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主讲：程佳伟 大家晚上好！今天晚上我和大家一起来学习《伤寒补遗》373-378条。 373、寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（宋141） 这一条，恩师修正了一下：“寒实结胸，无热证者，与三物白散，小陷胸汤亦可服。” 首先需要说的是“寒实结胸”，结胸为热证，脏结为寒证，这是一般情况。而这里提出了“寒实结胸”，就有一些费解。恩师在书中解释了这个概念，说的很详细。一个理解就是“寒实状如结胸”，属于“系阳明”证。中上焦出现三阴寒饮结聚，“状如”结胸。也就是三阴寒饮结聚，“状如阳明结胸”的上焦心胸寒痛。 论曰∶胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛 ，手不得犯，胸中愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐， 烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。 《千金》里面描述胸痹的症状有“心中坚满痞急痛、其胸前皮皆痛 ，手不得犯、胸中愊愊而满”，表面上看起来和结胸是很类似的。这是一种理解，寒实状如结胸的，用三物白散治疗可以，但是小陷胸汤不太合适。 恩师在书中还提到了另外一种解法，“结胸，寒实，无热证者，与三物白散，小陷胸汤亦可服。”首先，定性为阳明里实热的“结胸”。然后出现寒实无热证，一派寒象。那么为什么会出现这样的临床表现呢？是热深厥深。 这是结胸的实热郁闭的厉害了，血脉不通了，出了厥寒了。这个时候，这水饮也不能化气，凝聚到心下了，可以认为是病发生了传变，由阳明里实热病转入厥阴了，出现了寒热错杂。 恩师在书中列举了198条：“病患手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”。这两条在一起品读，可以有助于我们更好的理解中上焦里实热痹阻气机，可以出现寒象 那么治疗上呢？严重的就要选择三物白散。 三物白散 桔梗（三分 12克） 巴豆（去皮心，熬黑，研如脂，一分 4克） 贝母（三分 12克） 上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 三物白散服用后，可能病以吐解，也有可能是以下利解 轻的用小陷胸汤，可以理解了身体虚弱的患者，受不了三物白散，可以考虑小陷胸汤。 下面我们再细细讲一讲这个小陷胸汤。 374、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（宋138） 小陷胸汤在374条介绍的，主要是治疗小结胸病。什么是小结胸病，它与大结胸病有什么区别？“小结胸病”意思就是病变部位比结胸证小，症状比大结胸证轻显得轻。“正在心下，按之则痛”。疼的部位，就是单纯局限在心下这个部位，不象结胸证，可以连及胸部和腹部。“按之则痛”，说明心下一按就疼，不比大结胸证的“心下至少腹硬满而痛不可近”，那是手还没按就疼了。脉象呢，“脉浮滑者”，临床多见为寸浮，关上滑。 大结胸病是大实大积，结的厉害，小结胸病没到这种程度，所以用药方面，是不一样的。 小陷胸汤方 黄连（一两） 半夏（洗，半升） 栝蒌实（大者一枚） 上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 它里面用了瓜蒌，有清热滑肠作用，这属于微下，不像大陷胸那样， 用大黄、芒硝、甘遂。 黄连清阳明上焦湿热，栝蒌实清阳明上焦痰热结聚，半夏去水饮结聚，三味药，不是很多。 讲到结胸病，想多啰嗦两句。一个是结胸病的病位，它是主要是在胃脘部，可以上下波及，不是主要在胸或者肺。另一个是结胸病，临床上并不一定就少见。大结胸病，多见于急性胰腺炎、腹膜炎，这个比较少，但是小结胸病，细细观察还是会有不少的。表邪内传，就有患小结胸的机会，现在夏天这么热，于是空调就开得好低，很容易就感受外寒，饮食不慎，贪凉很多，又容易腹泻，很容易表邪内陷，为以后胆囊炎、胃炎、冠心病打下了基础，时不时痛一下，影响日常生活。 375、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（宋132） 这一条也是有两解，恩师在书中讲得很详细，一种是表证不解的脉浮大。表证不解，开始内传阳明而结胸。这个结胸，该是指的“小结胸”。小结胸，脉浮滑，加上还有表证在，理所当然的会脉浮大有力。里面呢，是个“小结胸”，还没结成大实大热。这个时候，还是要先解表为主，不可攻下。如果给下了，伤了正气胃气，这表邪一下子都急剧内结。这个胸部，心肺之地，不能乱来的，有可能要出现急转三阴的厥逆的，导致患者死亡。另一解，那就是要虚脱了，虚阳外越了，由于阳气外越，所以脉也会浮大，这个更不能下。 376、结胸证悉具，烦躁者亦死。（宋133） 结胸病是阳明里实热结聚，结胸证都具备了，病人有烦的表现是很正常的，所以这条要注意“躁”。躁，一个是表现为“心里烦躁”，另一个是“四肢躁动不安”，所以恩师在书中也解释了一下条文中所提到的烦躁表现：“烦躁呢，指的是痉挛、躁狂、谵语昏迷等症状出现”。 《伤寒论》中很是重视鉴别“烦”和“躁”。但是大家一看书，觉得这两个表现好像差不多，不太好区别，临床上也的确是不好区分。我说一下自己的一个小经验，不一定正确，供大家参考。要注重患者是否“失神”，在学校中医基础理论课本有“得神”和“失神”这两个概念，简单得说就是人有精神，或者是精神萎靡，反应迟钝，甚至昏迷。例如吴茱萸汤证有“烦躁欲死”的表现。 286、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 163、少阴病，四逆、恶寒而身踡、脉不至、不烦而躁者，死。 那么这两条烦躁的鉴别，就可以通过病人的精神和神志来判断。 377、太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。（宋139） 这一条说，有人得了太阳病，病了两三天，出现了心下满，不能安卧，老想坐起来， 一摸脉是微弱脉，这是什么原因？条文解释了，“此本有寒分也”，也就是心下有寒饮。 参考两个条文： “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 ” “咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”（金匮） “反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。”结果治疗不对，反而用了下法，如果下了之后，一停药，不继续自己下利的呢，一定要成结胸证的。人家有表邪，还心下有水饮，这一给用下法，外邪内传入里，和水饮互结了，不结胸才怪。 “未止者，四、五日复重下之。此挟热利也。”如果给攻下了之后呢，停药了，到了第四天还继续腹泻，说明没有成为结胸证，纯粹的结胸证不会自利的，它阳明实了，一定不会自利这个“四五日复重下之”，不是指继续用泻药再下，而是指停药了，还是继续下利的意思。这个情况呢，就是葛根芩连汤的协热下利。就是说，表邪内入阳明，和水饮参合一起了，成了阳明湿热下利。 其实这一条，对于我来说，不是很好理解，我理解它是经历了一段时间。这条前面说人本有寒分，脉微弱，心下有寒饮，怎么给用了下法之后，不是出现了结胸，就是出现了协热利，尽往阳明走，怎么不是出现了更严重的太阴虚寒，或者脏结之类。后来临床给人摸脉多了，才发现临床的确会出现这种情况，我认识一位师兄，身体很壮实，国家二级游泳运动员，可是一搭脉，虚弱脉，一看舌头，淡白舌，一问有没有虚寒症状，一个都没有。后来熟悉了我才知道，他每周坚持锻炼，生活也很规律，就是每天要吃1-2根雪糕，问他能不能不吃，他说不行，燥热的狠，不吃不舒服。所以我想他要是患有太阳病，误用下法，出现邪热利，或者结胸，也是有可能的。 这条就讲完了，接着讲下一条。 378、太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。（宋163） 讲这一条首先要说说协热利，协热利就是夹有里热的下利，有阳明湿热的“协热利”，也有太阴虚寒夹带些许里热的“协热利”，太阴的这种协热利，要定性为“属太阴”。 “太阳病，外证未除而数下之”，要注意这个“数”，就是反复使用下法，用了好几次，结果导致“利下不止”，表邪内陷，又多次反复的攻下，这个阳明里实或者里热，就不多了，反而是虚寒水饮偏盛了，这是反复攻下的结果。这样的话，表邪内陷，就不会直接形成结胸了，内陷的热邪不多，里面因为反复攻下，造成了太阴虚寒水饮，也会形成“协热利”。 那么治疗呢？就是选用桂枝人参汤，就是理中汤加桂枝解表散结止利。这个用人参是因为下利后津液丢失，补充津液的。恩师在书中提到了，这条的这个“心下痞硬”，程度上，绝不会很重，否则，会加半夏的，这点要注意。 伤寒论中合并系属和误治后的条文，大家要仔细阅读，好好琢磨，这对提高临床辨证，应对复杂病情有很好的帮助，希望大家不要忽视。 今天就讲这么多。 |
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