◎按语◎ 本案选自《冯世纶经方临证实录》,由山西中医学院二附院高建忠医师在京随冯老抄方期间整理而成,前有临床效验,后有体会发挥,对学习和运用经方起到了非常好的示范与引导作用,曾分次在《中国中医药报-学术版》刊出,影响较大。 中国中医药报曾做编后按:“《冯世纶教授临证实录》系列文章到今天全部刊登完毕。从4月29日第一篇刊出,到现在两个多月时间,读者反响较大,反映对经方临床应用有了一个比较清晰和具体的认识,进而引发了对中医辨证论治和辨方证论治的思考。在此,感谢高建忠、余晖二位医师为普及经方知识所做的努力和对本报编辑部工作的支持。” 今予汇编转载,以飨读者: ▃▃▃▃ ◆冯世纶临证实录12 淋证病在太阴阳明◆ 高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院 ▎案 例 柳某,男,76岁。2010年4月13日初诊 患“前列腺增生”10余年,尿细、尿不畅。近1周尿不畅加重,伴尿痛、尿不尽,小便时常有大便出,夜尿4~5次,口中和。舌苔白微腻,脉沉细。辨六经属太阴、阳明合病,辨方证属甘姜苓术汤合当归赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸证。处方:苍术18克,茯苓15克,干姜10克,炙甘草6克,炒蒲黄10克,生薏苡仁30克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,桑螵蛸10克。7剂,水煎服。 ▎体 会 淋证,习惯有“五淋”之分,虚则补益,实则清利,此为常用治法。而从寒湿论治者,方书载之较少。本案中,冯世纶着重从寒湿论治,取得较好疗效。 ≡关于甘姜苓术汤方证 甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”冯世纶将本方证归于太阴病,在《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“腰冷重小便自利者。”这里所说的“小便自利”并非指小便正常,而是一病理性名词,意指“尿频”或“尿失禁”。其发生机理与“小便不利”相同,只是临床表现有别而已。正如日本人尾台榕堂在《类聚方广义》中所说:“‘小便自利’犹曰‘不禁’。术、附子、茯苓皆治小便不利、自利,犹桂、麻治无汗、自汗。”冯世纶临证常以本方治疗腰痛、腰酸而口中和者,也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。推而广之,小便异常病变,如尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等,如属寒湿内滞,口中和者,即使无腰酸、腰痛,冯世纶也多以此方治疗。舌苔白腻者,常以苍术易白术。并且通常会合用治疗太阴病“诸疮有痈脓恶血者”之赤小豆当归散。 ≡关于蒲灰散方证 蒲灰散方证见于《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》第12条:“小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”本方证方书少有论及,冯世纶将其归于阳明病,认为蒲灰散具有治疗湿热下注致小便艰涩不利或见尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石两味药组成,药房中不备蒲灰,冯世纶常以蒲黄代替。 ≡对本案辨证论治的梳理 本案上有口中和,下有尿频、尿不畅、大便时出,舌苔见白腻,脉见沉细,一派里阴证,辨为太阴无疑。但近1周新增尿痛,仍考虑合有阳明里热。故辨六经属于太阴、阳明合病。首诊方选用甘姜苓术汤合当归赤小豆散,祛太阴寒湿,通利小便。舌苔白微腻,方中选用苍术而未用白术。合蒲灰散,清利阳明湿热,方中未用滑石而代以生薏苡仁,且辅以血余炭。加桑螵蛸者,意在收摄。二诊加益智仁,加强温化收摄之功。三诊去生薏苡仁,减小清利阳明之功,因尿痛渐减。四诊加菖蒲意在化湿,也在安神。前后四诊,处方井然有序,收效也在意料之中。 本微信订阅号由北京中医药薪火传承3 3工程建设单位——胡希恕名家研究室主办。 胡希恕经方医学订阅号致力于经方学术推广与应用,关注后即可定期收到我们精心编辑的经方学术。每天学一点经方,仲景门人人可入。欢迎发送给朋友/分享到朋友圈,您的每次转发,都是对我们的肯定和支持。
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