【新提醒】胡希恕医案——哮喘（2）

病例2、王某，女，62岁，病案号18161。
初诊日期：1979年5月4日。肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解，上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脉弦细，两肺满布哮鸣音，左肺散在湿罗音。据证与射干麻黄汤加减：
射干三钱，麻黄三钱，桑白皮三钱，生姜三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，五味子三钱，款冬花三钱，紫菀三钱，半夏三钱，杏仁三钱。
结果：上药服三剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音，未闻湿罗音。上方继服。7月17日随诊，仅有胸闷、吐少量白痰。
按：本例为喘息性支气管炎，哮喘症久，但来诊时外邪明显，主症为喉中痰鸣，咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，证属外邪内饮无疑，法宜发汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鸣，为射干麻黄汤方证，加减与之，故用之则验。
读后感悟：《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证治》说：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。“喉中水鸡声”当为射干麻黄汤的主症。故外寒内饮咳喘并见喉中痰鸣如水鸡声者，选用射干麻黄汤则效果更好。病例3、田某，女，20岁，本院学生，住院病案号129。
初诊日期：1959年1月15日。哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受风寒后，常发作哮喘、咳嗽，本次发作重而住院治疗，诊断为支气管哮喘。已服中药三剂未见效而请会诊。现在症状：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鸣，住病房楼三层，在一层即能闻其声，哮喘多由一阵咳嗽后加重，自感胸闷憋气，呼气易而吸气难，声音嘶哑，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，喷嚏，胃口不好，厌食油膩，大便干少，膝肘关节痛，舌苔薄黄，脉细数，两肺满布哮鸣音。证属太阳阳明少阳合病，与大柴胡汤、葛根汤、大青龙汤三方合方治之：
柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，黄芩三钱，酒军三钱，生姜三钱，大枣四枚，半夏三钱，麻黄三钱，葛根三钱，杏仁三钱，桂枝三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。
二诊1月16日：上药服一剂，哮喘平，声嘶哑也减，仍感胸闷气憋，咳吐白痰。易医开方：旋覆花三钱，苏子三钱，半夏二钱，橘红一钱，杏仁三钱，紫菀二钱，桑白皮三钱，炙甘草一钱。
三诊1月17日：哮喘又作，喉中痰鸣，咳嗽吐白泡沬痰，声音嘶哑，自觉胸胁痛疼，喉中发紧，舌苔薄黄，脉小数。证仍属太阳阳明少阳合病未解，与大柴胡合大青龙汤加减：柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，半夏三钱，生姜三钱，大枣四枚，麻黄三钱，桂枝三钱，杏仁三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半，山梔三钱，厚朴三钱。
四诊1月21日：上药服三剂，喘平。昨天感受风寒,今早又感喉部发紧，轻度作喘，咳嗽吐白痰，两下肢起荨麻疹作痒，小便短赤，大便干，纳差，舌苔薄黄膩，脉细数。刻下外邪盛，里热轻，故重在解表化饮，佐清里热，与小青龙汤加生石膏：麻黄三钱，白芍三钱，桂枝二钱，半夏三钱，细辛二钱，炮姜二钱，五味子三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。
五诊1月22日：上药服一剂，咳喘皆平。改专方治荨麻疹，调理胃口，两日出院。
按：此患者始终有里实证，治疗只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到泻里实，但用何种方药合适,还要进一步分辨。同时因不同的时期出现不同的变证、兼证，对此也必须选用相对应的方药，才能使药到病除，克期不衍。分析本例，初见哮喘、胸满、不能平卧、大便干少等，此为里实热证。鼻塞声嘶、关节痛疼等为外寒在表，属太阳阳明少阳合病，为大柴胡汤、大青龙汤、葛根汤三方合方的适应证，故用一剂，哮即平。二诊时，他医开方，虽用宣肺化痰平喘之剂，因未治其里实，故哮喘发作又重。三诊时，虽仍有外寒，但因关节痛疼等症已不明显，而以咳喘吐痰等痰饮证及里实证明显，为大柴胡合大青龙汤的适应证，故加减服用三剂又使喘平。四诊时，因新受风寒，尚挟里热，为小青龙汤加生石膏的适应证，故进一剂哮即平。从其治疗兼证来看，三次处方都有兼治表证的方药，但有关节痛者，合用葛根汤；无关节痛而痰饮盛者合用大青龙汤加厚朴；有小便不利者，用小青龙汤。总之，治疗哮喘，表现的证不同，所用方药也就不同，方证对应，是见效的关键。由此也说明：进行辨证论治吋，如能继承、掌握前人对方证的研究经验，再根据病人证的特点，选一相对应的方药，不但能确保疗效，而且能加深对方证的认识及对中医理论的认识。
读后感悟：本案一诊证既有胸满难卧、大便干之少阳阳明合病，里实热结证；又有鼻塞声嘶、关节疼等风寒表证。故用葛根汤治关节疼，大青龙宣肺平喘，散寒清热解表，大柴胡清泄少阳阳明，通腑泄热。紧绕病机而治，有是证，用是药，故而有效。从本案看，胡老治疗外感兼证，伴关节疼者选葛根汤；无关节痛而痰饮盛者合用大青龙汤加厚朴；有小便不利者，用小青龙汤。