【冯世纶教授经方会诊实录】反复恶心、呕吐案

◎按语◎

会诊时间：2015年9月16日下午13：00—16:30

会诊地点：北京中西医结合医院脑病科

参加人员：冯世纶教授、冯学功主任、跟诊团成员及院内有关同仁

组织单位：冯世纶名医传承工作站

会诊程序：会诊按着“叙—议—评”三个阶段进行，首先由主管医生汇报病历，参加会诊人员补充提问或查体，接着分别发表个人会诊意见，最后由冯老给出会诊意见并对与会意见作出点评！会诊意见主要分两部分，首先是辨六经—辨方证的结论，第二就是辨证的依据和过程。

案例：反复恶心、呕吐案

王某，男，60岁，24床，住院号：76402。

主诉：反复发作恶心、呕吐5月。

病史摘要：患者5月前无明显诱因出现反复恶心、呕吐不止，呕吐物为进食不久胃内容物，进食后发作，有时口中有苦、酸味，有时腹胀微痛，呕吐后缓解，进食不受影响，体重减轻不明显，双下肢水肿、眼肿、面肿，服药后已消，现余留右侧下肢微肿，右侧肢体不利，2015年8月28日住院治疗。

既往13年前外伤导致右肋骨折史，已愈；颈椎病10年；10年内两次出现右侧肢体不利，诊断为脑梗死，现余留右侧肢体活动不利；糖尿病9年；高血压5年；颈动脉多发斑块8年；慢性肾功能不全1年余。

入院诊断：（近20种病）1.呕吐原因待查 胃肠道器质性病变？糖尿病胃轻瘫？神经性呕吐？2.大脑动脉粥样硬化3.大脑中动脉狭窄4.高血压Ⅲ级（很高危组）5.高血压性肾病6.体位性低血压7.2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病性周围神经病变8.慢性肾功能衰竭（氮质血症期）9.肾炎综合征 10.高尿酸血症 11.血脂代谢异常 12.脑梗死后遗症期 13.颈椎病 14.神经衰弱 15.干眼症 16.白内障 17.眼底动脉硬化 18.缺血性视神经病 19.眼玻璃体浑浊。

治疗经过：西医以控制血压、血糖、血脂，扩血管改善肾血流、补充必需氨基酸等常规对症治疗为主，中医曾以五苓散、肾气丸加减等治疗。

补充中医问诊记录：

呕吐，每食入即吐5月，半身不遂10年，已住院24天。

刻下症：住院以来恶心频作，未吐，恶心时汗出，平时汗不多，无盗汗，无身痛，手足不凉，眼胀流泪，头蒙，似醉酒，查两次眼压高，怕吹空调，夏天穿秋裤，有时小腿抽筋，腿沉乏力，恶热不恶寒，醒时流口水，喜凉食，无胃胀，无嗳气，无反酸，不苦，口中和，大便不稀，日一行，小便可，夜尿2次，舌淡红润，脉沉弦细。面色虚浮暗，唇暗。

学生讨论：

学生1：恶心、欲吐，头晕，为少阳，纳好、喜凉食、恶热不恶寒，为阳明，故辨为少阳阳明合病，辨为大柴胡汤证。

学生2：同意少阳；头晕、腿沉、肢肿、流口水、怕冷，太阴里虚寒水饮明显，辨六经为少阳太阴合病，方选小柴胡汤合当归芍药散。

学生3：虽有恶心、头晕，但是口中和，没有口干、口苦，故不考虑少阳；结合头晕、腿沉、肢肿、流口水、怕冷，太阴里虚寒水饮明显，故选吴茱萸汤。

学生4：再查体，患者面色虚浮暗，口气明显，为少阳郁热；舌质嫩，腹诊发现脐上断续的正中芯，左右脐两侧、左下腹压痛，辨六经为少阳太阴合病兼有血瘀，辨方证小柴胡汤合泽泻汤合桂枝茯苓丸。

学生5：虽有恶心、头晕，但是口中和，没有口干、口苦，故暂时不考虑少阳；眼胀流泪、流涎、头蒙，为太阳气冲夹饮，太阴为主；小腿抽筋，津液亏虚失养所致，为芍药甘草汤方证。辨方证：理中汤或吴茱萸汤合芍药甘草汤合苓桂术甘汤。

学生6：穿厚衣，怕风，表证明显，有精神，排除少阴，为太阳表证；头晕、呕吐、目胀，可以用里饮解释，喜凉，腿抽筋——芍药甘草汤，津液不足，阳明热；辨六经：太阳阳明太阴合病，越婢加术夏合芍药甘草汤。

学生7：越婢加术夏，不用芍药甘草汤。

学生8：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

冯老点评：

大家说的都有道理，对我有启发了。

昨晚查看发过来的案例材料：食后呕吐，又有上热下寒，根据359条，“伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”根据他的症状，首先想到干姜黄连黄芩人参汤证，今天问诊发现现在已经不吐，说明在医院住院治疗有效，但是干姜黄芩黄连人参汤就不合适了。所以中医看病要看到患者本人，必须亲自问诊。

临床中，呕属于少阳多见，如果主症为吐，则可能属于太阴。呕吐、口水多，口中和，根据396条：“大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”患者太阴明显，怕冷，口中和，很像理中汤证；但是还有头晕、头胀、眼胀，水饮上冲明显，吴茱萸汤还是理中汤？需要继续细辨。吴茱萸汤中有吴茱萸、生姜，有温中降逆作用，对水饮冲逆好一些。

但是，患者能食、食凉，恶热，这是有热，有点矛盾，临床这种病人也是先辨六经，继辨方证。抓主证，呕为主。恶心多为少阳；热有少阳、有阳明、有厥阴。能食多为热，我们判断他是少阳的热，还是阳明的热，还是厥阴的热？综合考虑，用少阳之热解释较好，临床上能用一个病机就尽量用一个病机解释为好。少阳本不欲食，今却能食，说明其胃还不虚，这里体现了小柴胡汤“但见一症便是”，用少阳解释较好，恶心多见于少阳；有眼胀，饮上犯，头晕也是，说明夹饮，属太阴。因此辨六经为少阳太阴合病；六经尽量简化，能用一经解释问题就用一经，本案少阳为主，再加一些太阴温化饮的药，用小柴胡汤加吴茱萸即可。患者目胀，水饮为主，吴茱萸治疗这种水饮上逆为主。目胀，我们根据越婢加半夏汤——“目肿如脱者，越婢加半夏汤主之”，可见这个水饮导致的眼胀是半夏证，小柴胡汤里面含有半夏了，我们加吴茱萸即可。

胡老喜欢加石膏，和吴茱萸一起治疗顽固性头痛头晕，我们看他烦躁不明显，可以先不加石膏；有肿，可以加茯苓；头痛、烦躁。本案柴胡、黄芩清热，暂时不用石膏，因为以寒饮为主，用药太凉则不适合化饮。“病痰饮者，当以温药服之。”

方证对应，每个药都要对应起来，必须有是证才用是药，不对应则不见效。理解方证对应，各种病只要见效都是方证对应，时方也是方证对应。

学生提问：

1：本案为什么没有辨太阳？

呕吐，有热而能食，能用一经解释，就不要用两经。本案上热考虑少阳为好，经方认识半表半里是最后才认识到的：不在表、不在里，则在半表半里。发汗吐下后疾病没好，所以考虑是半表半里，而愈。有无表证，只有一点汗出不能看作表证，身痛、汗出、恶风，考虑表证。汗更倾向于上热，有轻微的上热，或轻微的表证，两个因素都有。本案也无恶寒，故不考虑表证。

2.气上冲是否一定有表证？

本经解释，降冲逆为桂枝的特异性功能。虽然麻黄、生姜都解表，但是不备降冲逆作用，可见降冲逆是桂枝的一个特能，桂枝除了解表作用，还有一个降冲逆的作用。经方治疗冲逆，是缓解冲逆，不一定是压制。

气上冲也不一定都是表证，小半夏汤也治疗气上冲——呕吐；吴茱萸汤也治疗气上冲，这些是里虚寒的气上冲。气上冲表证常见，但是关键仍是先辨六经。

3.下肢水肿，要不要加利饮药？

他水肿轻微，不是很重，而且，主要我们主张用药先要简单，大方向正确即可。这个方子含有一些治疗水饮的药，加苍术、茯苓也可以。

最终辨证结论与处方：

辨六经：少阳太阴合病

辨方证：小柴胡合吴茱萸加苓术汤证

柴胡12g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，炙甘草6g，吴茱萸10g，茯苓15g，苍术12g，生姜15g，大枣20g。

反馈：2015年9月17日托人询问主管大夫，周四晚上开始服药，周五晚上就出院了，服 一剂，恶心好一点，其余改善不明显，继续服药。

整理者个人学习体会：

本案不太典型，六经辨证出现了分歧，主要是上热的考虑，是饮郁化热的阳明，还是半表半里的热？其中涉及半表半里之上热的判断：半表半里上热不一定都是口干口苦，本案不典型，热表现为身热、食欲好，看似与少阳病提纲（口苦、咽干、默默不欲饮食）矛盾，其实，我们要抓住病机，少阳病本质是半表半里的阳证，邪气在半表半里一般波及胃肠，会恶心、不欲食，但少阳的上热也可以消谷，要灵活来看。总之，六经病提纲主要为我们概括了六经病主要症状，但是并没有把所有症状列举全面，我们需要根据提纲、辅助提纲，看到六经病本质，即八纲，进而拓展到同一病机下面更多的症状，这样通过“具体——抽象——具体”的过程，可以应变临床千变万化之症。

（备注：文章插图为跟诊团提供平日跟诊照片，非本次会诊照片。）