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当遭遇“看之似是寒热两途互不相干” ——肺痿吐浊唾涎沫案 王某，女，58岁。自幼患慢性支气管炎、支气管扩张，曾常咳嗽咯血，近年咯血少发，惟清晨必咯痰盈汤碗。2009年9月8日来诊。患者形体矮胖，面红如妆，自诉有咯血史。近年来咯血却少，每于清晨起床咳嗽，气微喘，必待咳出一碗痰水混合之涎沫，气息方顺，痰如脓液稍黄，无腥臭气味。舌色偏红，苔少，食欲、精神如常。 曾经多医屡用二陈、蒌贝等祛痰方药，了了无效。 黄师谓此肺痿肺中冷却又气津两伤。拟甘草干姜汤合麦门冬汤，处方： 麦冬60，法夏30，干姜15，党参30，炙甘草20，大枣20，苡仁60。 时或加蒌仁、桔梗、枳实之类一两味。干姜或用至20。守方而治，至2010年1月，患者治疗后痰涎日渐减少，现清晨只咯一两口痰，无咳嗽、气喘。自谓多年来痰涎雍盛之困已减。 按：肺痿，后世方书多分为虚寒、虚热二型。虚寒用甘草干姜汤，虚热用麦门冬汤。《金匮要略》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴”。又说“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。看之似是寒热两途互不相干。其实，肺痿一症，以咳唾涎沫为主症，临床上，往往涎沫未止气津已伤。尝独见肺中冷吐涎沫者有之；气阴两伤而不见吐唾涎沫者少也。如本案面红如妆，舌红苔少显是气阴两伤之象，唾涎沫自是肺中冷之征。故宜两方合之。 仲景甘草干姜汤仅甘草、干姜两味。清.莫枚士《经方释例》称之为“温中之祖方”也。加苓术而为肾着，加参术而为理中，加附子而为四逆类方，复方如续命汤中有之、小青龙中有之、苓甘五味姜辛汤中有之、柴胡桂枝干姜汤中有之，寒热互用方如半夏泻心汤、生姜泻心、甘草泻心、麻黄升麻汤中皆有之，可谓广矣。肺痿以之温肺止浊唾为必不可少之品。 麦门冬汤（麦冬、半夏、人参、甘草、大枣、粳米）之着眼处为麦门冬，必须重用，原方用七升，为仲景用麦冬各方之最重者，可见非重用不足以为功。正如《本草新编》中说：“世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大”。两方合用，守方守法，自见其功。 读后解析：本案有两组症状：含两个病机。1、长期咳嗽咯血，晨起吐稀痰涎沫盈碗，痰如脓液稍黄，无腥臭气味。此虚寒肺萎，甘草干姜汤证。2、长期咳嗽，气微喘，面红如妆，舌偏红，苔少。此虚热肺萎，气津两伤之麦门冬汤证。虚寒虚热肺萎同现一体，乃肺中冷却又气津两伤之证。黄师以甘草干姜汤合麦门冬汤合方以治，温燥与凉润同用，温上以摄津，益气而养阴。一病而含两个病机，故宜两方合用。黄师认为：虚寒、虚热看之似是寒热两途互不相干。其实，肺痿以咳唾涎沫为主，临床上，往往涎沫未止气津已伤。尝独见肺中冷吐涎沫者有之；气阴两伤而不见吐唾涎沫者少也。如本案面红如妆，舌红苔少显是气阴两伤之象，唾涎沫自是肺中冷之征。故宜两方合之。 |
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