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2、阳明主阳门之合，乃阳之大者，热易聚之，热聚生燥，故曰：阳明之上，燥气主之。故治阳明病，治燥热也。阳明者，胃肠也，然言大肠则肺已赅于内，以肺与大肠相表里也。燥伤于肺，肺液为之枯涸，燥热立起，此即阳明肺热证，亦即阳明肺经证是也。燥伤于胃，胃液为之枯涸，燥热立起，此即阳明胃热证，亦即阳明胃腑证是也。燥伤于肠，肠液为之枯涸，燥热立起，此即阳明肠热证，亦即阳明肠腑证是也。然言阳明肺热证，则温病已赅于其中。经云：诸气膹郁，皆属于肺，故一切气郁为患，皆可从肺论治，此统为阳明肺气膹郁证。 阳明之为病，胃家实是也。也有经腑之分： 阳明经证，发高热，汗大出，口大渴，不恶寒，反恶热，脉洪大，白虎汤主之; 少阳主阳门开阖之枢，乃阳门转动之关键也，亦与阴门相交接之关键也，亦为用之枢转。少阳乃阳之小者，又为阳木，风气亦主之，风热聚于少阳则助其热也，故曰：少阳之上，相火主之。相火煽于胆经，则胆经热起，此即少阳胆经热证，亦即少阳胆经气分热证。相火煽于胆腑，则胆腑热起，此即少阳胆腑热证，亦即少阳胆腑气分热证。然少阳亦为与阴门相交接之关键，故又主半表半里也，故邪伤之稍深，则发为少阳半表半里证。 少阳之为病，口苦，咽干，目眩，脉弦细，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心无喜呕，治宜和解，小柴胡汤主之。少阳病不可吐、下、发汗。 阳明病或少阳病 人体防御系统第二层，有两种：一种是进入阳明，一种是进入少阳。 病进入阳明，会引起肠胃不适，甚至会便秘，有的人会下痢，有的人胃口没有，有的人拉肚子。 所以经方里像承气汤，大承气、小承气，调胃承气；五个泻心汤等都可以治疗肠胃的问题。就是病如果进到阳明的话，就没有死证，拉拉肚子就好了。这样肠胃的问题就很好治疗。 病进入少阳，比如全身开合的地方，比如刚前面讲了女人每一个月月经来，每个月到了以后，这奶水会进入到子宫里，子宫就会进行开合，打开来月经就从阴部就排出来，这就是一个开合。其实任何地方都有开合。当这病毒在表的时候，没有办法去治疗或没时间或已经耽误了治疗时机，或是前面医生不晓得用那太阳表证药解表，病进一步就会跑到少阳里，此时病人产生的现象就是往来寒热，就是忽冷忽热的现象，而且兼带有恶心的现象。 如果往来寒热，忽冷忽热但是没有恶心，那病还是在太阳表证。那如果说有恶心的现象，往来寒热的现象，这病就已经走到了少阳。为什么说恶心就表示到了少阳？因为刚才说太阳表证的寒水如果停在表面上，肌肉能造成痛。当那病进入少阳的时候，这寒水就跑到三焦系统里面，三焦系统里面本来是非常热的水，而且有油脂在里面，而那寒水一进来，就顺着三焦跑，跑到肠胃，最明显两肋这地方是最大三焦集会的地方。 三焦就是身体里的淋巴系统，包括脏腑之间的肥油，淋巴系统都属于三焦。两肋之间是很大的一个交汇地方，常常听脂肪肝的病人，因为这里脂肪很多，而难受。这里都是属于三焦，当寒水聚集到两肋中间的时候，寒水会把胃包住，会给胃压力，胃的蠕动受到压阻，就吃不下东西，就会产生恶心。所以从这地方一看，有恶心的现象，就知道病在少阳，而不仅仅是往来寒热。 相对于太阳表证的时候，知道病在表，但病人体力很好，不会受到真正像出现麻黄汤证或是桂枝汤证，出现忽冷忽热，体力很好，一会赢了，排出汗来，就觉得热了；一会又输了，那病毒要侵回来，就觉得又冷了。那这个忽冷忽热表证的时候，可能是桂枝麻黄各半汤各加一半或是桂枝和麻黄各一；寒比较多，热比较少时候是桂枝一麻黄二；或者桂枝麻黄各半汤，就看其寒证的多少而定。 但是往来寒热的现象，只要进入少阳，一定会出现恶心的现象。 一、临床表现 《伤寒论》说：“阳明之为病，胃家实是也。” “伤寒三日，阳明脉大。” “阳明病外证云何?答曰：“身热汗自出，不恶寒，反恶热也。” “伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸衣，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，清者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。” “阳明病，汗出多而喘者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。” 概括：凡出现身热，汗自出，不恶寒反恶热脉大等证，就叫阳明病。阳明病分经证和腑证二类；阳明经证是邪在胃中的病变；阳明腑证是邪在大肠的病变。 二、病理机制 1．阳明经证：外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。 2．阳明腑证：外邪人里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗，燥结成实，阻滞于中，即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。 三、治则方药 当其高热散漫之际，则以寒凉药清热为治，所以阳明经证主要用清法，可选用辛寒苦寒清解里热的方剂；若热与实结于大肠则以寒下药为治，急下存阴，争取时间，不使煎熬津液，所以腑证主要用下法，可选用苦寒泻下的方药。 1．阳明经证治法：阳明经证是里热蒸腾所致，表里俱热，所以治宜石膏汤。 2．阳明腑证治法：阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。治疗的目的是排除燥实，清肃里热。由于病变有轻重缓急的不同，所以阳明腑证的治法有三个方子：调胃承气汤为泻下缓剂，是治疗腑实初起，结而未实，或津液受损以燥热为主的证候，小承气汤是治疗腑实以痞满实为主；大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。 “实则阳明，虚则太阴”，这是一句有实践经验的中医谚语。阳明病可以转变为太阴病，也就是抗病力由强到减弱的表现，预后不良；太阴病也可以转变为阳明病，则表示抗病力由弱转强，预后佳良。 少阳病证治 一、临床表现 《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦咽干目眩。” “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者。” “本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者。” 概括：凡出现口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细等脉证，就叫少阳病。少阳证是邪在肝胆的病变。 二、病理机制 外邪侵犯肝胆，肝胆之气火上逆而亢，以致出现口苦、咽干、目眩。邪在胆而逆(影响)在胃，故有喜呕不欲食等消化功能失常。气机不爽即发生胸胁苦满。邪正相争，正气虚弱不能抗邪外出则往来寒热。 三、治则方药 1．少阳正治法 少阳病无太阳之表证，邪不在表，故不可发汗(若汗则耗伤津液，反使病邪内传)；无阳明之里实证，邪不在里，故不可用下法(若下则阴虚火动而易成惊)；胸中无邪实，邪不在胸膈，故不能吐(若吐则伤阳成悸)。所以少阳有三禁(禁汗、禁下、禁吐)。少阳病的治疗原则，应以和解表里为主(即不发汗的解热法)，然而，少阳病多是有兼表兼里，可在和解的基础上，兼用太阳汗法，或兼用阳明下法，随证施治。 因为少阳病是邪居半表半里，有和解表里作用的小柴胡汤为少阳病的正治方。 2：少阳兼证治法 (1)发热微恶寒，肢节烦痛，心下痞结，微呕，是少阳兼太阳病，可用柴胡桂枝汤。 (2)少阳证而复见腹满痛，郁郁微烦，心以下急，大便不通，舌苔干黄等，是少阳兼阳明里实证，用大柴胡汤。 (3)少阳病腹中拘急而痛，脉象浮1啬沉弦，是少阳病兼里气不足，先用小建中汤补虚，服药后里虚得复，而少阳病证不减，再用小柴胡汤和解之。 (4)胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦等，是邪热陷于少阳，水饮不化，当宜柴胡桂枝干姜汤和解宣饮。 (5)胸满烦惊，小便不利，谵语，身痛不可转侧，是邪入少阳正虚神浮，可用柴胡加龙骨牡蛎汤。 (6)热气(胃热)上逆呕吐、寒邪犯胃而腹痛，是上热下寒，用黄连汤清上温中。 张锡纯关于少阳篇的论述，甚为精详，尤其是对于手足少阳经的辨析、三焦的辨析很有特点。根据张锡纯伤寒论讲义，其中很多观点散落在少阳提纲、小柴胡汤、大柴胡汤、三阳合并的章节中。本文先就少阳提纲篇进行整理。待将少阳篇目整理完毕后，再试图进行系统的整理和诠释。 少阳传经及部位 张锡纯解伤寒，广泛搜集古今伤寒家论述的基础上有所创见，尤其对于脏腑辨证的论述，多结合脏腑的实质性部位进行论述，体现出衷中参西的学术特色。 张锡纯认为，阳明之热，如入阳明府者，不再复传。如果仍停留在经而未入阳明之府，（关于经府的概念，待后系统解析）仍可传于少阳。 关于少阳部位，张锡纯认为，太阳主外，阳明主里，而少阳介于太阳、阳明之间，这个观点与胡希恕、曹颖甫的观点一致。因介于二者之间，少阳外与太阳相并则寒，内与阳明相并则热，所以少阳病呈现出寒热往来的特点。 传经之次第，当由太阳而少阳，由少阳而阳明。但《内经》：一日巨阳（即太阳）受之，二日阳明受之；三日少阳受之。这又是为什么呢？ 这是因为除少阳经之外，其他手、足同名之经各有界限，唯独少阳主膜，人身之膜无不相通。少阳之膜一是由皮肤下腠理白膜与太阳经相联系。二是以肥肉、瘦肉间之间膜与阳明相联系。以手足少阳经来看，手少阳经以三焦为府（三焦膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下膈膜及心肺一系相连之膜）。另两胁之下皆板油，包其外者亦膜也，此为足少阳之膜以胆为府。 由此可见于太阳、阳明之间为，手少阳；传经在阳明之后者，为足少阳。太阳传阳明原自手少阳经过，而《伤寒论》没有明文言及，是因为伤寒论重足经，不重于论述手经的缘故。 总之，手、足少阳之膜原相联系，即手、足少阳之气化原相贯通，是以《内经》谓少阳为游部（游部者，谓其中气化自手经至足经，自足经至手经游行无定也），更由此知所谓与太阳相并者，为手少阳腠理之膜也，与阳明相并者，为足少阳板油之膜也，以其相近故能相并。 按：张锡纯说伤寒论不重于手少阳经，是因为手少阳经病常合与太阳发病，所以伤寒论于太阳篇详尽论述了小柴胡汤、大柴胡汤等方剂，以论手太阳三焦之病，所以在少阳篇独重于论述足少阳病。 少阳病提纲 《伤寒论》原文∶少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 唐容川曰∶少阳是三焦，肾系命门之中，水中之阳，故曰少阳。从肾系达肝系而与通，水中之阻上生肝木，是为春生之阳，故曰少阳胆，寄于肝秉风化而生火，故又为风火主，若少阳三焦与胆皆不病，则风火清畅，生阳条达，人自不知不觉也。 设病少阳胆木之火，则火从膜中上入胃口，而为口苦、咽干。设病少阳胆木之风，则风从膜中上走空窍，入目系合肝脉，肝脉贯脑入目，胆经与之合，则风火相煽而发目眩（眩者旋转不定，如春夏之旋风，乃风中有郁火之气也。 此少阳胆经自致之病，以此提纲，既见胆中风火之气化又见三焦膜膈之道路，凡少阳与各经相通之理，欲人从此会通之矣。 按：张锡纯少阳提纲篇指明少阳病发病为足少阳胆火上逆而出现口苦咽干症状。曹颖甫曰：少阳一经，不能独病，其端常合于阳明。因胃底原有胆汁，胃气逆，则胃底胆汁上冒而口苦，胆火上烧胃管，故咽干。胃热合胆火上熏于脑，故目眩。 关于目眩，张锡纯认为是旋转不定。而曹颖甫在伤寒发微举目眩为病人视人异常变形之状：“来者面目悉如垂死之状”。 少阳汗吐下三禁 《伤寒论》原文∶少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 张拱端曰∶手、足少阳经脉均入耳中，耳内海底之鼓膜，为闻声之先受，风邪由经胶壅塞于鼓膜之下，外声不能由鼓膜传于司听神经，故两耳无所闻。又手、足少阳经脉交会目锐眦故目赤，此亦少阳风火循经脉而上走空窍之病也。 胸中满而烦者，则又是邪在少阳三焦之府也。上焦之膜，由膈上循腔子而为胸中，达心肺而生心包，故胸中满而烦，满烦是火气在上焦膜孔府中，不在胃管中，故不可吐下。 悸者心包病也，惊者肝病也，心包属手厥阴，与手少阳三焦相表里。肝属足厥阴，与足少阳胆相表里，且包络为三焦所归结，肝为胆所寄附，故少阳三焦胆有病，因误吐下，虚其里之正气，则少阳之邪，可内入于主厥阴之心包、肝而为悸惊也。 按：张锡纯以足少阳胆经循行部位解析少阳耳聋目赤。又以三焦部位及脏腑论及胸中烦不可吐下。吐下则虚其正气，而导致少阳邪入厥阴（厥阴心包而悸，人厥阴肝而惊），以少阳与厥阴的表里关系，指出了吐下的病邪传变。 关于不可吐下，曹颖甫伤寒发微论述可以与此互参，胸中烦满为胆火上逆所致，胸中满，非太阳病之水气在隔上，所以不可以吐去邪。烦非胃中燥实，故不可下。如若吐，则虚其津液，脉必代而心悸，为炙甘草汤证；如若下则胆汁虚于下，则怯懦多恐，为柴胡龙骨牡蛎汤证。 《伤寒论》原文∶伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。 此节所言之证，乃少阳病之偏于热者也。弦细，固为少阳之脉，观提纲中谆谆以胃和、胃不和为重要之点，想自阳明传少阳时，其外感之热仍有一半入府，而非尽传于少阳。脉虽弦细，重按必然甚实，此原当为少阳、阳明合病也。 小柴胡白虎人参各半汤。张锡纯认为，如遇少阳阳明合病，应将柴胡汤方中药味减半（人参与甘草不减），外加生石膏一两，知母五钱（此为白虎加人参汤与小柴胡汤各用一半），则少阳之病可解，其胃中之热亦可尽清，而不至有胃不和之虞。 按：关于本条之脉弦，曹颖甫伤寒发微论述甚详。认为本条脉弦细为无水气之脉，为少阳自病，不在手少阳三焦而在足少阳胆，与阳明相系，胆汁上逆而热冲头部而致头疼，其部位在厥上。病指出少阳发热不同于太阳发热之有恶寒，不同于阳明发热之多汗，介于二者之间。 所以少阳不可发汗，发汗则损其津液而成阳明病。但因少阳之证虽常合与阳明，但终究非阳性之胃家实，所以有津液还入胃中而病愈，若胃不和则成阳明病，或成炙甘草汤证、小建中汤证等。  |
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