小胸陷汤方证解析

小结胸证的病位在中焦胃脘, 主症当是胄脘痞闷或疼痛或虽不痛但拒按。从统计结果来看，胃脘痞满出现几率最高，与《伤寒论》所述符合, 但其应用范围已得到大大扩展, 不限于胃脘痞闷症状, 这是符合仲景原意的。如《金匮要略》栝楼薤白半夏汤亦可看作小陷胸汤的加减运用, 用于治疗胸痹, 病位在上焦, 故不用苦寒重浊的黄连, 改用薤白开胸散结。后世医家在运用中已经不断扩大了小陷胸汤的应用范围, 如《内台方义》用小陷胸汤治心下结痛, 气喘而闷者。《张氏医通》则认为凡咳嗽面赤, 胸腹胁常热, 唯手足有凉时, 其脉洪者, 热痰在膈上也, 小陷胸汤治之。而吴鞠通在《温病条辨》则论述以小陷胸加枳实汤治疗水结在胸。后世医家所增以上诸多适应症均可看作痰热之邪阻于中焦气分, 从而导致气机运化失司, 影响上、中、下三焦功能所致, 符合《伤寒论》中小结胸证的基本病机。

结合历代医家论述, 可认为其症状诊断指标为：①胃脘痞满；②脘腹疼痛或不痛但拒按。参考指标为：恶心呕吐、纳差、嗳气、口苦、胸痛、胸闷、大便干结等症状。

舌质红是小陷胸证的舌质诊断指标，历代医家无争论, 反映了热结中焦的病理机制。另外, 还有苔薄滑、灰黑。一般说来苔色反映病性, 辨其寒热, 厚薄察邪气, 辨之深浅轻重, 腻滑应湿浊, 辨之三焦脾之健运与否, 邪在中焦痰热互结部位较浅, 湿明显重于热者, 则多表现出苔薄滑、蒲白、白腻, 而痰热相等或热邪较甚, 则多表现为苔黄, 或为黄腻, 而痰热互结日久, 病邪相结部位较深, 则表现为黄厚腻苔。由此可见此方治以内伤杂证占多数,多为病邪积聚日久所致, 故表现在舌苔上以苔黄厚腻者为多。临床治疗时可根据舌象判断病之变化加减进退。舌苔诊断指标为:苔厚腻, 热象明显者多色黄。

小陷胸汤证的病位是古今各医家争论最多的问题, 包括邪结于胸、胸膈、中焦、胃等。吴鞠通则认为此证病已不在上焦。总之, 古今大多医家都认为小陷胸汤证为痰（饮、水）与热互结中焦, 其所犯脏腑主要为胃, 因中焦为气机升降之枢纽, 故可波及肺、心,出现上焦证候。结合小陷胸汤证与观代医学疾病的联系分析来看, 小陷胸汤证所涉及的疾病主要为消化系统疾病, 其次为循环系统和呼吸系统疾病, 临床运用本方所治疗的疾病也主要是上述疾病。从其药物应用情况来看, 小陷胸汤辛开苦降, 药性偏寒, 意在清化热痰。并且, 原方还有服之后下黄涎而安的描述, 临床运用时常配伍宣肺理气及和胃之品。故综合以上分析, 小陷胸汤证属病在中焦为主, 涉及上焦。从治疗方法记载上来看, 以清热化痰(饮、湿)为主, 可得出小陷胸汤证的基本病机为痰(饮、湿)热互结, 气机阻滞。

REF:郑艳华,蒋小敏.小胸陷汤方证证治规律研究[J].江西中医药,2004(11):49-51.

《伤寒论》记录小陷胸汤主治小结胸病, 以正在心下部位、按之则疼痛为主症。但仲景时代的文字表述方式与当今相比很明显会有一定程度上的不同, 具体该如何理解“正在心下”这个部位呢? 通过研究60篇正式发表的小陷胸汤的临床研究文献发现, 其主治疼痛部位以胸部、胸胁部、心下胃脘部的闷或痛为主, 为我们在教学中讲解小陷胸汤和临床使用小陷胸汤提供了明确的病位及病症参考。同时还发现,在其他的兼见症状表现上以咳喘（咳黄痰）、嘈杂吞酸、恶心呕吐、嗳气呃逆等肺胃系症状为主, 说明小陷胸汤主治的小结胸病在脏腑定位上可以定位到肺、胃, 两个脏腑的相关病变可以考虑使用本方, 将小陷胸汤的临床使用发挥到极致。本研究发现其主要舌脉表现以舌红、苔黄腻、脉弦滑为主, 这基本印证了以往我们在教学和实践中对痰热互结的理解。

通过分析发现, 加用药物的目的主要有两个。一是增强原方清热化痰散结的力量, 如加用清热类药物以黄芩、大黄、石膏、银花、栀子、桑白皮为常见, 加强原方清热之力；加用化痰类药物以杏仁、竹茹常见, 主要是加强原方化痰之功。二是针对不同病症的各自特点和不同情况加用相应类别药物, 如加用补益类、温里类、消食类等药物。另外, 加用活血类药物主要是辅助解决主治病症中胸、胸胁、心下疼痛等问题, 常见有丹参、延胡索、川芎、赤芍等。

还有两个需要交待的问题, 一个是在加用药物当中, 行气类药物的使用频率是最多的。分析其为何使用频率最高, 原因可能有：(1)取其气行则痰无所留存；(2)气机得畅利于疼痛的消除, 照顾更全面。具体以枳实、枳壳、柴胡、郁金、木香为常见。另一个是炙甘草这味药，虽然将其归入了补益类，但临床使用炙甘草并不仅仅取其补益作用, 更多的是取其调和之功, 故使用频率较高。

REF:王惠君,宋俊生.小陷胸汤方证临床文献研究[J].湖南中医杂志,2008(02):83-86.

整理丨蔓

图片丨王德福