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【原文】咽喉干燥者，不可发汗。（第83条） 【辨解】本条至89条，均言不可发汗。为了正确理解这些条文的意义，关键要搞清楚“发汗”之含义。 《内经》讲“汗为心液”，也就是说，汗不等于津液，是津液的一部分，是进入心脉系统的津液，实际就是脉中之“湿”。治方医学讲脉为湿腑，其意义与《内经》讲“汗为心液”相通，但是又超越《内经》的认识和论述。脉为湿腑，就是说脉腑统管全身的“湿”，即统管全身津液。因为脉络系统联系人体的上下内外每个角落，所以，统管全身津液的工作，非脉腑莫属。既然脉腑统管全身津液，那么，汗就不仅仅是心液，而是全身的津液都可能进入脉腑出皮毛为汗。因此，《伤寒》讲发汗亡津液，不限于亡心液。“汗为心液”，脉为湿腑，意味着出汗必须通过脉络系统，更具体说，出汗是人体津液通过微细脉孔渗出皮肤。这就解释了伤寒无汗的病理，乃是寒邪闭结表皮和肌腠，等于关闭了微细脉孔出入表皮的门户，使得“心液”无法渗出表皮为汗。另一方面，天一之寒，乃是寒燥，燥则生结，而不生風。因此，寒邪燥结出表之微细脉孔，意味着伤寒较之中風不易客入脉腑，亦不易传里。发汗的机理就是解除表皮和肌腠的寒闭，同时给脉腑扇点温風，即桂枝所代表的正風，以風性开泄微细脉孔，促使“心液”渗出，为可见之汗。实际上，发热亦是三焦之热通过脉络由里向外发动之结果。 实际上，人体时时刻刻都在通过微细脉孔出汗，以代谢人体津液，只是汗出微缓，不为所见所感而已。病理出汗与解病出汗，则为可见可感，无本质区别。 在此顺便指出，人参、大枣、葛根等，所谓生津，并非这些药物本身可以变成多少津液，若靠它们本身生湿，岂非杯水车薪？实乃这些药物味甘入心或入脉，气平正湿，因此恢复脉腑的本能。正湿的完整意义，是多则泄之，少则补之。所谓补之，就是从胃腑三焦调入津液，所以自汗或发汗多者，可见大便难或小便不利。 回到条文辨解。咽喉关乎肺藏与胃腑，咽通胃，喉通肺。因此，咽喉干燥指示上焦无雾，或胃腑亡津。喉干，是上焦无雾，乃三焦热淫，本可汗解，但是，咽干，是胃腑亡津，故不可发汗。若发汗，必坏病。咽喉干燥，要考虑到肾水不能左升，胆腑燥淫客犯的病理，如此，则咽喉干燥亦指示肾机与肝机可能病变。 【原文】淋家不可发汗，发汗必便血。（第84条） 【辨解】淋家，即有小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛等病证的患者。便血，指尿中有血。淋病，不琢磨以为简单，一琢磨可不简单。 小便之事，不独系肾藏膀胱，亦关乎脾机，更关乎三焦。关乎脾机者，因为風木主疏利，又主宗筋（生殖器）。关乎三焦者，因为三焦乃決渎之官，三焦水液能否进入膀胱，取决于三焦；又，已入膀胱之水液，需要气化才能出，而施膀胱气化者，乃三焦热腑，若下焦过热或过寒，均令膀胱气化失常。可见，淋病不简单。 小便淋沥不尽，尿频量少，更主要的原因，当是三焦水液不能进入膀胱，使得膀胱干枯。虽然淋病膀胱客入燥热，但若非三焦水液不能进入膀胱，即便客邪再厉害，亦不至于使膀胱干枯，也就不至于有淋病。三焦水液不能进入膀胱，必是或有三焦湿淫结聚，或者汗出过多，或者下利不止。无论哪种情况，均不可发汗。 尿频量少，既是膀胱干枯的病证，亦是木郁風淫的病证，因为，風淫邪泄，才会尿频。淋沥不尽，则更是木疏不用，而風淫邪泄的病证。因为尿道作痛，病机在脾，病因燥热，可见，木郁風淫是燥热客犯胃腑引起，此乃热風。如此，胃腑不是病下利，就是病燥结。这种情况，亦不可发汗。 本病燥热已犯下焦寒腑和中焦胃腑，说明燥热比较严重，脉腑难于幸免，若强行发汗，必然导致土崩脉破而血溢。病机主要在膀胱宗筋，故脉破于膀胱宗筋的地界，证见小便出血。 【原文】疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（第85条） 【辨解】疮家，患疮疡流脓血者。病机主要在脉腑，其次是疮疡所处，如下利脓血者，疮疡在胃肠。病因燥热。病理燥热入脉，以致燥湿生脓，土崩脉破。因此，疮家，虽身疼痛，亦不可以麻桂发汗而解，否则，汗出使脉腑更加枯燥，筋肉失养，必然筋急拘挛，即痉。 【原文】衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（第86条） 【辨解】衄家，指经常出血者。凡出血者，或脉腑湿淫，或脉腑津枯，均必有脉腑客燥，以致土燥脉崩，血溢而出。若无燥结，则有邪風动泄而汗出，则无出血。因此，脉腑湿淫之出血，包括衄家，同样可以发汗，而且，只有发汗，使热邪随汗出而解，才能止血。如55条伤寒脉浮之衄，与麻黄汤。 本条衄家，则与55条之衄截然不同，必是脉燥津枯，故不可以麻桂发汗。若发汗，加剧脉燥津枯，必致额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。额上陷脉，是指额上两旁凹陷处的动脉，称为“陷脉”。急紧，就是搏动强劲，而且脉道紧张，这是燥热上头的脉象。直视不能眴，就是眼睛直勾勾不能转动，此乃金郁燥淫极其严重的病证，被视为一种危证。脉燥津枯，必然心神烦躁而不得眠。 人在暴怒之时，肝郁胆燥至极，燥邪上犯头脑，易见陷脉紧张，怒目圆睁，直视不能动；甚者燥邪入心，口舌不灵，不能言语；极者脑中血脉破裂，即所谓脑溢血。医家见证知燥，却未必识得肝藏久寒而虚，以致胆腑久燥待发之病理。若见燥而不识肝寒，但与寒凉降燥，又不识气味厚薄，入藏入腑不同，常常适得其反，即燥没降下，肝寒更甚。或者，一边降燥，一边寒肝，使病证迁延不愈。 本条之“额上陷脉急紧”，后世断为“额上陷，脉急紧”，有误。第一，额上陷，无解，亦无病证意义；第二，脉急紧与“额上陷”无并发或因果关系。第三，额上陷脉急紧，与直视不能眴，则有并发或因果联系。 【原文】亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（第87条） 【辨解】亡血家，指大量亡血之人，必然脉枯津燥，心力虚衰。无阳便是寒，故亡血家，已是心脉寒冷。若更发其汗，必是雪上加霜，内寒与药热交战，驱寒外越，必生寒战，即寒栗而振。 【原文】汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。（第88条） 【辨解】汗家，即自汗出者。这种病人，不可以重发汗，即不可令大汗。这个“重”字，主要作严重讲，而非指重复义。多数注解，都将汗家解作平素出汗之人，其实不必如此限制。中風汗自出者，不也是不能重发汗吗？汗出亡阳，故有惚恍心乱，其实就是虚烦。自汗出者，脾木（即脾阳）本虚，故有風淫邪泄。若重发汗，则脾阳更衰。脾主宗筋，脾虚甚者，宗筋虚寒，以致小便已，阴痛，即尿后阴器疼痛。小便后痛与小便当时痛是不同的，前者疼寒，后者痛热。小便温热才能出，宗筋寒冷者，小便时温暖不痛，便后复冷，故有寒引生痛。而小便前不痛，是未受刺激，寒引为常，反而不痛。小便已痛，亦非一直痛下去，复为常时又不痛。 若问：温病伤阴如何？温病虽然伤阴，但结果一样，因为阴虚不能藏阳，本质还是阳虚。五藏有一份阴虚，便有一分阳虚，因为五藏本是阴阳平和之本体，不同于寒热風燥湿五腑。 禹余粮丸已失，其治方当在脾机与心机，气用寒热而生津，津液得补，则阴阳寒热自和，寒热复和，则風平汗止。 【原文】病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（第89条） 【辨解】此病人有寒，是寒在里，即在胃腑，具体是在肠部，即处于下焦部分。这种人若再发其汗，就会胃中干，即胃部干。干燥化热，故有胃部热而肠部寒，邪热生風，邪風致呕。若有蛔虫，必淫作于胃部，随吐而出。 【原文】本发汗，而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。（第90条） 【辨解】本条阐述汗下之顺逆。可参83条发汗之病理辨解。关键要理解，病在表时，应解病于发表，病在里时，应解病于下利。 发汗，是湿淫皮腠和脉腑时，即所谓寒热在表时，当从汗解，此乃抗邪于外表，解病于容易。下，是病已入里，且有燥热客入胃腑成结，故解病于下利，此乃抗邪于内里，解病于困难。 若病在表，不汗解于表，而反下之，不但不能解病，反促病邪入里，使易治之病变难治之病，是为逆。若病邪已经入里，出现了表里俱病的局面，而且里病相对表病更为紧急，就应先解里病，再解表病，因此，先下为顺。若不先下，反而先汗，则为逆。因为发汗将使胃腑津液更加枯燥，加病为逆。 【原文】伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（第91条） 【辨解】本条补充说明上一条论述，并指出具体之应对方法。不汗反下，结果造成表里俱病，这就是逆。 清谷不止，较之身疼痛紧急，故曰急当救里。误下，不仅使寒邪入里，且引动下焦内寒，内外合邪，客入胃腑，大寒夹水而生厉風，以致清谷不止。与四逆汤，不仅治清谷不止，同时也治身痛，不仅救里，也是治表，实乃里外同治。四逆汤之干姜附子，厚辛入脾，气温升木，祛邪复正。脾木得升，则胃風可和。脾木复正，则身痛自解；胃風复和，则邪不可干，清谷不止可愈。附子更兼薄咸，入下焦膀胱寒腑，温解内寒，消除病因。病证机因与病理若明，本病何须拘泥于四逆？同理，明了气味治方，四逆又何止治清谷不止与身痛？ 还要强调指出，身痛与清谷不止，不是分处表里之两个病，而是同为脾机病的两个证，而且病因相同。同时需要指出，此处所谓的表里关系，既是体表（筋肉）与内腑的关系，亦是脾藏与胃腑的关系。因为脾主筋肉，故身痛是脾机木藏之病证，病因寒邪收引筋肉。下利清谷，是胃肠風腑之病证，病因内寒夹水客胃厉風。中医治病，乃治病机病因，非治病证。病证与病机，好比影子与本体。影子歪了，并非影子病了，而是本体病了，治疗亦无法直接扶正影子，只能循着影子找到本体，扶正本体，影子自然就正了。所谓“辨证”，并非为了治证，而是为了找出病机病因。 后身疼痛，清便自调者，是指医误下之后，没有造成清谷不止，而是清便自调，但有后身疼痛。“后身疼痛”，当理解为身后疼痛，而不能理解为下利清谷不止，与四逆汤救里之后，身疼痛，否则，何来清便自调之说？既然但有身后疼痛，而清便自调，那就是表病，故曰急当救表。身疼痛者，乃寒邪收引筋肉，只病身后为轻，故无须四逆，桂枝足矣。宜桂枝汤，并非四逆汤不解身痛。“桂枝本为解肌”，本病恰当其用。可见，桂枝汤并非只为发汗而设，只要病证机因与其气味治方相符，皆当其用。 【原文】病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（第92条） 【辨解】本条接上条，进一步阐述先救其里之脉证并治。关键在正确理解“脉反沉”之意义。 发热，头痛，均为表证，表证仍在，本当脉浮，如今脉沉，故曰脉反沉。脉沉之直接意义，是脉腑无湿淫，且心搏乏力，不能搏出浮部。其间接意义，是寒邪使肾机命门寒封太过，精髓输出不足，或者是精髓本就虚亏。在《伤寒》里，脉沉之意义，主要指肾机命门伤寒，基本不涉及精髓本身虚亏。 如果不顾脉象沉浮，发热，头痛，身体疼痛，都可辨为伤寒病在表的病证，一旦考虑脉象，它们就成了病在里的病证，可见，六经中医所谓“表证”“里证”这组概念是相对的，不是绝对的，原因表里本身是相对的。治方医学认为，病证是病因使五行生机发生病变所产生的可以辨识的外在表现，也就是说，凡是病证均为表证，所谓“里证”也是表证。比如，大便难，只能说是胃肠病燥的表证，不能说是胃肠病燥的里证。又比如，发热，并不是表皮自己发热的病证。这个问题的实质，是六经中医将病与病证混淆了，由此，必然导致治病与治证混淆。 又，脉之沉浮，可以辨证病之表里，即病在表者，脉浮，病在里者，脉沉，这就证明，同为一脉，既属表亦属里，可谓表里之中枢，推而广之，即是人体之中枢。所谓脉象，既是它藏它腑病变，反映在脉腑的指征，同时也反映心脉本身是否病变。比如本病脉沉，既是肾机命门病变的脉象，同时，也是心力虚衰的表现，证明心脉生机亦发生了病变。所以，凡有病脉，即有心脉生机病变。 发热，头痛，脉反沉，说明表里俱病，下焦已寒，故急当救里。救里宜四逆汤。干姜附子，厚辛入脾入心，不仅升木正風，而且强心健枢。附子更兼薄咸，温化膀胱寒淫，复正肾机命门，此乃治在根本。 或问，本病脉沉，既然证明命门伤寒，精髓减出，怎么还有发热？这就表明，有六经中医所未揭示之病理，即精髓由肝机异出之病理，即肝寒胆燥，燥客三焦，结湿化热之病理。此乃六经中医理论体系之一个大漏洞。透过此洞，观其整个理论体系，形同一张烂网。 【原文】太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。（第93条） 【辨解】本条亦是对90条的进一步说明，指出逆治可致表里俱虚，由此出现“冒”证，并且解释了冒家可汗出自愈的道理。然后指出，里未和者，再复下之。 冒者，盖也，闭也。冒家，即外邪闭表，不能汗解者。现代所谓“感冒”者，是也。 本应发汗，反下之，此为逆，故不愈。不仅不愈，反致里虚，即下焦阳虚寒淫，实乃肾机命门精髓输出减少。精髓输出减少，必致三焦热退，无力抗寒，是谓表虚。同时，心阳无源，心脉亦虚，可谓表虚，其实亦是里虚，因为脉系表里。实际上，此时已是表里俱虚，但六经中医只认下致里虚。因为不愈，又复发汗，使心脉更虚，实乃表里更虚，但六经中医只认汗致表虚。先下致里虚，复发汗致表虚，故曰“以此表里俱虚”。表里俱虚，无力解除寒邪闭束，故“其人因致冒”。 冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。所谓表和，就是表寒与表热俱解，恢复如常。其本质的意义，是肺家客寒被排除了，三焦也不发热了，抗战结束了，和平了。更深入的意义，是人体通过牺牲自身精髓，发为淫热将寒邪消耗了。此和平是通过出汗实现的，通过祛湿将寒热两淫解除的，故曰汗出自愈。冒家汗出自愈，其解释不能止于“汗出表和”。因为，汗出自愈不仅仅是表和，而是表里俱和，否则，里虚则三焦无热，何来表和？再者，脉系表里，故汗出脉和，则既是表和，亦是里和，如此表里俱和，方可谓病愈。 里未和，然后复下之。此“里”与前述里虚之里，非同一里。此里专指胃肠，此“未和”乃里实未和，非里虚未和，否则，无复下之。学中医之难，不独难于医理晦明，亦难于“名不正，而言不顺”。很多时候，医不难于明理，却难于说理，故医理自明者，若不能令众明，则其术亦不传，或难传。 【原文】太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。一云，用大柴胡汤。（第94条） 【辨解】本条仍是对90条之补充说明，关键在进一步辨明阴脉阳脉之意义。 关于阴脉阳脉，异为两法，但两法意义相同。其一，以沉浮分阴阳，沉取之脉为阴脉，浮取之脉为阳脉。沉取微，则曰阴脉微；浮取微，则曰阳脉微。脉之搏，动于沉部易，而出于浮部难，即动于里易，而出于表难。故脉沉微者，肾机命门近于关，脉浮数者，肾机命门近于洞开。肾机命门近于关者，地六之肾藏伤寒也，此意味着，地四之肝藏伤寒难免。肝藏伤寒，则胆腑燥淫，客犯胃肠，则有阳明病燥，客犯心脉，则有烦躁谵语等心脉病证。然六经中医，脉腑奇恒，列于六腑之外，心为君火，属手少阴，故烦躁谵语等病证，均与心脉失联，统统归于阳明，原因阳明错配燥金。可见，所谓阳明燥病，并非阳明本气自病，实乃燥邪客犯胃肠为病。阴脉微者，肝肾伤寒，而胆腑燥淫，客犯胃肠，以致病燥。下之而解，宜调胃承气汤。以其厚苦气寒，入胆降燥也。一云，用大柴胡汤。因为大柴胡汤，既有枳实苦寒清降，又有柴芩芍药平气和解，更有姜夏健脾和胃，还有大枣养心护脉。可见，用大柴胡汤，更胜调胃承气汤。其实，大柴胡汤完全有理由作为下解之基本方，而且，大柴胡汤的组方思想，以及其中隐含的病理、药理、治理更值得深挖细究。大柴胡汤方解，详参103条辨解。 其二，以尺寸分阴阳，寸候心肺为阳脉，尺候肝肾为阴脉，关上候中土脾胃。治方医学将其做一点调准，即关上候心脉为太极中枢，寸候脾肺为阳脉。寸在关外，离心远，尺在关内，离心近。因此，心搏于关内易，而出关难，即动于肝肾易，而出于脾肺难，亦即动于里易，而出于表难。故尺脉微者，肾机命门近关，寸脉强紧，肾机命门近开。其意义与沉浮分阴阳完全一致。实际当中，常常将二法结合应用与描述，如说寸脉浮紧，尺脉沉微。简而化之，就在关上候沉浮强弱。 又，脉之大小虚实，完全取决于脉腑之气血（包括津液，即湿）多少，脉之强弱快慢，则关键取决于心藏之精力盛衰，同时，在心力相同的条件下，脉腑气血之虚实多少，亦能影响脉搏的强弱，因为，搏动是要“反作用力”的，脉腑越充实，反作用力越大，脉搏越有力，反之，脉腑越空虚，脉搏也微弱。正因为如此，才有脉象之变化多端。但是，无论如何变化，基本原理不变，基本脉象亦不变。 太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），此脉指示心搏衰极，肾阳不出，即寒在里。若欲解，必须里寒外出，寒动生風，必发振栗。寒之所以能由里而外，是肾机命门复苏，三焦复热，故有寒热相搏而生湿。風动则有振栗，生湿却需时间，故必先振而后汗出。汗出者風泄也。又，命门复苏，脾胃亦复正，故木疏風和，風泄统于正疏，故汗出而解，而非汗出不止，或汗出过多。此无表闭，故能自汗出而愈。 但阳脉微者，先汗出而解。阳脉微意义，首先是有阳脉，即有脉浮，否则就是没有阳脉，即条文讲的阳脉停，实际是指浮取不得，或者是寸脉不得。其次是浮取微弱，或者是寸脉微弱。如此脉象，实际就是脉浮缓，也就是太阳病中風之脉。太阳中風，脉浮缓，病在表，当然要发汗而解。即是有不大便，也要先发汗，然后再下。 【原文】太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝汤。（第95条） 【辨解】本条实际就是12条太阳中風之重申，亦是对90条之补充说明。 所谓荣弱卫强，与阳（肺脾）浮阴（肝肾）弱的意义完全相同，只是荣卫之说，本因脉腑不在五行之内，勉强虚设，以应理论之需。荣卫没有实相，故荣弱卫强之说，不如阳浮阴弱之说，具有理论与临床之意义。治方医学之发明，使脉腑回归五行藏腑系统，气血与神合脉，故荣卫之说，应当休矣。详参12条辨解。 【原文】伤寒五六日，中風，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿，不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（第96条） 柴胡半斤 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不可，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微寒愈。若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升，干姜二两。 【辨解】本条阐述小柴胡汤之证治，应与下一条连接看，因为下一条有相关之病理论述，但需辨明。 小柴胡汤证，被六经中医归入少阳病。六经中医关于少阳的理论，主要是少阳主枢，在半表半里，对应太阳主开在表，阳明主合在里，构成一个开合枢的机制。其主要根据是足少阳经行身侧，而足阳明在腹（为里），足太阳在背（为外为表）。但是，这个理论很不完善。比如主枢，只说到外枢太阳，内枢阳明，但到底枢什么，怎么个枢法，没有详尽论述。实际上，人体主要枢机有三个，其一是心脉太极中枢，主精气神的升降出入，和气血神之全身疏布，亦主其它枢机。其二是肺枢，主精气从升转降，其三是肾枢，主精气由藏转出。而肝主精气下降，脾主精气上升。如此形成一个轴轮结构。将身前即腹部定为内里，身后即背部定为外表，于人体生命来说，显然，毫无根据，亦毫无意义。实际上，人体由表及里的构造，是肺主之皮毛在最表，脾主之筋肉在次表，心主之血脉在表里之间，无处不达，肝主之骨骼在次里，肾主之精髓在最里。因为少阳之生理含糊，所以少阳之病理亦晦明。 在治方医学里，所谓少阳病的主要病机，若以提纲病证而论，口苦，咽干，目眩，主要指示肝胆病变，目眩是肝机本病，口苦咽干，则是胆腑燥淫，客犯胃腑的病证，病机在胃腑，病因燥邪，出自胆腑。若以少阳病代表治方——小柴胡汤之病证而论，主要病机则在肺焦，肝胆脾胃和心脉亦病。小柴胡汤之病证虽然众多，且多有“或证”，但察其病机，不外肺焦，肝胆，脾胃和心脉，循其病因，可分外感内生，外感風寒，内生燥热，继生風湿。病证机因洞明，则病理透彻清晰。 回到条文。伤寒五六日，中風。是指伤寒五六日未愈，寒邪已经侵里，表闭开始松缓，于是，病情由当初的“伤寒”转变成“中風”，甚至包括此时又复外感風寒的含义。较之伤寒，中風之病，表热为轻，只是翕翕发热。但是，中風无表闭，故入里为快，一病即入脾家地界。故中風只需生姜升木解肌，而伤寒不缺麻杏温肺解表，发汗则均赖桂枝正風疏泄。一旦穿过筋肉，便是次里之骨，属肝，最里之髓，属肾。总之，伤寒五六日中風，其主要意义，是提示寒邪入里了。 往来寒热，是肺焦与肝胆病变的联合病证。要想把往来寒热辨识透彻，首先要了然往来寒热的具体表现。先从两方面分析看。一看往来。本条并未直接指出或者隐含发作有时且频繁交替的表现，但后一条指出，休作有时。所谓休作有时，是指恶寒休作有时，即一阵一阵恶寒，而非持续性恶寒。亦指发热休作有时，其完整意义有二。一是发热与不发热交替出现，二是高热与低热交替出现。 二看寒热。寒者，既有恶寒，此乃患者主观感觉，亦不排除客观肢冷乃至身冷。小柴胡汤无肾机病变，寒非内生，源自外感，当无身冷，只是恶寒，且同时发热。既是恶寒，则与神有关，且不止与心神有关，更与喜神直接相关。治方医学讲肺藏之神为喜，其情为乐，居于三焦。不喜为恶，故恶寒者，肺之神也。肺主皮毛，故恶寒者，寒在皮毛也。若内寒不出皮毛，亦无恶寒，然内寒必出皮毛。热者，不定恶热，但客观可测，现代更可以工具测量精确温度。此热与恶寒之间，并不一定此消彼长，可有几种状况。 其一，外感寒邪，但肺机病，而肝机与肾机未病，则有一份恶寒，便有一份发热。此寒邪在肺，热自三焦，寒热均在同一太极阴阳小系统，是藏腑表里之关系，故无寒热往来。麻桂之寒热是也。 其二，外感寒邪，由表入里，不但肺机病，肝机亦病，而肾机未病，同样有一份恶寒，便有一份发热。但此热不仅三焦自发，更有胆腑燥淫客入三焦化热，故此热必有高热，且有高低波动。热高者，因为胆腑之燥，乃九阳之气；波动者，病理有二。一为胆燥客入三焦化热才有高热，热与燥本自二腑；二为肝乃地四次寒之藏，不同地二肺藏，对寒邪之自御能力要强，故肝藏感寒，先自御一段时间，然后才会发动胆腑燥淫，将寒邪驱出肝藏，胆燥又会自息，此时但有三焦发热。然后又重复肝寒胆燥，燥客三焦化热之过程，于是三焦发热表现出高低波动。另一方面，胆腑燥淫客入三焦化热时，即出现高热时，肺寒焦热本身的平衡即被“外热”打破，肺寒与表闭均会缓解，故恶寒亦随之缓解，于是，就有了寒热往来。小柴胡之热是也。 其三，上接其二，若胆腑燥淫不发为上述高频小幅波动，而是持续性进行，并且在胆腑当令之时，即日晡所时，出现高潮，过后即退。燥淫客入三焦就会发为日晡所潮热。相较小柴胡之高频小幅往来，日晡所潮热可谓低频大幅往来。胆腑如此燥淫，不仅客入三焦化热，而且客犯胃腑与脉腑，引起胃肠与脉腑病变，即六经中医所谓阳明病。阳明病有恶热者，非喜神恶三焦之热，乃恶燥邪客入三焦化热。其实，被归入阳明病的高热乃三焦病证，大汗乃脉腑病证，烦躁与谵语乃心藏与脾藏之联合病证。故，阳明病实乃三阳合病，少阳病实乃二阳合病。如此说，仍不准确，因为，所谓阳病者，藏无不病也。 其四，外感寒邪，由表入里，不但肺机病，肝机亦病，肾机亦病。肾机病寒，命门不开，精髓不出，三焦无淫，本无发热，但有恶寒。此寒，不仅外感，更有内生。精髓不出肾机命门，但有异出肝机，所谓胆腑燥淫是也。燥邪客入三焦，同样化热，若能出表，亦可发热。至此，表寒基本入里，故少有或无有恶寒。真武汤证属此。 再综合以上分析看，小柴胡汤之往来寒热，主要是高热与低热交替出现，同时，伴随恶寒与不恶寒之交替出现。 胸胁苦满。胸胁即上焦与中焦结合处，因为是肝胆病引起，所以，主要位置在胁。苦满，是个动名词组，意为苦于满塞。胸胁苦满，病机在三焦，具体在中上焦，病因燥邪。病理是胆腑燥淫，客入三焦化热，同时，燥湿生结，使湿气积聚塞满于胸胁，而有胸胁苦满的病证。此证关键在“满”。首先，满者，充也。有东西充塞才满，否则无满。它是物质的实在。这个东西，正是三焦水气，即湿气，亦寒热之中气。三焦水道，中焦如沤，沤水化气。其次，充满而不能移动，否则，即满无定处，或入膀胱外出，即无所谓满。胆腑燥淫，客入三焦，燥湿生结，结则不能动。故，病在三焦之胸满腹满，皆有燥邪结聚之功，如66条腹胀满，67条心下逆满。他家均谓少阳经循行于胸胁，经气不利，故使胸胁苦满。这种解释有三个明显的缺陷，一是，与气味治方之药理治理分裂。二是，少阳经不独循行于胸胁，何以病在胸胁？三是，经气不利之病因不明。不作或不能作进一步解释，理论止于经气不利，于汤药中医之临床无实际意义。 嘿嘿，不欲饮食。病机在脾胃，病因寒邪燥邪热邪。寒邪自外感经由肺藏传入，燥邪自胆腑经三焦客入，热邪自三焦客入。寒热相搏而生湿，燥湿生结而致满，胃满故不欲食。燥结重者，则糟粕不能下，而有大便难。又，胃乃風腑，欲者風也，故不欲食，乃胃腑正風被结。寒热客入，皆可伤正。若邪伤脾阳，亦可致木郁而風淫。嘿嘿者，从口，从黑。黑者，闭也。嘿嘿，不欲动口，即不欲食，亦不欲言，脾胃正气受损故也。他家多作“默默”解，愚不识黑犬，故嘿嘿。 心烦，喜呕。燥热客入脉腑，以致扰心，故烦。胸胁苦满，亦致心烦。胃腑客寒生風可致呕，胃腑客热生風亦可致呕，胃腑客燥结風则不能呕，故曰喜呕，未必能呕。 小柴胡汤或证众多，原因外邪未解反入里，内邪又起且客犯。病因多了，病机就可能多，病机可能多，则病证可能更多，有可能就有“或”，可能多，“或”就多。 或胸中烦而不呕。燥热客入脉腑，而未侵或轻微入侵胃腑，寒邪亦未侵或轻微入侵胃腑，故但有胸中烦，而不呕。 或渴。燥热客犯胃腑，故渴。但寒邪亦可能客入胃腑，如此，则有寒热相搏而生湿，即便客邪入胃，亦不渴。 或腹中痛。寒燥热这些病邪客犯胃肠，均可导致腹痛。因为腹主要就是下焦和中焦，正是胃肠所在。此外，若三焦之中焦与下焦本身筋膜被燥热所伤，即现代所谓腹膜炎者，亦可致腹痛。胃肠痛更多。 或胁下痞鞕。此乃胸胁苦满之重者，重在燥结更甚。痞鞕是有弹性之鞕，与石硬或板鞕不同。鞕与硬，是皮与石之别，故现代将鞕字一律写为硬，错也。又，胁下痞鞕，亦可能肝脾本体结湿而肿大，此为藏结，腹诊可触。五藏者，实而不虚，又是太极本体，而湿乃寒热中气，故五藏本体容易病湿，多发为藏体肿大。若发于肝藏，则可因燥湿生结，迁延致肝硬化。又所谓肝硬化腹水，实乃胆腑燥淫客入三焦结湿积聚。 或心下悸。心下悸，或悸于胃腑，因客邪生風，風动惊魂，惊过则生悸动，触于心，而心有所感。或悸在心，因燥热客入脉腑，以致脉腑枯燥，血行瘀滞，心搏困难，故生悸动。又，胸胁积满，压迫心藏，亦可致心悸。 小便不利。原文接心下悸，无或，故与心下悸连接解释者多。本病若有小便不利，唯有三焦水道失调所致，因为肾机膀胱无病。因此，若连接起来解释，说明本条之心下悸是胸胁结满所致。病理有二。其一，胸胁结满，阻隔三焦之上下交通，形成上焦积热，下焦积寒，中焦结湿之格局。下焦积寒，则膀胱气化不及，故有小便不利。其二，三焦结湿，水道失调，決渎失政，故膀胱无源，以致小便不利。 或不渴，身有微热。说明燥热尚未客入胃腑，或虽客入，但尚未造成精华不能上奉，以致口燥而渴。身有微热，有两重意义。一是外寒入里，客入肝藏胃腑，故肺寒减弱，三焦热淫亦随之减弱。而是肺藏已无客寒，三焦已无热淫，此微热者，乃胆腑燥淫客入三焦所化。若只有微热，则未必往来寒热。 或咳。咳的病机主要在脾，其次在肺，在胃。在脾者，咽喉气道筋急瘙痒，故咳。在肺者，喉为肺藏之内窍也；在胃者，咽为胃腑之内窍也。寒热風燥湿（结为痰）皆可致咳。 小柴胡汤共七品三味，除生姜气温，余皆气平，治方东南西中，脾肺肝心四机同治，主治焦胆，和解燥热，重用甘平，固土正湿。虽有随证加减，但治方未变。尤其值得注意，不可将随证加减，理解为某药治某证。而应紧紧扣住气味治方，消因治机，祛邪复正。 柴胡，薄苦气平，入肺入肝，固本复正。入肺，则和解肺寒焦热，入肝，则和解肝寒胆燥。柴胡之气平，和解寒热而正湿，对胸胁苦满，肝肿大等，甚宜。《本经》谓柴胡推陈致新，其意义就是去寒热湿淫而换新和。《本经》记载推陈致新的药物有三味，而不是两味，均与湿有关。柴胡之外，还有大黄硝石。大黄硝石主治燥结，大黄搏热生湿，以致化燥，所化为热燥；硝石是咸寒化冰，理同盐能化冰。咸寒之品，多秉地六之性，外寒封藏，而蕴热于内，故本身结晶。相比大黄，柴胡乃苦平正湿，以复其常。其力稍弱，只治未结成形之湿。故曰，推陈致新之义，在于正湿。 黄芩，厚苦气平，治方在三焦胆腑，在三焦，则和解热邪，在胆腑，则和解燥淫。黄芩用功于腑，柴胡用功于藏，藏腑表里协作，以和为贵，彰显和解之法。肺焦肝胆复正，则胸胁苦满或胁下痞满，身微热，往来寒热，心烦心悸，口渴，小便不利等，皆可获愈。 生姜，半夏，厚辛入脾入心。入脾者，生姜温脾升木而正風，半夏平气固本而正風。木疏風和，则小便可利，呕吐不再，咳逆可止。入心者，生姜强心健枢，半夏固本正湿。心脉复正，则心悸心烦自愈。 参草大枣，厚甘气平，入心入肺，补土正湿，大运中枢，中和肺焦，和解寒热，通调水道，故能安神定悸，又能利尿消满。 小柴胡被称为和解之法。所谓和解，综合来看，乃对比寒解、温解而言，分析来看，其意义有三。第一，用药近乎一色气平，七品当中，六品气平，尤其主药柴芩气平。后世论药不守气味，更不在意平气和解之功，故很少从这一角度解释和解之法。其实，气平之药，固本养正，既调和藏腑，又和解寒热，十分值得重视。第二，重用甘平，七品有三，大补湿土，健运中枢，此乃大和。第三，主与苦平右降，不忘厚辛左升，此为中和。第四，纵观《伤寒》之治，终归治湿。所谓寒者热之，热者寒之，其义均为寒热搏湿，湿去则寒热去，故病乃解。湿去之途，《伤寒》有三，或汗，或吐，或下，下分前后，前利小便，后下大便。由此而论，皆是和解之法。但是，汗吐下者，除五苓散主与中和，多为阴阳相搏，体用不分，乃是以斗争求和平。古之所谓“一阴一阳之谓道”者，是为此法，现代所谓“对立统一”者，亦为此法。然而，此法用之稍有不当，便成误治，以致坏病。惟小柴胡代表之和解法，以平和为本，治寒热两极，以太极为体，统阴阳两用，此乃以和平求和平。古之圣贤，洞察太极为体，阴阳为用，故皆行此法。尊此大法，小柴胡汤不为汗解，却能汗出而解，不为下解，却能更衣而解，不为利小便，却能小便利而解。此为和解之大义。 后世医家皆识小柴胡治肝，治于柴芩，治脾，治于姜夏。但不识肝藏属金，胆为燥腑，治在西方，味在苦酸，故柴芩可为利用。亦不识脾藏属木，胃为風腑，治在东方，味在辛咸，故姜夏桂枝可为利用。反将脾胃归属中土，以为参草苓枣皆脾胃药。若脾胃为（湿）土，阳明之燥何以在胃？茯苓既治脾胃，小便不利为何主与茯苓？六经中医，知其然却不知其所以然，行之有效，却论之失据，幸又不幸。 【原文】血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿，不欲饮食。藏府相连，其痛必下。邪高痛下，故使呕也。一云藏腑相违，其病必下，胁鬲中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（第97条） 【辨解】本条对上条小柴胡汤的主要病证做了一些病理解释，但是，这些解释本身需要后人进行辨证。 血弱气尽，腠理开，邪气因入，这前半句话不难理解，但必须指出，邪气入里，不仅由皮肤肌腠，也由口鼻，口与肌腠皆属于脾，鼻与皮肤皆属于肺，均与外界直接相通。再者，所谓邪气，本义有三，一是客气为邪。二是过淫为邪。三是水火木金土总为正，寒热风燥湿过淫方为邪，和平亦是正。六经中医只认外气过淫客犯人体为邪，不知人体腑气过淫，客犯它藏它腑亦为邪，更不顾寒热风燥湿过淫方为邪，且不识寒热风燥湿均为五腑本气，和平为正。后文说到正气，原本应该理解为人体藏腑之本气，五藏为太极本体，故五藏之气总是为正，五腑为阴阳之用，故五腑之气，和平则为正用，过淫则为邪用。但是，六经中医对藏腑本气之认识遗缺不全，主要表现有三。其一，五藏配五行有误，误以木气配肝，金气配肺，火气配心，土气配脾，脉腑不入五行。其二，五腑无五行相配，原因不识五行有体用两别，即水火木金土，在地为体，寒热风燥湿，在天为用，故寒热风燥湿不配应天之腑。其三，藏腑之气，体用不分，因此，无视五腑气用可以过淫为邪，反将病理解释寄于藏气之间的生克胜复。详参《中医原本——治方医学通论》。 与正气相抟，结于胁下。这后半句话需要辩证。首先，需辨明此正气具体所指。原意当指肝胆之气，但是，到底是肝气还是胆气？肝为太极本体，本气乃阴阳寒热始终平衡之气，故无法自身发热或降温抗邪，只能和解，当发为病时，说明肝藏自身和解之力不足，必须动用表腑，以其寒热变化来抗邪。故此与邪相抟之正气，只能是胆气。胆气要能抗邪，必定要比平常“增产”，增产即过淫为邪。可见，此所谓“正气”者，并非肝气，而是过淫之胆气，实乃“邪气”。上升为一句话，就是战争一起，均为“邪”恶，无不以消灭对方为目的，正邪只是相对。小柴胡之所以广用，以其和解非攻。 其次，要辨明胁下属于何腑，“结于胁下”者为何物，此物如何形成，由此辨明“正邪相抟”的真正含义。上一条已经指出，胁下之意义原本有二，其一为三焦热腑，具体属中焦；其二为肝藏与胆腑。小柴胡之胁下，当为三焦。“结于胁下”，关键在“结”。一者，有结必有物，此物可以是无形之气，亦可以是有形之器，还可以是气与器之间的东西。具体到结于胁下，可以是水气即湿气，可以是水液，亦可以是与肝藏三焦器质结合的癥瘕结聚。二者，有结必有燥，唯有燥气能生结。燥为胆腑本气，燥结为常，故有聚气成形，炼气成血。燥淫为邪，客入三焦，燥结成病。所谓“正邪相抟”并非寒邪与燥气直接相搏于三焦，因为寒邪犯肺犯肝而不能犯三焦胆腑。那么，“正邪相抟”之意义，实乃燥邪客犯三焦与水气相抟，燥结积聚以致成“满”。或问：何以燥邪可客犯三焦，而寒邪不能犯三焦？原因三焦乃七阳热腑，故寒邪不能客犯，即犯也搏为水湿，解为小便，不病；燥邪不然，乃天九之气，入于热腑，无法消解，既化热为邪，又燥湿生结致病。 正邪分争，往来寒热，休作有时。将往来寒热的病理，解释为正邪分争，是远远不够的，试想，那个病证不是“正邪分争”？关键要解开是那个正与那个邪相争，导致寒热往来。这个正，实乃肝金本气，这个邪，即由表而入之寒邪。肝藏乃地四之藏，有自御寒邪之能力，故有正邪往来，因此，胆腑燥淫也就随之或高或低，客入三焦化热，就造成三焦之热淫亦有高低变化，表现为病证，就是往来寒热。 嘿嘿，不欲饮食。参见上条辨解。 藏府相连，其痛必下。所谓藏腑相连，既可指藏腑表里相连，也可指所有藏腑皆相连，此两种所指，皆不能得出其痛必下之结论。可见，这句话没有实际意义。邪高痛下，故使呕也。呕之病理，显然不能做如此解。后世对这两句话做了不少牵强附会之解释，越解越糊。 这一条实际是对上一条的病理解释，所以后文讲小柴胡汤主之。实际上，本条之焦点在最后那句话。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。这等于告知，所谓阳明病与少阳病本无界线，因为阳明之燥，非自阳明，而自少阳胆腑。服柴胡汤病已而渴，可能是汗出太过，或下利稍重，且小便无不利，以致津液损失过多。所谓以法治之，当少少与水，必自愈，因无其它病证。 【原文】得病六七日，脉迟浮弱，恶風寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（第98条） 【辨解】本条阐述反复误下之后，坏病致柴胡证，与柴胡汤，必然大下。同时指出，柴胡汤不中的情况。 得病六七日，脉迟浮弱，恶風寒，手足温，这是桂枝汤证，本当汗解，而且脉已迟，不能下，反而接二连三下之，必然坏病，结果出现了不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难等柴胡汤证。其中，颈项强，仍是太阳病证。面目及身黄，则是燥邪客犯脉腑，以致湿土流溢色现的病证。现代医学的病理解释是胆汁流入血脉。此两种病理解释相通。面目及身黄，说明燥邪势大。医者据此处以大柴胡汤，故有服后大下。仲圣此说，本意提醒，以免担心。 此有三问需要辨明。一是此柴胡汤是大还是小。笔者认为是大，理由有二。首先，大柴胡汤和中有下，而医者惯下，故若用柴胡，必用其大，不用其小；其次，小柴胡汤不是下法，故不致大下。二是此大下是病解之大下，还是坏病之大下。当是病解之大下。因为此前反复下之，以致病邪由外入里，到了用大柴胡汤之时，表病几去，仅有颈项强，可见已经转成可下解之病，且燥热势大，故与大柴胡汤，解病于下重。仲圣虽未名言下重而解，但理当如此。三是若与小柴胡可否。笔者认为不可，因为面目身黄，证明燥邪势大，但用和解不及。 柴胡之法，乃消因之法，若燥邪势大，和解不及，可于和解之外，酌加苦寒消解，但仍以柴芩之和解为基，大柴胡汤是也。大柴胡汤当不加大黄，详参大柴胡汤辨解。如前所述，柴胡汤应为下法之基本。 后世因为证见面目身黄，便误解“后必下重”为湿热所致之“里急后重”，如下痢疾，且将其罪归于人参甘草大枣生热。若论生热，以其归罪于参草大枣，何不归罪于姜夏？既是湿热，岂能不由下解？说“（服）后必下重”乃“里急后重”，岂非误解乎？ 又有将和平之柴芩曲为苦寒者，由此将小柴胡列为苦寒之方，完全不顾柴胡和解之共识。因此，将“后必下重”归为误投小柴胡之下利更重。此非误解乎？后世更将本条释为小柴胡汤之禁忌证，试问，不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难，哪个病证要禁小柴胡？又小柴胡汤既是和解之法，本当广用，何禁之有？ 本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。这句话不能接着前一句“下重”理解，否则，就会误解为服柴胡汤以后出现的情况。这是要指出与柴胡汤证相似，但不属于柴胡汤的情况。本渴，饮水而呕，食谷而哕，此乃74条之水逆，当与五苓散，故曰柴胡不中。为何放在这里说呢？这是为了对照说明，因为水逆证，也有腹满，小便不利，口渴等病证，加上饮水即呕，容易与柴胡汤之胸胁苦满，小便不利，口渴，喜呕混淆。区别就在于饮水会不会呕。食谷者哕，是指饮水会呕，而食谷反而不呕，但是会呃逆，此为水逆之并发证。详参74条辨解。 【原文】伤寒四五日，身热恶風，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（第99条） 【辨解】本条应与上条对照理解。上一条反复下后，亦出现与本条相同的病证，只是比本条多了面目身黄，是燥邪势大，故上条与大柴胡汤，本条与小柴胡汤。此证明，上条与柴胡汤不错，更非禁忌。 本条身热恶風，颈项强，意义一致，指示还有表病。胁下满，而渴，是里病。手足温，说明中枢无碍，肾机无病。小柴胡汤既清热降燥，以解满渴，又升木解肌，以治颈项强，乃表里通治。 【原文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（第100条） 芍药六两 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可与建中汤，以甜故也。 【辨解】本条应被当做深化理解桂枝汤与小柴胡汤的阶梯。脉证之焦点在“脉弦”，治方之焦点在“建中”。 小建中汤实乃桂枝汤加饴糖倍芍药，小柴胡汤则是以柴芩代芍药，半夏代桂枝，多人参无胶饴。三个方子都治热降燥，健脾解肌，培护中枢。小建中汤重用胶饴，偏重复脉以解弦，厚甘中和以缓筋脉拘急。同时，倍用芍药，强化治热以解痛因。小柴胡以柴芩代芍药，偏重治燥以解芍药不及，同时，以辛烈之半夏代薄辛之桂枝，强化脾木筋脉，以解肌祛痛。 小建中倍用芍药不能解痛，说明芍药不是味酸，功能不在“肝木”，所谓芍药敛肝止痛之说，于此不通。可见“肝木”之说亦不通。芍药之能治痛，以其和解燥热，侧重解热，故因热致痛可解，因燥致痛则勉强。 桂枝本为解肌，腹痛者，腹中（主要是肠道）筋肉拘急所致也，病因寒热，小建中汤本相宜。不差者，病燥多过病热，重者将便脓血，故与小柴胡。 阴脉弦与阳脉涩，意义相同，示脉腑客燥，津液虚亏，且心阳稍衰又为全衰，否则，阳脉难取。脉枯津亏而心疲，故与小建中。 重用胶饴痛不差，说明甘味治方不在胃肠，建中非为健脾胃。故，重用胶饴曰建中，建中之由为脉弦，建中者，复脉也，复脉者，中和燥热二邪也。六经中医将脾胃归中，于此不通。治方医学将心脉迎回中央，治理四方，原本如此。 【原文】伤寒中風，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（第101条） 【辨解】本条指出柴胡证不必悉具，同时，指出柴胡证误下之后，复与柴胡将出现的情况。 柴胡证不必悉具，有二个意义。一是，说明柴胡汤具有广泛的适应性，不会有所谓禁忌证，只会有不中证；二是，强调但见一证便是，不要犹豫不决，反如后文，误治与它法。 本是柴胡证，肾机尚无病。不与柴胡和解，却行下法，必将使下焦进一步虚寒，甚至可能造成肾机命门不开之实寒。下后柴胡汤证仍在者，当与柴胡汤。与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。柴胡汤本为和解之法，即可下解，亦可汗出而解，本病下焦虚寒，故柴胡汤不从下解。下焦虚寒，膀胱气化乏力，故不从小便解。此时已无表闭，柴胡汤之姜夏解肌，故能汗解。柴芩和解燥热，结聚中焦之湿淫复化为湿，易从湿腑而解。柴胡汤大补中枢，固土正湿，故湿从本腑解于汗出。既是汗解，则寒热由内出表，風动而有振。柴胡汤和解而非消解，燥热全由蒸湿而去，故汗出蒸蒸，此与温病及阳明病之汗出蒸蒸，义同。 【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（第102条） 【辨解】本条心悸而烦主与建中汤，更是直接证明心脉在中，建中非为健脾。本条心悸而烦，既有虚烦在，亦有实烦在。 虚烦，一是心虚。心虚，是阴阳皆虚，因为藏为太极本体。心虚，则神虚，神虚则易伤，稍有外感便不安而烦。心虚，即心搏乏力，故有悸动。悸动者，“半跳”乃至“三分一跳”，与脉浮涩之意义相通。虚烦，二是脉虚。脉虚，即湿亏，湿为寒热阴阳之中气，故脉虚亦阴阳俱虚。脉虚则血虚，血虚则心无所养，神无所依，故不安而烦。脉虚与脉弦之意义相通。 实烦，乃燥热客犯心脉，结湿扰神，不安则烦。燥热客入脉腑，热蒸燥结，必致血凝湿亏。心动本虚，燥结滞行，故使悸动。心悸动，复加脉枯津燥，故有脉象沉弦浮涩，严重者，则见结代。 又，悸动者，惊之过也。惊为脾魂之情，居于胃腑。伤寒二三日，寒入肌腠，脾为之伤，魂神不安，惊动生悸。心脾如口舌相连，脾魂惊动，则心有所感，发为心悸。 综上所述，本条与100条之脉证相通，故与小建中汤主之。小建中汤解，详参100条辨解。 【原文】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，一云呕止小安，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（第103条） 柴胡半斤 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。 【辨解】本条阐述大小柴胡汤之应用，实乃透露大小柴胡汤证治背后的病理和治理差别。 病理差别，体现在先与小柴胡汤后，仍呕不止，心下急，郁郁微烦。心下急，是心下苦急之简称，就是三焦心下这个位置，胀满得厉害，是燥湿结聚的病证。这三个病证，虽然病机分别在胃腑，三焦和心脉，但病因皆为燥热客邪，主要是燥邪。小柴胡汤的主旨就是和解燥热，与小柴胡汤之后，仍有燥热为邪之病证，这就证明该病燥热势大，此与小柴胡汤之区别。 因为燥热势大，和解不解决问题，故加大对燥热之治理力度。一是在小柴胡的基础上增加用下，即加上厚苦气寒之枳实，消解燥热。故称大柴胡汤下之则愈。二是加上芍药，助柴芩和解燥热。同时，顾及呕不止，重用生姜，因为生姜厚辛气温，能够升木正風，安魂止惊，胃風不淫，其情不悸，呕逆自愈。 至于是否要加大黄，不能死扣“方子”。关键要看燥结的部位，再看燥结的程度。若是燥结在下焦，而且已经结实，则应加大黄，否则不宜大黄。 【原文】伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（第104条） 柴胡二两十六铢 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。 【辨解】本条阐述柴胡加芒硝汤之证治，同时指出不应以丸药下之，否则，就会已而微利。 伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，这些都是柴胡汤证。胸胁满，呕，前面已作辨解，不赘。日晡所发潮热，本是少阳胆病的特有病证，但是六经中医将其归入阳明病，原因阳明配燥金。日晡所，是一个对时间的形象称谓，是说太阳将要入山（好像山食日）的那段时间，即下午酉时之前后，此时正是燥金当令。日晡所发潮热，就是一到燥金当令之时，就发高热，过了这段时间就热退。潮热之意义有二。一是定时发作；二是发作时出现高峰，过时即退，就像潮水涨落那样，故曰潮热。其实，少阳病潮热，不仅表现为日晡所潮热，小柴胡汤的往来寒热也是潮热的一种表现，都是胆腑燥淫，客入三焦化热，反映出胆腑燥淫有很强的波动性，不像三焦发热那样持续稳定。原因在于三焦发热是精髓从肾机命门而出，有人看门。而胆腑燥淫，是从变血生髓的肝机直接异出，所以表现出很强的波动性。小波动因肝藏本体有强于肺藏的抗寒能力，所以有正邪的进退往来。大波动则受大宇宙燥金当令的影响所致。燥金当令之时，正是阳气收降之时，故肝藏自抗寒之能力下降，胆腑燥淫则升高。少阳病欲剧于日晡所，当欲解于寅卯辰。 既然已发潮热，燥邪之实力甚大，胃腑难免燥结，如今反而出现潮热过后下利，说明用了丸药攻下。大便可能是下来了，但柴胡证未解，还在发潮热，而且还微利，可见，此非正当之治。正当之治，当先与小柴胡汤，解除胃腑之外的病，然后再与柴胡加芒硝汤，解决胃肠燥结之病。因为主攻胃肠之燥结，所以除了芒硝和生姜，其它用药之剂量均已很轻。芒硝厚苦薄咸而气寒，用功在下焦，薄咸还直接入胃腑，降燥开结之力也胜过大黄枳实，本病焦点又在胃肠燥结，综合考虑，故先以小柴胡汤，后与柴胡加芒硝汤，而不直接用大柴胡汤。 日晡所发潮热，可证经脉循行每日一周，而非每日一经，六日经尽为一周。 【原文】伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥。今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（第105条） 【辨解】本条讲胆腑燥热客犯胃腑与脉腑的脉证并治，其中指出以丸药下之的脉证。 伤寒十三日，过经，表示病已入里。谵语，即说话不停，不能控制，语无伦次，是心脾病变的联合病证，病因燥热。说话关乎口舌神明，口为脾窍，舌为心窍，心主神明，脾藏魂神，故曰谵语是心脾病变的联合病证。说话不停，是口舌躁动的表现，故知病因燥热。若是寒邪客入心脉，必是懒言不语。谵语，还指示高热，否则不致神迷乱语，而高热，往往有胆腑燥淫，客入三焦化热。若但有三焦发热，未必高热。因为有燥热，所以，要用汤药扶正祛邪。若以丸药，则非其治也，因为丸药均为单味药，其治理是以大寒或大热引动胃肠大風，以致泻利，可解胃肠之结实，但是，不除病因，又损伤胃腑正气，不是一种正当的治法。何以知丸药下之？因为小便利，同时又下利，脉也调和。胃肠燥热者，若小便利，大便当鞕。若大便不鞕，反下利，必是丸药下之。若非丸药下之，燥热之脉，亦定无调和之象。 若自下利者，脉当微厥。自下利，即非药物下利，本有热利与寒利，燥热下利均有脓血，或胃有燥屎之下利清水，都会指明。一般而言，下利均指寒邪致利。既是寒邪致利，必定是下焦淫寒，如此，肾机命门封闭，故有脉微厥。脉微厥，即脉微致厥，心搏微弱至极，以致脉血难达四肢之远，故厥。厥者，四肢逆冷也，即从末端开始冷，严重者，可冷至过肘过膝。若是自利微厥，也就没有谵语了。今反和者，没有脉微厥，说明此非寒利，亦非自利，而是丸药下利。那么，这种情况，属于燥热实于内，应当以汤液治燥热。故曰：此为内实也，调胃承气汤主之。大黄主要从源头清热降燥，芒硝侧重在下焦胃肠开结消积。 【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（第106条） 桃仁（去皮尖）五十个 上五味，以水七升，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食，温服五合，日三服，当微利。 【辨解】本条阐述热燥客犯膀胱，热结膀胱，其人如狂，血自下，下血自愈，以及桃核承气汤证治。本条要点，在于辨明几个病证之间的关系。 本病燥热客犯膀胱，其病理与胃肠燥结相似，病因皆为燥热。因为膀胱本是天一寒腑，竟然病燥热，可见燥热之势较之胃腑燥结更大。 热结膀胱，不是病证，而是病理阐述。其人如狂，才是病证，但非膀胱病证，而是心脉病证，说明燥热同时客犯心脉，且非常厉害。血自下，才是热结膀胱的病证，同时，亦是燥热客犯心脉的病证。凡出血者，无论出于何处，必定有心脉病变，并且一定有燥客脉腑。若是但有湿热，必定邪風泄湿而有自汗出。自汗出者，断无出血也。出血，并非整个脉腑完全崩溃，而是局部崩溃，即淫邪客犯之病机处，如鼻衄是肺家客邪，吐血为胃家客邪，本病尿血，是热结膀胱。 此所谓热结膀胱，实乃燥结膀胱。膀胱乃天一寒腑，天七之热，不能使其伤。若是热客膀胱，只会气化太过，邪風淫动，而小便频数，热随小便而出，故无结聚。只有天九之燥，才能奈何膀胱，以其燥结无風，邪无出路，结聚为病。 何以血自下，下者愈。血自下者，燥客膀胱经脉，脉破血溢也。血自下，则燥邪随血而去，乃燥邪自解于脉腑，故下者愈，其理与汗出而解相通。但下者愈，还有一条件，就是没有新的燥邪客犯。 若不自出血，则不能愈，必定血瘀于内，造成后文所谓少腹急结之证，如此，当与桃核承气汤攻之，既攻下焦，亦攻脉腑。攻下者，以调胃承气汤，大黄芒硝为之用。本方大黄不以酒洗加辛，因燥结于膀胱，不在胃肠。名为攻下，实乃苦寒入焦入胆，清热降燥；攻脉者，以桃仁。桃仁气平，厚苦薄甘。厚苦入焦入胆，气平和解燥热。其入三焦，功在下焦，以其厚苦之中苦薄也，既用于膀胱，亦用于胃腑肠部。桃仁之和解，独特于柴芩芍药，更以其油脂滋润。薄甘入脉入焦。入于脉者，润燥行血，故治燥结血瘀。可见，桃仁之治瘀于脉内，与咸平之水蛭不同，水蛭既治脉内之瘀，更消脉外陈血结聚。咸乃坎水之味，故能入血，无处不达。加桂枝，以其入脉正風，助桃仁解淤血出脉，其理同发汗，加上桃仁，则能“发血”，发淤积坏血。同时，桂枝还能解肌止痛。 若其外不解者，尚未可攻，当先解其外。此理不赘。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。但少腹急结，既指外已解，亦指无自下血。少腹于本病指膀胱，亦包括三焦热腑之下焦，胃腑之大肠部。因此，不仅热结于膀胱，结于三焦之下焦，或大肠，有血瘀者，皆可与桃核承气汤。急结，包括急与结两方面之意义。急有紧急，不可忍耐之含义，主要是痛胀，痛因燥热伤筋，胀因淤积不通。结就是燥结，指出急之原因。综合讲，就是少腹由于燥结而痛胀难忍。 本方之服法要注意，特别指出要“先食”，此所谓先食，是先食药，而不是先食水谷。否则，影响药效应“急”。 【原文】伤寒八九日，下之，胸满，烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（第107条） 柴胡四两 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。 【辨解】本条阐述伤寒八九日，误下坏病，柴胡加龙骨牡蛎汤之证治。关键把握本病之基本格局，是表里俱病之柴胡汤证。 胸满，烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，诸病证之病机，病因，病理辨解，如前所述，不赘。主要把握，病因燥热，肺脾肝心四机同病，既有气病，更有神情病变。治方治在清热降燥，正風定惊，养心安神。柴胡汤，重在清热降燥，加铅丹龙牡，以其镇惊安魂，除烦安神。 铅丹微寒，清热降燥，薄辛入胃，则镇惊安魂，薄辛入脉，则除烦安神。龙牡气平，和解燥热，薄咸入胃，镇惊安魂。龙骨又有薄甘，故入心除烦而安神。加桂枝，以助生姜升木正風，去“重”解肌。 【原文】伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。（第108条） 【辨解】本条似以五行生克之说，解释病理，并以此指导针刺。但是五行生克之说，乃是假说，不可再用。用亦无益。加上六经中医错配五行藏腑，使得理论更加错乱。比如本条，即使得出肝乘脾之结论，于用药或针灸，又有何用？刺期门，与肝乘脾并无必然联系。但是，将针刺疗法引入，有其意义。 寸口脉浮而紧，是说表证未解，肺寒焦热依旧。腹满谵语，是说里病已作，胆腑燥淫，客犯为病。客犯脉腑而谵语；客犯胃腑或三焦之中焦下焦而腹满。 期门乃肝经之募穴，刺期门，就是治肝藏之本，是导引先天太极中和之气，和解肝寒胆燥，治效如汤液之芍药柴芩。 【原文】伤寒，发热，嗇嗇恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期门。（第109条） 【辨解】参上一条。所谓纵横，意为顺逆。六经中医讲肝为木，脾为土，肺为金，而五行假说讲木克土，金克木，故曰肝乘脾为纵，而肝乘肺为逆。顺亦为病，逆亦为病，岂有此理？五行假说之批判，详参《中医原本——治方医学通论》。 这两条用肝脾肺之间的纵横关系来解释之前的三阳病，有其意义。其一，肝为六经之厥阴，脾乃六经之足太阴，肺为六经之手太阴，皆为“阴”藏，这就提示，三阳腑病与三“阴”藏病，紧密相关而不可分。其二，既然藏腑之间相互乘克，说明六经病之间相互关联，没有孤立的某一经病或藏病或腑病。 【原文】太阳病二日，反躁，反熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日，振栗自下利者，此为欲解也。（按：本句倒装，本在最后。）故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶風，大便鞕，小便当数，而反不数，及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（十余日，振栗自下利者，此为欲解也。）（第110条） 【辨解】本条至119条，均是阐述火疗坏病，包含燥邪热邪致病，即所谓温病（風温）之脉证并治。条文虽无温病，風温字眼，但实言温病風温。本条阐述躁者，反熨其背之病变即病理。 反熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。本句需要辨明之要点有三。首先，大热入胃之大热，不能误认为是火熨之热，而是火熨，相当于外感燥邪，客入三焦化热，使命门更开，精髓增出更加，三焦自发之热更盛。三焦大热，客入胃腑，以致胃中水竭。其次，如前所述，躁烦，主要不是胃腑的病证，而是心脉的病证，胃中水竭与躁烦两者之间，主要是平行关系，而不是因果关系。其次，躁烦与谵语之间，也是平行关系，不是因果关系。但是，躁烦，可以是谵语前出现，而谵语，是燥热不解，积聚到一定程度才发。 太阳病二日，反躁，说明患者素体阳旺，已经热盛入脉入胃，已有温病性质，当与白虎人参汤之类。反熨其背而大汗出，此为逆治，必将加剧病情，即后文所谓大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。 十余日，振栗自下利者，此为欲解也。本病大热入胃，胃中水竭，今振栗下利，说明三焦热退，下焦复寒，客入胃肠，与胃中客热相搏而生湿生風，故有下利，并且振栗。振栗者，寒引热纵之故也。火熨使三焦大热，今下焦复寒，故知欲解。 其汗从腰以下不得汗，是说火熨而大汗出，乃是逆治之汗，并非津液自和，欲解之汗，亦非故汗出腰以上，而腰以下不得汗。 欲小便不得，是说未振栗自下利之前，想解小便而不得。一方面是津液被火熨所劫，出脉为汗，膀胱有热而无尿，热则生風，風动则欲，故有欲小便不得。 反呕，欲失溲，是胃腑客热，热邪生風，邪風淫动于上则呕，动于下则失溲。失溲，即不能自主，是脾木已虚，故正疏不用。脾木之虚，虚于命门精髓流溢以化热，而木无所滋。 足下恶風，是下虚于精髓流溢三焦，而不入心脉；上实于热淫三焦。上热下寒，故有足下恶風，实乃恶寒也。足下恶寒，亦因足离心远，气血难达也，厥逆之轻者。 大便鞕，小便当数，而反不数，及不多，是说二便“失常”，乃失病理之常。胃腑客热，本应大便鞕，而大便鞕，则应小便多，此为病理之常，因为津液总得有个去路。现在反了，小便次数不多，量亦少，说明大便未鞕，故有后文之大便已。亦说明胃腑没有客燥，但是客热，故无大便鞕。 大便已，结合欲失溲，说明此非正常之大便，因此，可能联系到其它的病证，虽然未必有因果关系，但是有现象之联系，如后文所谓。 头卓然而痛，指大便之后头痛，且非同一般。一是痛得突然，此前不痛，痛亦不久。二是痛得厉害，痛得显著。何以如此？首先，髓海虚亏，但又未亏致持续头痛。其次，大便或坐或蹲，便后突然站起，髓血必然瞬时上虚下实，上虚则发头痛，虚寒生風，風动筋急，故痛。上虚，亦可发为头晕，此为痛之轻者，風动生眩也。便后站起，阵发头晕者，比比皆是。下实则如后文，足心发热。 其人足心必热，如上所述，髓血瞬时下实故也。前有足下恶風（寒），因为下虚。大便蹲坐，足离心近，气血较立时易达。又，心脉脾胃之联系密切，犹如口舌，大便已，则胃腑客热随之缓解，未必病愈，但热邪暂时得解，必然联动心脉客热缓解，则心脉正气暂复，故能达于四肢之远。加之便后霍然站立，气血突然下注，寒温突变，故觉足心发热。仲圣谓之谷气下流故也，实乃胃脉联动，气血下流故也。 【原文】太阳病中風，以火劫发汗，邪風被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。（第111条） 【辨解】本条阐述太阳中風，误以火劫发汗，造成坏病之证状及几种预后。 太阳中風，病因風邪，乃天三次寒之邪，表闭不及开泄，本当自汗出，治宜桂枝。今以火劫（以火相烤）发汗，邪風被（可作披解，亦可作被解）火热，无异外感燥邪，中風之病，变为温病。所谓血气流溢，实乃精髓流溢，亦燥客脉腑，使邪風不得外越，而流行经脉之内。失其常度，既指失于生态之常，亦指失于中風之常，故有非常之病变，乃至不治。 两阳相熏灼，其身发黄。两阳相熏灼，有解作風火相煽者，援引邪風被火热。然中風之風，原非阳邪，乃是寒邪，故風火相煽之解有误。实质意义，是指中風已使三焦热淫，更以火烤，犹如三焦客燥化热，以致中風之病，衍变成温病。中風在先，故有湿淫，火烤变病在后，以致燥热淫作，客入脉腑为病。若无燥结，邪热生風，泄湿为汗，有汗出则无身黄。若有燥结，则无風泄湿，湿淫夹土，微渗脉外，色现于皮肤，是为身黄。六经中医将身黄解为湿热，原因燥热不分，非其真也。热为七阳，其中有湿，即所谓离火者。燥为九阳之极，其中无湿。故湿热者，可为汗，但不能为身黄，以其不能燥湿散土，则无黄色现于身。此理与大宇宙之水土流失相通，无土之水清，夹土之水黄。能被水所夹之土，或燥极之土，如中国西北之土，或湿极之土，如山洪暴发之土。湿热之土，结实而不易崩，若燥邪加入，则成燥极之土。燥自胆腑，故西人解身黄为胆汁入脉，异说而理通。 阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。阴阳之关系，非形与气之关系。有形之万物，皆为太极本体，内外阴阳皆为万物之气用。故脉腑之中，汗血津液，皆为太极物体，寒热为其阴阳之用。欲衄非但阳盛，寒极亦能致衄；小便难非但阴虚，寒淫不能气化亦使小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，此为真。西学与中国之儒学将宇宙视为阴阳二体之对立存在，此乃人类文明之最大最高错误。人类个体与社会集体之一切问题，无不源自该错误哲学。《伤寒》隐含太极为体，阴阳为用之哲学真理，故能经久不衰。 但头汗出，剂颈而还，说明表闭。其闭者，闭于火劫。火劫犹如外感燥邪，使经脉闭结。燥邪客犯心脉，直入核心，向肢端蔓延。头部经脉尚未客燥，故有头汗出。腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。上述一众病证，病机虽不同一，皆因燥热客邪。证见手足躁扰，捻衣摸床，乃燥热之极也，故有不治之虞，以其血枯津燥。 小便利者，说明上述诸证，并非一应俱全，即五藏本体尚能冲和五腑阴阳寒热，以生津液，且三焦大腑通调，尤其肾机与脾胃生机尚无大恙，故曰其人可治。 【原文】伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（第112条） 桂枝（去皮）三两 上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。 【辨解】本条阐述火劫坏病，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤之脉证并治。本病焦点，在辨明“亡阳”之意义，以及惊狂之病理。 如前所述，发汗不独亡阳，而是阴阳俱亡，或谓阴阳离绝，因为汗为心液，实乃脉腑之湿，而湿为寒热阴阳之中气，故失汗乃是阴阳俱亡。然，阴乃背景，实不能亡，故亡津液者，实乃亡阳。仲圣所谓亡阳，义指精髓乾阳，又称真阳。又，亡阳者，阳不藏也，与亡阴同义。言亡阳者，亡阴在其中；言亡阴者，亡阳在其中。此乃“亡阳”之真相，实乃阴阳之真相。 本病惊狂，卧起不安，病因并非发汗亡阳，即非仅仅病虚，更有燥热客犯脾胃心脉，惊动脾魂心神所致。火劫发汗，只是伤寒转为病温之诱因。惊狂，卧起不安，是相互关联的两个病证，可谓心脾神情病变的并发证。惊为脾魂之情，在胃，燥热客犯胃腑，生風动惊，惊之过为悸，悸乃剧动也。大汗失津，阴阳俱损，心乃虚也，神无所依。燥热客入心脉，風动虚神，必生惊悸。惊悸于心搏，则有脉象之虚数，乃至结代，惊悸于神情，四肢与口舌，则生狂躁，谵语，卧起不安。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。生姜桂枝，治在脾胃心脉，升木正風，扶土正湿，功能安魂定惊，救心于欲衰，挽神于欲脱。龙骨牡蛎，薄咸入胃入胱，正風扶木，正寒复水，功能定惊安魂，藏精坚志。龙骨薄甘入脉入肺，固本复正，功能养心安神，养肺顺意。故龙牡合用，沟通精神，相交心肾，所谓心肾相交，交于“水土合德”，而非交于“水火相济”。又，龙牡治心治肺治肾，故亦有水火相济之义，此乃水火相济而生神明于心也。蜀漆薄辛气平，入胃入脉，正風正湿，固土扶木，镇静安神。医言蜀漆解痰结，以其辛平正湿也。又言痰阻气机，致癫致狂，实乃肺焦心脉病变。蜀漆龙牡之用，功在调理神情，既安魂神于心脾，镇惊狂于胃脉。本方名救逆汤，乃是救神魂于欲脱也。亦是救心脉之欲衰也。根本是救真阳之飞越也。本方未用一味寒凉之品，却治燥热惊狂，又一次证明，平气固本，中和寒热之力，不可小视。 从燥热致狂，亦可证明心不能配火。若是心为君火，心主神明，燥热乃九阳七阳之火，按理当使心神更明才是，何以反使心神失明？若是心为君火，燥热淫作，岂不作于心藏？既如此，谵语，癫狂，岂非手少阴病？怎么又成了阳明病？总之，不能自圆其说。或谓：心为君火，而非相火。然，两火岂能分开？ 【原文】形作伤寒，其脉不弦紧，而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。（第113条） 【辨解】本条阐述風温被火之坏病，及其脉证并治。关键要理解脉弱之意义，以及弱者必渴，弱者发热之病理。 先重温一下温病与風温之含义。《伤寒》之温病，即天九之燥邪客犯致病，因为燥结无風，故无自汗出。《伤寒》之風温，即天七之热邪客犯致病，因无燥结而生風，故有自汗出。 形作伤寒，即证状象伤寒，比如发热，恶寒，汗出等。此言伤寒，包括中風。伤寒之恶寒，是寒在皮肤，生于意神不喜。温病之恶寒，是寒在故髓，生于志神不藏而恐。由于外热客入三焦，伤害下焦肾机命门之寒封，使精髓流溢，骨髓为之虚空变寒。肾藏之神为志，其情为恐，居于膀胱。热伤肾机，其神失藏，情动生恐，故证现恶寒，而本质恐热（使失藏）。 其脉不弦紧，而弱。不仅证状象伤寒，而且脉象也近乎伤寒。不弦，即无燥邪客入脉腑，言外脉浮。不紧，即不紧急，不紧张，表示无燥客入脉，增入心脉中枢之精髓不是很多。燥结之脉，必定紧张，无论天一之寒燥，还是天九之热燥。弱，即紧之相对者，即不紧也。中風之脉，即为浮缓。可见，本病形作伤寒，实乃形作中風。故本病有汗之風温，而非无汗之温病。 弱者必渴，病理意义有三。其一，渴者，胃腑之津液丧失也，失于汗出也。其二，弱者，脉无燥结，病因非寒（天一）非燥（天九），或三，或七。其三，弱者必渴，指明此乃風温，風温之弱脉，必渴。風温与中風皆汗自出，但两者所出之汗，来源不同，故有渴与不渴之病证区别。風温之汗，源于热邪直接蒸发体内津液。胃乃天三風腑，热邪客犯三焦之同时，客入胃腑腑，故風温为病，一病即渴。中風之汗，乃外寒与内热相搏而生，体内津液未失，故有汗而不渴。渴与不渴，乃诊断温病与伤寒之关键病证。 被火必谵语。如上112条，伤寒被火，尚能重致惊狂不安，何况温病，故曰被火必谵语。被火之意义，就是燥邪客犯。火者无湿乃燥，热者有湿非燥。 弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。此言虽短，却将風温之脉证并治和盘托出。弱者，义之風温。热邪致病，当然发热。風温之脉浮，乃是热邪蒸发胃腑与三焦水液，生湿入脉。此脉但浮而不紧。風温之病，热邪在三焦胃腑，故当汗解。此汗解，非同伤寒中風之寒热俱解，乃是但解热邪，故此汗解，不可与麻桂，非白虎或白虎人参之类莫属。 温病汗解之理，较之伤寒，简单无比，即与寒凉之汤液，搏内外之热淫而生湿，藉木疏風和，疏湿出于皮毛为汗，邪热随汗湿而去，则病愈。因为简单，故仲圣但言汗解，不论其详。后世不识伤寒之中已含温病，本应为此蒙羞，相反，更将《温病》与《伤寒》并列经典，将温病与伤寒并列，使中医不升反降，可谓贻害无穷。以《温病》为经典者，或看重其列出了具体的方子，误解其补《伤寒》之缺，援此，不究医理，反将方子，以及“方证对治”捧为中医圭臬，中医必由此衰矣。 【原文】太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。（第114条） 【辨解】本条对照上条風温，托以火熏，阐述温病之病理，以及温病逆治之后果。 此所谓太阳病，不限伤寒中風，自然包括温病風温。以火熏之，不得汗，温病（天九燥邪致病）不言自明。燥邪致病，但热无汗，以其燥结无風。燥结则闭塞微细脉孔；无風则不行开泄。故燥病无汗。如上条所述，温病（包括風温）汗解，当与寒凉，今反与火熏，是为逆治。条文谓之火逆，温病之意义自在其中。 伤寒，以火熏之，得大汗，乃是寒热相搏生湿生風。温病本燥，再以火熏之，是燥上加燥，结上加结，故不得汗。火燥入脉，又不得汗出而解，必致土崩脉破而出血，故曰必清血。 清血，即大便下血。燥邪客犯，不独入天五脉腑，必同时客犯天三胃腑，故脉破出血发于胃肠。发于肠部，则有本条之清血；发于胃部，则有下条之吐血。 【原文】脉浮，热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。（第115条） 【辨解】本条托艾灸，阐述温病逆治，燥邪致病吐血之病理。关键要把握此为温病。 脉浮，热甚，言外无汗，无渴，指出温病本质。温病者，天九之燥实也，故曰此为实。灸者，以艾火灸也。艾灸之逆，看上去不及火熏，但是，艾火透过经穴，可以更加深入快速进入人体经脉，正如后一条所谓，火气虽微，内攻有力。又，艾含芳香脂油，其火较之它火，复更深入快速进入人体。现代有实验证明，艾灸之火力，可深入人体六厘米，而其它之火灸，只能止于肌表。 此为实，指热甚而言。此所谓热甚，实乃燥甚，化热亦甚。而治之以灸，乃实以虚治，即燥实当阳虚治，是为逆治，名为火逆。 因火而动，必咽燥吐血。如上条所言，温病逆治以火燥，必致土崩脉破而出血，或出于肠部清血，或出于胃部吐血。 【原文】微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解。用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出而解。（第116条） 【辨解】本条接上条，托微数之脉，慎不可灸，进一步阐述温病火逆之病理与治理。 微数之脉，慎不可灸。这句话的背后，所隐含的病理十分精密，稍不留心，即易错过。 脉微，是指脉搏微弱，此脉在伤寒里，属少阴脉，即命门被封之脉。命门既封，则精髓少出，故心力无源，心搏乏力，故有脉微弱。那么，微弱之脉，何以数动？古人总结，脉数为热。但是，为什么微弱而数？这个道理，古人未有揭示，今人不可不知。 脉微而数，实质就是一种稳定的脉悸动。前面讲过，悸动就是半跳或三分二跳，或三分一跳，即一跳分作二跳，乃至三跳，或二跳分作三跳，速度自然就快了，是为脉数，而幅度自然就小了，是为微弱。 脉动悸，即脉微数者，种类可三。其一，肾气亏虚，即心动无源所致悸动，可谓正虚悸动。肾气虚亏，又分原发与客邪所致。原发则先天素虚；客邪所致，即伤寒或温病所致。温病使精髓邪泄于三焦化热，故入于心脉者反少，表现于脉象，则可见微数，弱，不紧。其二，肾气不虚，但有燥热客犯心脉，使脉燥津枯，以致病发心虚而生悸动，此可谓邪实悸动。伤寒亦使脉数，但不微弱，故非悸动。其三，肾气亏虚，复加燥热实邪客犯心脉，此可谓正虚邪实悸动。 由上可知，古人所谓脉数为热，应作全面理解。命门伤寒，亦可致脉微数。但是脉数，无关沉浮，可浮可沉。微数者，当无浮。 真正理解了微数之脉，则慎不可灸不难理解。慎不可灸，不是绝对不可灸，而是要谨慎，要想到有不可灸的情况，即温病之微数不可灸，而伤寒之微数当急灸。 温病之微数不可灸，否则，就会“因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中”。因为“火气虽微，内攻有力“，因此”焦骨伤筋，血难复也”。所谓烦逆，就是火逆，即原本病燥，逆治以火，以致躁烦。追虚逐实，是说火邪（即燥邪）会使虚者更虚，实者更实，具体而言，就是使心力更虚，燥热更实。逐，不可误解为驱逐，驱离。追与逐，都是追随之义。血散脉中，就是不出血，却燥化于脉内。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，这句话，透露出脉之“腑”义，进而透露出脉腑客邪为病之意义，那么，脉之意义就不能止于“脉象”了，而是应该纳入五行藏腑。 温病之脉浮，是湿淫于脉，故宜以汗解。但汗解之正途，当与寒凉汤液搏燥热生湿，病解燥结，使疏湿出表，达到祛邪而不伤正之目的。否则，若“用火灸之，则邪无从出”，因为，火就燥，燥生结，而不生風，故火灸不得汗，则邪无从出。“因火而盛”，是说因为火灸，使燥邪更加积盛于内。因此，灼脉伤筋，“病从腰以下，必重而痹”，脉腑燥结，凝滞不通，故痹，此为热燥之痹。三焦淫热蒸腾之津液，不能化汗出表，必然停积于肌腠经脉，故必重。腰以下离心远，脉腑正气（湿气）难达，故痹病先发于腰以下。上述病变，“名火逆也”。 欲自解者，是指此病有可能自解，但是，“必当先烦，烦乃有汗而解”。前面讲到，天九之燥遇天五之湿会化天七之热，热则生風，風动泄湿，出表为汗，燥热随之而去，病解。此烦者，風动虚神也，乃病转之烦，一过即止。有汗可出，必然脉腑有湿，说明脉腑津液自和，此即后文所谓，“何以知之？脉浮，故知汗出而解”。此汗出，乃先病无汗，而病转有汗，故汗出自愈。若是原病有汗，则为風温，另当别论。不能自解者，燥结大过燥湿生热，即燥结大过邪風开泄，故不能汗出，邪无去路，此当出血，或如上段所谓，血散脉中。 【原文】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（第117条） 桂枝（去皮）五两 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。 【辨解】本条阐述烧针误治，引发奔豚的治法。所谓奔豚之气，实乃胃肠風气，病因寒邪，病理寒邪客犯胃腑。 命门寒封，志神生恐，下焦寒淫，寒客胃腑，邪風惊动，感与心脉，是为惊悸。此風起于少腹肠部，即下焦寒水之地，上达肺胃咽喉，即上焦火热之天，气势之大，惊骇之至，令人欲死，复还而止，其状不可言传，故以奔豚形容，实乃有所不及，或比青龙出黑水直冲云天，更能传神达意。如此，治奔豚何止桂枝加桂汤？小青龙，真武汤变通更效。奔豚起于寒水，治寒方为拔根，附子当为主药，桂附合用，则是标本齐治。中医应该尽快走出“方证对治”之歧途，回归治方医学之正道。 若其人已虚，而突发恐惧，亦能导致命门闭锁，引发下焦寒淫。正如《金匮》指出，奔豬病，皆从惊恐得之。所谓从惊恐得之，实乃从膀胱寒淫，胃肠邪風得之。胃为風腑，其情为惊，故易动，惊之过即为悸，脾胃连心，故胃惊可致悸动于心，奔豚之所谓惊悸欲死，由此。能使胃腑惊动者，除外感内生之淫邪之外，本条所谓烧针，最能使人恐惧，惊动胃風。 烧针刺人，令人生恐。恐乃肾机志神之情，居于膀胱寒腑，恐怖，可致肾机命门突然关闭，则可致内寒淫作，下焦先寒，脾魂失养，胃情则惊动为悸，淫風由此而起，且起于下焦少腹肠部，如此淫風，自然是下焦淫寒客入胃腑生風。又，太阳伤寒，以烧针发汗，所刺经穴，当与太阳膀胱经穴为主，如此，刺激膀胱之情恐作，封闭命门，下焦寒淫由此而起。 针处被寒，是指烧针与潜入肌腠之阴寒突然遭遇。如此遭遇，对肌腠之主脾藏之刺激是非常强烈的，有针处核起而赤为证。核起，即小粒肿，肿乃寒热遭遇生湿生風所致。其色赤者，火燥之色也。烧针的强烈刺激，必然惊动脾魂胃風。 关于奔豚之病理，以及桂枝汤对奔豚之治理，详参65条辨解。本条服法中云，所以加桂者，以能泄奔豚气也。换成治方医学之语言，则是桂枝正風，且正寒風。 核起之处，各灸一壮，对本病无治疗意义，但可预防核烂。灸材通常为艾，艾灸即使化脓，亦不会烂肉，自然结痂而愈。 【原文】火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（第118条） 桂枝（去皮）一两 上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 【辨解】本条阐述温病误治，导致烦躁之治法。本条与桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之，为112条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证之轻。 本已病燥，反以火劫汗，即为火逆。燥淫客犯，遇湿化热，或燥湿生结。若入胃腑，化热生風，则有下利。燥热重者，可下利脓血。又或医者见火劫不差，复又下之。总之，已经下了，也就是津液更加枯竭了。病仍不解，于是复以烧针。上一条讲烧针引动胃肠惊悸，以致奔豚，本条讲烧针引起烦躁，与惊悸之病理相通。烦躁是心脉脾胃的联合病证，前面多次论述，不赘。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤之治理，详参112条，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤之治方辨解。 【原文】太阳伤寒者，加温针，必惊也。（第119条） 【辨解】本条可谓太阳伤寒，治以温针之总结性结论，温针即烧针。烧针致惊的病理，详参117条辨解。 以上这些涉及火疗之条文，直接透露温病之病理。后世言《伤寒》但讲伤寒，不究温病，乃是误解。殊不知，发热之本质即是温病，虽谓伤寒，而温病隐于其中。治方医学发明肝寒胆燥之病理，更使《伤寒》之燥病随处可见。若不明此理，既无颜古圣，更耽误来者。 【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。（第120条） 【辨解】本条至123条均言误吐所致病变。本条但讲太阳病误吐造成胃腑病变之脉证。关键要把握脉细数与不恶寒发热之联系。 吐，是胃腑病变的病证，病因寒热生風，病理風动邪泄，泄于上为吐，泄于下为利。吐下皆失津液。治之以吐下者，使客邪随吐下之湿而去也。吐下，皆不宜病在表者，即当汗解者。 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。这句话是说，太阳病，伤寒，医吐之太过，会损害胃腑正气，产生相关脉证。所谓脉细数者，有微数之义。本条之脉微数，与吐之太过有关。吐药不外薄辛气热，或厚苦气寒之品，入胃产生邪風，以致呕吐。大热入胃，其病理好比热邪客犯，以致風温；大寒入胃，其病理好比寒風客犯，以致中風。直接入胃，由胃入脉，不经肺藏，故三焦不感，则精髓不为之增出。热邪或風寒入脉，均可损伤心脉正气，导致中枢失运，而使命门减开。命门减开，精髓减出，脉见细数。此言关上脉，六经中医以其候脾胃，治方医学以其候心脉中枢。心脾相联紧密，故候脾胃与候心脉，于临床可通。命门精髓减出，故无三焦发热。不恶寒者，医吐使表寒入胃，又随吐而去也。 吐药入胃，或寒或热，进入脉腑，均生邪風，邪風动泄，故自汗出。正因为吐能出汗，故能“解表”，因此，太阳伤寒有医吐。但以吐解表，非为正途。 一二日吐之者，腹中饥，口不能食。吐空了，自然腹中饥。过吐，大伤胃腑正气。胃腑正气，風气也。風者，欲也，胃腑有欲，口才能食，胃腑无欲，则口不能食。風者，化也，胃腑有風，则能化食，胃腑无風，则不能化食。胃不化食，则口不能食。吐时，狂风大作。吐后，津液几尽，无湿即燥，燥则生结无風，故此一二日吐后，口不能食。 三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。接连三四日医吐，胃气虚极，津枯液燥，但非丝毫无湿，燥湿相抟则生热，热则生風，故能食，且欲食冷，而不喜糜粥（温热）。但是，此胃热并非实热，此風亦非正風，故食冷不化，而有朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。所谓小逆，是吐胃，而肠部津液未伤，故脉腑津液也伤得不是很严重。 【原文】太阳病，吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。（第121条） 【辨解】本条但讲太阳病医吐致心虚热烦。过吐，可致脉腑津液枯损，而生虚热，虚热故不欲近衣。如上条辨明，过吐，使命门精髓减出，心为之虚，心虚则神不安，故烦， 【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热。不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（第122条） 【辨解】本条阐述发汗致吐以及脉数之病理，应与120条相参看。本条脉数，实为脉细数，或微数，其意义参116条辨解。 120条讲医吐致自汗出，脉细数。本条讲发汗也致吐，也有脉数。但此脉数，不是精髓增出之脉数，而是120条所说的细数，或116条所说的微数。微数之脉，乃是发汗失津液，使脉腑（与胃腑）干燥，以致心虚悸动。心悸动之脉，就是微而数。所以，通常认为脉数为热，与本条发汗致吐的脉数为热，意义不同，此热乃是虚热。条文所谓“数为热”，是指伤寒之初，命门精髓增出，故三焦发热，同时脉数。条文又谓“数为客热”，是指发汗之后，或者过吐之后，脉数乃是虚数，若有热象，如上条反不恶寒，不欲近衣者，亦非精髓增出之热，而是虚热。此所谓“客热”，就是邪热之意义。 120条讲医吐致胃中虚热，欲食冷食，朝食暮吐。本条讲发汗使胃中虚冷，不能消谷，故吐。虚冷与虚热的意义，与实热实寒不同。虚冷与虚热，均由津液丧失导致的虚燥所化。燥有寒热两性，与湿为寒热之中气的意义对待。亡津液，既是亡阳，亦是亡阴，所以，既可表现为虚热，亦可表现为虚寒，但本质都是寒，所以，都不能消谷，都吐。 本条的逻辑要仔细琢磨才能理清楚，关键是要正确理解“脉数”和“客热”的真正意义。抓住发汗使胃腑失津液，失津液则亡阳，亡阳则胃中冷，冷则不能消谷化食，且冷则生風，邪風淫动则吐，基本逻辑就没问题。此脉数者，悸动之数，虚数也，非精髓增出之数。因为表寒已去，三焦不需淫热出表，故无精髓增出。 |
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