规律说明自然界事物之间的相互关系。临床上运用五行学说,主要也是解释人体内脏的相互联系及生理、病理的复杂变化,从其正常和不正常情况下所反映的现象,作为推断病情和确定治法的依据之一。为此,临床上具体运用五行学说,首先要注意两个方面;
  一、必须以内脏为基础,离开了内脏活动的真实反映来谈五行,便会落空。
  二、必须依据病因和病情的发展,在辨证施治下适当地运用五行学说,否则也是不切实际的。
  事实表明,医学上既然将五行分属内脏,临床运用就不能离开内脏来谈五行。内脏发病的原因不同,演变不同,离开了内脏疾病的本质和变化,刻板地强调五行生克,显然是理论脱离实际。
  人体内脏之间本有一种调整的本能,表现为相依相存,相反相成,保持其活动均势,是为正常现象。反之,当生不生,当制不制,或相生不及,相制太过,以及其他紊乱现象,都为病征。在这种情况下运用五行生克规律来治疗,也有几个大法:
  一、补母,用于相生不及。如肾虚影响肝脏亦虚,称为水不生木,治以滋肾为主;或者肝虚影响肾脏亦虚,称为子盗母气,也在补肝的同时朴肾。这些虚证上利用母子关系治疗,即所谓“虚则补其母”。
  二、泻子,用于母子关系的实证。如肝火偏旺,有升无降,可用泻心方法,所谓“实则泻其子”。
  三、抑强,用于相克太过。如肝气横逆,犯胃克脾,称为木克土,用平肝、疏肝为主。也有木本克土,反为土克,称为反克,亦叫相侮,如脾胃壅滞,影响肝气条达,当以运脾和胃为主。使主因削弱,则被制者的机能自然易于恢复。
  四、扶弱,用于相克不及。如肝虚郜滞,影响脾胃健运,称为木不疏土,治宜和肝为主,兼予健脾,以加强双方的机能。
  这里说明了生克关系是两方面的,运用这规律来治疗,必须双方考虑,又必须分清主次。假如认为相生是母子关系,而重视其母、忽视其子,或在相克的现象下,重视克者而忽视被克者,都是不够全面的。例如水不生木,用滋肾养肝,木横克土,用疏肝健脾和平肝和胃,均是生者与被生者和克者与被克者结合治疗。在滋养肝肾中,如果水不生木,则以肾为主,子盗母气,则以肝为主,同样地,疏肝健脾、平肝和胃,由于木横克土,以疏肝、平肝为主,倘因土反侮木,便以运脾、和胃为主,均有一定的主次。
  此外,临床上掌握病情,制止其发展和促进其复原,也能运用五行生克规律来治疗。比如见到肝实证有克制脾胃的倾向,就应先健脾胃,使脾胃不受损害,痊愈较速。又如肝虚久不复元,虽然肾脏不虚弱,也可结合滋肾,加强肝脏的恢复。这种利用生克来防治,必须根据具体情况是否需要来决定;如能直接解决,就不必要强调生克,牵涉到其他方面。
  以上是临床上运用五行生克的大纲大法。现在再分相生和相克两个方面来谈其具体运用。由于经验缺乏,存在一些空白点,请补充和指正。
  一、相生规律在临床的运用 五行相生系一种正常的生理现象。临床上运用这规律来治疗,多属于母虚累及其子,其次是子盗母气,再次是单纯子病,均可利用母子关系加强相生力量。所以相生的治法主要是掌握母子关系,它的原则是“虚则补其母”。凡母虚累子,先有母的证状,子盗母气,先有子的证状;如单纯子病,须有子虚久不复元的病史。这样,三者的治法相似,处方就有主次之分。
  (一)水不生木 即肾虚不能养肝。临床表现在肾虚为阴不足,多见耳鸣,腰酸,膝软,遗精;肝虚为血不足,多见消瘦,疲乏,目眩,筋惕肉瞤。阴虚能生内热,血虚也能生内热,且易引起虚阳上扰,故进一步可出现颧红,潮热,手足心热,头晕,肢麻颤抖等证,脉象或见细弱,或见细数,或见细弦,舌质亦或淡或嫩红。这种肾阴亏耗不能养肝的证候,临床上常见的为肝风眩晕。张景岳曾说:“眩晕一证,虚者居其八九”,主张用左归饮(地黄、山药、萸肉、杞子、茯苓、甘草);叶天士也明白指出:“晕眩烦劳即发,此水亏不能涵木,厥阳化风鼓动”,常用滋阴潜阳法。除内伤杂证外,温病传入下焦,耗伤真阴时亦常出现眩晕,《温病条辨》用加减复脉汤(生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、甘草),佐以一甲煎(牡蛎),二甲煎(牡蛎、鳖甲),三甲煎(牡蛎、鳖甲、龟版)。
  处方法则:滋水涵木法,滋肾养肝法,滋补肝肾法,乙癸同源法。
  常用药物:滋肾阴——生熟地、鳖甲、天冬、女贞子;养肝血——归身、白芍、制首乌、渣沙蔸、阿胶、黑芝麻;熄风潜阳——龟版、玳瑁、生牡蛎、石决明、真珠母、天麻、菊花、钩藤。

  (二)木不生火 即肝虚不能温养心脏,表现为血亏和生气不强,心血和心阳、心神衰弱,如消瘦、胆怯、心悸、惊惕、健忘、失眠、脉象细弱或结代或寸脉不静等。肝为藏血之脏,内寄相火为肝的生发之气,心主生血而司君火,火明则神志清朗,这是木火相生的主要关系。故木不生火的心虚证,多见意志萧索,神情谵荡不收,补肝以养心,又当偏于温养。养心汤(人参、黄芪、白术、甘草,当归、白芍、肉桂、五味子、茯苓、远志、陈皮)用血药以补其体,气药以助其用,其中肉桂能温肝,亦能壮心阳,实为主药。用木生火来治疗心虚,侧重在肝阳虚弱,如果心阳虚弱而不属于木不生火的,应从本脏治疗,如复脉汤(人参、桂枝、阿胶、生地、麦冬、甘草、麻仁、姜、枣)便是。
  处方法则:补肝养心法,温养心肝法。
  常用药物:养肝血——见前,养心血——生地、麦冬、阿胶、枣仁、龙眼;温心阳——人参,肉桂、紫石英、五味子。
  (三)火不生土 即心火或命门衰微,不能温脾:五行分配必火属心,但在临床上运用这规律,多指命门之火,也就是肾阳。脾为阴土,恶湿,以阳为用,阳虚则运化无权。所以火不生土的证状,在命火虚为畏寒,四肢不温;在脾阳虚为食入艰化,胀满,腹泻,或水湿积聚,小便不利,形成浮肿。因为肾阳和脾阳有密切关系,脾阳依靠肾阳来温养,所以脾肾阳虚证候以补肾阳为主,但既然同病,也不能忽视健脾。例如真武汤(附子、白术、茯苓,白芍、生姜)治水气,就用了白术、茯苓、生姜的健中温中;四神丸(破故纸、吴萸、肉果、五味子、生姜、大枣)治五更泄泻,也用了肉果、生姜、大枣温中补土。更明显的如《伤寒论》里理中汤(人参、白术,炮姜、甘草)治太阴病,加入附子为附子理中汤,便治少阴病,可见在温脾的基础上进一步温肾,是助火生土的正常治法。
  这里必须说明一个问题,即心火与脾阳的关系。我认为这类实例在临床上并不少见。张仲景治痰饮病用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草),治水气上凌心悸用桂苓草枣汤(桂枝、茯苓、甘草、大枣)等,用桂枝的目的即在温心阳以助脾阳的健运。故温命火用附子,温心阳用桂枝。《本草疏证》论桂枝有六种用法:和营,通阳,利水,下气,行瘀,补中。这些作用都与心脏有关,尤其是用于补中法,含有火生土的意义。假如忽视了这方面,只将火不生土认作脾肾关系,从整个五行生克规律来讲,就很难说通了。
  处方法则:益火补土法,温肾健脾法,温补脾肾法,通阳健中法。
  常用药物:温肾阳——熟附片、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、益智仁、补骨脂、鹿茸;温心阳——见前,温脾阳——白术、干姜、砂仁、肉果。
  (四)土不生金 即脾胃虚弱,不能滋养肺脏。脾和胃的功能不同,但作用是统一的,故在土虚证上往往并提。脾胃虚弱为食果,消化不良,大便溏泄,肺虚则为气短,干咳,或吐粘痰,或痰内带血。这些证候常见于

肺痨
后期,此时补肺气则易生胀满,养肺阴又虑增加腹泻,只有侧重脾胃用甘平补中一法,使后天生气充沛,则肺脏可得到滋养。用参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、扁豆、苡仁、甘草、陈皮、莲肉、砂仁、桔梗),方内山药、扁豆、苡仁等不仅补脾,也能补肺,同入肺脾两经。至于一般所说的肺脾两虚证,多指气分不足,且多由中气虚弱引起。表现为行动少气乏力,语音低微,表虚多汗等,与土不生金有区别,当用李东垣调中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、五昧子、陈皮、升麻、柴胡),即补中益气汤加入白芍、五味子补肺敛气。
  处方法则:培土生金法,补养肺脾法。
  常用药物:补脾胃中气——党参、白术、山药、扁豆、炙甘草、红枣;补肺气——人参、黄芪、五味子、冬虫夏草,养肺阴——北沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、梨膏。
  (五)金不生水 即肺虚不能输布津液以滋肾。临床表现多为肺肾阴虚,兼有内热,如气短,干咳,口渴,小便短赤,腰膝酸软等。治宜百合固金汤(百合、生熟地、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草)补肺滋肾。也有肾阴亏耗,虚火上炎,因肺热津燥,亦现金不生水现象。这是其本在下,其标在上,当以滋肾为主,方如八仙长寿丸(生地、山萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、麦冬、五昧子),即六昧地黄丸加麦冬、五昧子补肺。正因为肺肾相互影响,治疗又相互照顾,所以又称金水相生。《时病论》里治肺肾两亏,用人参、麦冬、五味子补肺敛肺,知母,玄参清肺又能滋肾,并以甘草协和诸药,谓有“金能生水、水能润金之妙”,便是例子。
  临床上常用开肺必利小便,乃指肺与膀胱的生理关系。肺为水之上源,膀胱为水之下流,肺气宣畅则三焦通调,水道自利,不同于相生意义,不能引用金生水来解释。
  处方法则:补肺滋肾法,滋养肺肾法,金水相生法。
  常用药物:养肺明——见前;滋肾阴——见前。
  二、相克规律在临床的运用 相克与相生同样是一种生理现象。病证上所说的相克,包括相克太过、相克不及和反克现象,故有虚实复杂的证状出·21·现。总的说来,分强弱两面,即克者属强,表现为机能亢进;被克者属弱,表现为机能衰退。因而治疗上同时采取抑强扶弱的手段,并侧重在制其强盛,使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象,必要时也可利用这规律,预先加强被克者的力量,以防止病情的发展。
  从疾病的发展变化来看相克,并不是前后都一致的。例如鼓胀病,他在整个病程中所出现的证候,便包括了木横克土、木不克土和土反侮木等现象,治疗上虽然不离肝脾肠胃,治法上就有很大出入。说明临床上运用相克时,不能固执一端,一成不变。
  (一)木横克土,本不疏土,土反悔木 木横克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝气太强,表现为头胀,胁痛,胸闷太息,少腹胀。脾弱包括胃气阻滞,如食呆,脘痞胀痛,频作暖气和矢气等。由于肝旺多指肝气横逆,治疗上常用疏肝理气为主,结合健脾和胃,方如柴胡疏肝散(柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮,甘草、生姜)、调气汤(香附、青陈皮、乌药、木香、藿香、砂仁、甘草)和沉香降气汤(沉香、香附、延胡、金铃子、砂仁、甘草)。木克土的证候以肝气犯胃为多,并因胃而影响及肠,胃痛中的气痛,常因恼怒后肝气所引起,刘草窗的痛泻要方(白芍、陈皮,白术、防风),目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞。因此,本证在临床最为多见,一般称为肝胃不和。
  木不疏土,由肝气郁结所致。肝气失其条达,影响脾胃功能迟钝,出现精神

抑郁
,胸胁满闷,食步艰化,腹胀,大便或秘或溏等证状。治宜舒肝健脾,用逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜),亦可加入枳壳、陈皮和胃。治疗肝气和肝郁,虽然同以理气为主,药物如柴胡等亦通用,但由于发病和病机不同,方剂的组成并不一样。
  反克现象在肝和脾胃亦为多见常见,因有木之与土,此胜彼负之说,但一般土反侮水多由木郁不能疏土引起,亦即木不疏土的后果,且因后天生化力弱,肝血不充,产生肝火内郁,成为虚性亢奋现象,宜用化肝煎(白芍、青陈皮,丹皮、山栀、贝母、泽泻)。若由脾胃形成,则以湿热积滞为多,与肠亦有密切关系,当用导气汤(黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄)加减。
  处方法则:抑木扶土法,疏肝健脾法,平肝和胃法,调理肝脾法,理气畅中法。
  常用药物:疏肝气——青皮、制香附、金铃子、香橼、柴胡、广郁金、玫瑰花、苏罗子、荔子核;调脾胃中气——枳壳、陈皮、砂仁、蔻仁、佛手;化脾胃湿热积滞——黄连、半夏、木香、枳实、大腹子皮。
  (二)土旺克水,土不克水,水反克土 土旺克水,即胃实耗伤肾阴,常见于胃有实热,即《伤寒论》)少阴病用急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴,很少引用生克学说。
  与此相反,土不克水是脾虚而水湿泛溢,成为水肿胀满。张景岳说:“水为至阴,故其本在肾;水惟畏土,故其制在脾。”治宜温运脾阳,用实脾饮(白术、茯苓、干姜、生姜、红枣、甘草、豆蔻、大腹皮、厚朴、木香、附子、木瓜)为主。
  水反克土为

肾病
影响脾脏功能,常见于水肿证,《内经》所谓“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也”,用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山萸、山药,茯苓、泽泻、丹皮)温肾为主,结合胃苓汤(苍术、厚朴、陈皮、甘草、肉桂、白术、泽泻、猪苓、茯苓)以治标。
  处方法则:急下存阴法,敦土利水法,温肾健脾法。
  常用药物;泻胃热——大黄、玄明粉、枳实;温脾阳——见前;温肾阳——见前;利水湿——茯苓皮、泽泻、车前子,冬瓜皮、川椒目、猪苓,大腹皮、葫芦瓢、生姜皮、通草。
  (三)水旺克火,水不克火,火反克水 水旺克火即肾阴郁遏心阳,表现为水气上逆,先有脐下悸,再见胸闷心悸,奔豚证即属这一类,宜桂枝加桂汤(桂枝、白芍、甘草、姜、枣)。如果水气内停,命火衰微不能气化,不见心气虚弱证状的,当用真武汤(附子、白术、茯苓、生姜、白芍)温肾利水。
  水不克火是肾阴不足,心火偏旺,证见遗精腰痛,心烦失眠,宜滋肾清心,用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄)加生地。这里应注意两个问题:一是水属北方,火属南方,所以黄连阿胶汤也称补北泻南法。但本方主要是着重在心脏本身的血虚火旺,如有肾虚证状,宜加入滋肾药。二是肾为水火之脏,肾阴虚亦能使相火偏旺,出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等证,也称水不制火,宜用滋阴降火的知柏八昧丸(生地、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母)。这种属于一赃本身水火的偏盛偏衰,不能与五行生克的水不克火混为一谈。
  火反克水:与水不克火往往互为因果,治法无多大出入。临床上又对一般热盛伤阴,惯常称做水不制火,意义有别。
  处方法则:通阳制水法,扶阳逐阴法,滋阴降火法,补北泻南法,养阴清热法。
  常用药物:温心阳——见前;温肾阳——见前;清心火——黄连、竹叶、焦山栀、莲子芯、灯心;清命火——黄柏、知母。
  (四)火旺克金,火不克金,金反克火 火旺克金即心火消烁肺脏气阴。心肺同居上焦,心火上炎,易使肺热伤津,如火嗽证咳痰稠粘,咽喉不利,用黄芩知母汤(黄芩、知母、山栀、杏仁、贝母、桑皮,花粉、桔梗,甘草)。习惯上对于一般邪热伤肺,亦称火克金,应加区别。
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  火不克金是心阳不能温肺,属于肺寒证候。《内经》上说:“心移寒于肺,肺消,饮一溲二”,《金匮要略》上说:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷”,均是心火衰微,形成肺气消索。心肺本为二阳脏,欲温肺金,当扶心阳,但宜温养,温润,不可偏于辛热,用温肺汤(人参、肉桂、干姜、甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香)加减。
  金反克火当为肺寒而影响心阳不宣,固临床上少见,从略。
  处方法则:泻火清金法,清热润肺法,养心温肺法。
  常用药物:清心火——见前;清肺热——桑皮、马兜铃、川贝母、黄芩;温肺寒——款冬花、白石英、远志、百部。
  (五)金旺克木,金不克术,木反克金 金旺克木即肺肃太过,肝气受制。临床上对于肝气证候常用肃肺佐治,所谓佐金平木,但单纯由肺形成的肝病并不多见,从略。
  金不克木当为肺虚而引起肝旺,临床上亦比较少见。

肺痨
后期虽有出现,多与肾虚不能养肝有关。
  木反悔金指肝火偏盛,影响肺气清肃,亦称木火刑金。表现为胁痛,口苦,咳嗽,痰内带血,急躁烦闷,脉象弦数等。此时肺脏亦热,当用化肝煎(白芍、丹皮、山栀、青陈皮、贝母、泽泻)加青黛、金沸草、瓜蒌、枇杷叶,亦可暂用龙胆草、芦荟以泻火。
  处方法则:佐金平木法,泻肝清肺法。
  常用药物:降肺气——金沸草、苏子、枇杷叶;清肝火——黄芩、青黛、丹皮、夏枯草、龙胆草、芦荟。小结如上所述,临床上运用五行生克学说有其一定的范围和法则,主要是以内脏为基础,从其生理活动和病理变化来观察疾病曲性质和传变,从而依据五行生克规律进行治疗。尤其是有些疾病需要用的就用,不需要用的就不用,不是所有疾病都可从五行生克这规律来治疗。正因为中医在临床上运用五行生克,是根据人体内脏的变化活动和相互的关系,并结合长期医疗中所积累的经验知识,因而有效地指导了临床实践。有人指摘中医用五行生克治病是玄学,这是毫无所知的谰言;还有人认为阴阳可存,五行当废,也是了解不够的看法。当然,少数人离开了实际,空谈五行生克,会使临床上失掉真实价值,必须加以纠正。
  临床上运用五行生克,不是机械的,也不是简单的。比如水不涵木的证候,用滋肾养肝法,但有时因肝虚而累及其子或影响其所克者,又须照顾心或脾胃。再如水肿的形成,或由土不克水,或由火不生土,但已经水湿停留特别是出现泛滥现象的时候,必须利小便或以疏浚为急,不得墨守温肾健脾的常法。同时,疾病发生的原因有单纯和复杂,它的变化又与患者的体质及医护等有密切关系,因此,一般疾病的变化有次序,而在某种情况下,往往不依据这样或那样的次序传变。所以在临床上既要正确地掌握五行生克的规律,又要根据具体病情来辨证施治。

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