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第一讲张仲景的分病辨证模式 分病辨证，是中医临床医学的经纬线，有着相互交叉、弥补的关系。病因、病势、病位、病性，是构成病机的四个要素。分病着眼于疾病全过程的切入点，关注病因和病势；辨证着眼于疾病某阶段的覆盖面，关注病位和病性。 伤寒、杂病、妇人病三分框架 从著作来看，张仲景将疾病分为伤寒病、妇人病、杂病三类。这是一种非常务实的分病思路。伤寒病与妇人病均为当时的多发病，并各具特点。前者为急性病的代表，病势危急（走马看伤寒）；后者是慢性病的代表，病情复杂（宁治十男子，不治一妇人）。杂病则是伤寒病与妇人病之外所有疾病的统称。 张仲景还进一步细分了三类疾病。伤寒病以六经分，妇人病以妊娠、产后、杂病分，杂病则甚为多元（病机与病状）。 何谓伤寒病？伤寒病的内涵就是其字面上的意思，以病因作为分病的依据。准确地说，伤寒病是指以寒邪作为主要病因的疾病。伤寒病是以病因命名的，故不等同于寒性疾病。《伤寒论》是论述伤寒病的专书。 如果是寒邪之外的其他邪气所致的疾病，属于杂病。这大致可分为两类，一类是时行病，包括痉病、湿病、暍病，分别由燥、湿、暑邪所致；一类是瘟疫病，如阴阳毒病，由疫邪所致。 由于时行病与伤寒病均属外感病，在证候上极为相似，故《金匮要略》将时行病置于外感诸篇之首，而《伤寒论》各个版本又均将其置于六经诸篇之前，以示区别。 不以寒邪作为主要病因者，属于杂病。例如，同样是黄疸病，既有属伤寒病者（外寒为主），也有属杂病者（内实为主）。 伤寒病与杂病，不能分别等同于后世所谓的外感病与内伤病。 伤寒病仅限于寒邪所致的疾病，内涵比外感病小；即使发展到内伤阶段仍为伤寒病，内涵又比外感病大。 杂病虽然多有内伤病因，但却与内伤病有很大区别，包括除伤寒病、妇人病之外的所有疾病。 如果以寒邪作为主要病因，即使已经化热，仍然属于伤寒病。 寒温之争是中医界最大的争议。其实，寒为外寒，温为内温，两者相互交叉，毫不矛盾。与传统的以病因分类外感病不同，后世温病学派将一切化热的外感病均纳入温病的范围，有一定的实用价值。 广义伤寒病框架 广义伤寒可分为中风、伤寒、温病、热病四种，前两种处于未化热阶段，后两种处于化热阶段。 风，原指自然之气，表示病因则泛指一切外邪。两汉时期，气候日益寒冷，寒邪越来越突出，伤寒病开始独立于中风病，并逐渐从对等的“风寒”上升至主导地位。此时，“中风”概念又多了一种新用法，就是以“伤寒”或“中寒”的反面出现。《伤寒论》与《金匮要略》屡屡提到中风，并与伤寒或中寒对举。 应用规律：利用风邪与寒邪相反的病因属性，表述相反的病机（阴阳二分）。 应用示例： ⑴太阳中风证（风性开泄）与太阳伤寒证（寒性收引）； ⑵阳明中风证（风为阳邪）与阳明中寒证（寒为阴邪）； ⑶五脏中风证（风性开泄）与五脏中寒证（寒性收引）。 当一个概念的内涵大幅扩展的时候，就必须纳入新的概念来进行分化、对比。如果其本义和扩展义都继续沿用的话，前者为狭义，后者为广义。狭义者往往指最典型的事物，如狭义伤寒就是最典型的伤寒，狭义痰饮就是最典型的痰饮。 新纳入的概念与原概念有着显著的对比意义，如伤寒既与中风（暗合于劳）相对，也与温病、热病相对。 太阳病是六经病最为重要的组成部分。就篇幅而言，它多达三篇，共178条，约占45%（节本共398条）。就内容而言，它病机多元，八法兼备，有很高的临床实用性。在太阳三篇起始，张仲景描述了典型的中风、伤寒、温病。其他的篇章则仅分中风、中寒（伤寒），前者包含温病。温病是伤寒病主要变局之一。 准确地说，只要外感病形成了温热病机，均可称为温病。针对温病，应把握时机，灵活选用辛温发表和甘寒清热之法。如果滥用大热之品，如乌头发汗、巴豆泻下，或火法发汗，不仅助热，更加伤津，导致疾病的恶化，甚至死亡。当然，后世滥用大寒之品也不对。 六经病框架 一般认为，六经辨证是张仲景所创立的标志性辨证方法。其实，六经是一种分病模式，是张仲景认识外感病的又一个角度。六经病的内涵也是其字面上的意思，以病位作为分病的依据。这种划分方法依据的是受邪经络不同。 可是，古今医家对六经病却众说纷纭，大约提出了数十种解读。它们分属病位、病程、病性、病型四类。病型说完全割裂了六经病之间的联系，与《伤寒论》所言“传经”不符。病性说用单一的病性变化划分外感病，与《伤寒论》所言六经病均有“中风”、“中寒”不符。病程说用病机的演变过程划分外感病，与《伤寒论》所言六经病均可原发而成不符。经过排除，只留下了病位说。不过，将病位推及一身，与《伤寒论》所言三阴病亦可见表证不符。另外，此说受黄帝学派的影响，而乱源在《内经》。朱肱是第一个解读六经病的医家，主张经络说。现代名家程门雪、裘沛然力主经络说。 经络是运行气血津液的通路，大致包括血脉、水道、髓筋三种管道，相当于西医学中的血管、淋巴管、神经。组成经络的三种管道往往以集束的形式分布于腠理（组织间隙）之中。三种管道中分别运行血、津、神，可概括为气（营、卫、神），实现了人体物质、能量、信息流的不断传输和转化。 循经感传是气在经络中流动的现象之一，也是经络循行线的来源。但是，不能将经络循行线等同于经络本身。经络的核心不在某一管道，而在管道之间（避开筋脉，都是穴位）。当前关于经络实质的观点之一是：经络是已知结构的未知功能。之所以功能未知，就是因为不能有效整合三个部分。经络相对固定，而营卫二气在经络中的流动却涨落有序，使六部经络呈现出空间、时间、幅度上的特性。它们一旦受病，也会呈现出病位、病程、病性，甚至 病型上的差异。因此，不能简单地将经络说归入病位说。 《伤寒论》中明确提出六经病欲解时，反映了营卫二气在六经中的涨落特性。人体与外界相通应，呈现为四时变换和昼夜更替的变化规律（年、日节律）。十二经脉更多的是一种时间结构。在一天之中，阳经与阴经交替主时。阳经主时于白昼，人体以阳气为主导，气血弥散于表。阴经主时于黑夜，人体以阴气为主导，气血聚合于里。关于一日十二时，《内经》提出了六分和四分两个主要观点。六分即六经，与经络联系更紧密，故在推崇针灸疗法的《内经》中占据主流。不过，六分中却也暗含着四分（增阳明、厥阴）。 在十二经脉中，足经远远长于手经，故一般以足经统手经。与足三阴经相比，足三阳经较为特殊：⑴路线漫长，均贯通人体纵轴，长度依次为足太阳经、足阳明经、足少阳经。⑵部位广泛，均覆盖人体表面，前后依次为足阳明经、足少阳经、足太阳经。也就是说，三者分别代表了由里出表（少阳）、极盛于表（太阳）、由表入里（阳明）三个阶段，故所部长而广。张仲景沿用六经之名，秉承四分之实。 《素问·热论》提供了外感病的传变顺序：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴。张仲景并不拘泥于此。后人将《伤寒论》描述的传经形式概括为循经传、越经传、表里传、直中等，其实就是对《内经》的颠覆。当伤寒病不能在本经解决的时候，气盛者多传阳经，气虚者多传阴经。脏腑虽独立于经络之外，但它由经络进化而出，并由经络供应气血，故各部经络的确有“相应脏腑”。同时，经络与脏腑的关系又是相对的，在复杂疾病中尤甚。张仲景亦不拘泥于此。 六经“辨证”并不能涵盖伤寒病的全过程。将其过分夸大，甚至认为“六经钤百病”，正是争议形成的根源。当伤寒病不能在经络解决的时候，气盛者多入六腑，气虚者多入五脏。 受邪部位的不同决定了伤寒病的走势。虽然有着一定的规律，但是六经病并不必然形成某种特定的证。除阳明病篇外，六经病篇均开宗明义，第一句话就点明了这种走势。它们采用了特殊的“……之为病”句式，被后人称为提纲证条文。不过，对于提纲证是否成立，却有很大争议。有人提出“提纲非纲”说，强调这些原文中的证候并没有共性，而最为明显的恰恰是太阳提纲证。 其实，疾病都是一个不断演变的过程，要用动态的眼光去看待。“提纲非纲”说的误区在于不明了太阳病从恶寒→不恶寒，脉浮→脉沉，头项强痛→头项不强痛的动态过程。提纲证很有规律：⑴起始证候：太阳病；⑵终末证候：阳明病、少阴病；⑶标志证候：少阳病、太阴病、厥阴病。 合病、并病是两种特殊的六经病形式。所谓“合病”，是指两经或三经同时受病，无先后次第之分者。所谓“并病”，是指一经的病证未罢，而另一经的病证又起，有先后之分者。显然，前者属于发生形式，后者属于传变形式。同时，两者也有相似之处。合病、并病均只发生在三阳经。相比而言，合病较为急重，往往起病就见到脏腑证候；并病较为轻缓，可因误治而成。 伤寒病的发生与传变，主要取决于四个方面的因素：一是正气的强弱；二是感邪的轻重；三是治疗的当否；四是体质差异及有无宿疾。 其他分病框架 除了三分疾病、广义伤寒病、六经病外，《伤寒论》和《金匮要略》还有其他分病框架。《伤寒论》有从传经来分病的，如太阳阳明病、正阳阳明病、少阳阳明病。《金匮要略》有大量从主症来分病的，如咳嗽病、历节病、小便利病，还有从发病来分病的，如留饮病、伏饮病。 主流辨证框架 脏腑经络辨证和气血津液辨证分别是主流的辨病位和辨病性模式。两者还兼顾病程、病型的变化。辨外感病的时候，以经络为切入点（六经分病）；辨内伤病的时候，以脏腑为切入 点（五脏分病）。在辨证的时候，不管是外感病，还是内伤病，都要兼顾脏腑和经络。 不管是何种疾病，张仲景都要进行气分、水分、血分的划分。 除了脏腑经络、气血津液外，《金匮要略》还形成了三焦、卫气营血辨证的萌芽。两者均属于辨病位的框架，是对脏腑经络辨证的补充。后世温病学派将其改造为辨病程，抓住了温病辨证的要点，但也混淆了概念。 第二讲桂枝类方证与张仲景组方 所谓经方方元，是指构成经方的有规律可循的最小方剂单元。它们通常是一些小的经方或固定组合。前者如枳实芍药散，是四逆散、大柴胡汤、麻子仁丸、排脓散的方元。后者如姜辛味组合，包含于所有止咳平喘经方之中。方元与经典的药对在形式上相似，在认识不同。方元是从药对发展而来的，本身就体现药物的配伍关系。例如，小半夏汤既是方元，又是半夏-生姜药对。方元比药对更深刻：方元反映治法思想，为某一病机而设；药对基于七情和合理论，关注药物的配伍效应。方元也比药对更严格：例如，对于小柴胡汤而言，柴胡甘草组合是基本方元，柴胡-黄芩是首要药对。 要想界定方元，必须依据经方的发展脉络，而《伤寒论》、《金匮要略》就是汉以前的方剂发展史。新近提出的方根、方剂要素，类似于方元，但也失之随意性过大。方元有助于理解与研究经方的立法组方规律，但也存在局限，故修正为：构成经方的有规律可循的方剂单元。 甘草汤 一味甘草，不仅是中医第一要药，而且是经方第一要方（方剂之祖）。首先，甘草汤是《伤寒论》中唯一的一首内服单方。其次，甘草汤的应用很好地反映了中医学对于正邪相对性的认识。扶正祛邪，人所尽知，但其内涵却并不简单。人体只有保持阴阳自和状态（正气存内），才能实现内环境的稳定、外环境的适应（邪不可干）。一旦这种状态被打破（其气必虚），内外之气都可能成为病因（邪之所凑）。例如，大承气汤证可能由伤寒、伤燥、宿食、分娩等因素所致。是正是邪，无关内外，由其作用而定。邪相对于正而言，是人体的剧烈补偿反应，既可致病，亦可治病。邪气能实，病情趋于改善（因虚致实，由虚转实）；反之，病情趋于恶化（因实致虚，由实转虚）。反应过剧过缓，都不利于病情恢复。准确来讲，中医的治疗大法不是祛邪扶正，而是改邪归正。 甘草汤之所以治疗咽痛，不是因为其生用能清热解毒，而是味甘能顾护正气。如同其他部位的疼痛一样，咽痛只是反映气机不畅的病机，在虚证和实证中均可出现，并不必然由热毒所致。少阴病，是指少阴经受邪所致的疾病。少阴经与心肾的关系密切，而心肾是人体最为重要的两个脏器。同时，张仲景不讲任督二脉，反而高度重视太阳经、少阴经，推测督出于太阳、任出于少阴。一旦少阴经或心肾直接受病，往往是因禀赋不足，或久病体虚，或年老体衰。针对少阴病咽痛证初起，治以甘草汤，既是固本之法，也是权宜之计。如其不效，有四种转归，当随证治之。痰结-祛痰利咽-桔梗汤，精伤-填精固本-猪肤汤，阳虚-通阳消肿-半夏散及汤，阴虚-敛阴消肿-苦酒汤。厘清此类咽痛证的病机后，还可斟酌应用排脓散、麻黄升麻汤、黄连汤、黄连阿胶汤、黄土汤、半夏厚朴汤等。 张仲景还有一处对甘草的精彩应用。本条是关于胃气虚腹满的证治，以大便正常，腹满时减，喜温不喜按为特征。朴姜夏甘参汤的用量颇具特色，行气药远重于补气药。方中的甘草、人参均为味甘性平之药，有健脾和胃之功。对于这两味药物，《神农本草经》仅看到了扶正安神的一面，《名医别录》则补充了调中消满的一面。本方是标本同治，急则治其标的经典，也体现“扶正以达邪，祛邪以救正”、“以通为补”、“以补为通”的思想。 桂枝甘草汤与芍药甘草汤 桂枝与芍药是经方的两大核心药物，前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合《内经》 中的阳药、阴药之分。桂枝兼助阳通阳，芍药兼益阴泄阴。两者配伍甘草后，即成桂枝甘草汤与芍药甘草汤，体现了“辛甘化阳”、“酸甘化阴”的思想，更倾向于补虚。较之甘草汤，两者的目的性更加明确。 阴阳二气，是从动态视角划分的两种相反相成的气。精气神，是从静态视角划分的三种互生互化的气。阴阳二气描述运动之因，精气神描述运动之果。两者分别是老子所讲的“二”和“三”，类似现代科学中的力和功。阴阳二气的通畅和谐，是健康的根源。 ”，是从气论自然观中形成的医学理念，凸显“自”的核心地位。伤寒之后，只要邪实，不管自发（先厥后汗）、正治，甚至误治的汗吐下，都有发阳泄热的作用，有利于疾病改善。汗吐下方属劫剂，法属通法，其作用具有两面性，既可调畅气机而阴阳自和，又会损伤正气而表里俱虚。也就是说，在汗吐下的过程中出现精血津液的亡失，是必须要付出的代价。因此，通法的应用时机与尺度很重要。桂枝甘草汤证的成因是当汗而过汗，直接伤及心阳，故仍然可以在振奋心阳的基础上发越心阳。芍药甘草汤证的成因是当汗而错汗，间接伤及中气，故先温中后滋阴。 桂枝汤 桂枝汤被称为“经方第一方”（传说为伊尹所制）。这不仅因为它是出现在《伤寒杂病论》中的第一首方剂，而且因为它的应用广泛，变化无穷。桂枝汤是治疗中风表虚证的主方。《伤寒论》有四条关于桂枝汤证的主要描述，内容包括主脉、主证和主治等。 脉象与病机有着对应关系：阳浮→（脉外）卫强/不和。阴弱→（脉内）荣弱/和。此脉即为芤脉，主血虚。《内经》描述了营气对血脉内外体液的调节作用。卫气与津液的功能也存在重合。显然，营卫二气与体液存在对应关系：脉内：营气/血脉。外：卫气/津液。这就是体液上的气形关系。不过，后世医家对此几无清晰认识。营气与血，仅止于“营血”并称。卫气与津液，则似乎毫无关系。 在多数医家看来，气属阳，津液属阴；卫气属阳，营气属阴，故只强调卫气阳性的一面，津液阴性的一面。只有极少数医家例外。搜检张仲景的论述，涉及卫气的文字集中于汗出、历节、消渴、小便利、水气、大便硬等津液输布代谢失常的病证。它们不限于表证，而是覆盖人体内外。 相比而言，津较清稀，行于水道；液较粘稠，流于腠理。血、津、液，分别相当于现代医学所言的血、淋巴、组织液。在营卫二气的作用下，血、津、液不断输布转化，以满足人体的需要。津液对比意义强烈，故不仅逐渐被连用，而且成为机体一切正常水液的总称。 广义的津液既包括血，也包括血的前体、变体、后体。 桂枝汤证荣弱卫强病机的实质是：⑴营卫二气并非阴阳二气，是协作关系。⑵伤寒之前，营气虽和，但已虚弱，血的外达内收均不足，卫气失于资助，构成了受邪的基础。⑶伤寒之后，卫气不和，因郁而强，腠理失司，津液过早外泄，营气更加虚弱，导致了病情的迁延。 桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤 桂枝汤的组方奇妙，本身就有加桂、去桂、加芍、去芍的变化。桂枝加桂汤为卫郁奔豚而设。关于奔豚病的病机，《内经》认为与肾脏有关，《难经》更是将其作为五积之一的肾积。奔豚是由津液输布障碍所致的病证。 从张仲景的描述来看，奔豚的发生主要与肝、脾、三焦有关。关于奔豚病的发生，一般认为是冲气沿冲脉冲逆所致。冲脉是人体最长的一条经脉，被称为“血海”或“十二经脉之海”。其实，冲脉是对人体主干管道，以及相关脏腑的概括。三焦是冲脉的主要组成部分，由下至上，贯通体腔，正与奔豚病的病位重合。焦，古作膲，意为肉空或不满，是指组织中的间隙或通道。这种结构特点决定了三焦的生理功能。三焦是主宰水道，控制津液运行，进而参与元气通行之腑。津液起腠理，入水道，并三焦，注肺脉，化以为血。换言之，三焦对体液互化起重要作用。 章太炎认为，三焦相当于淋巴系统。准确地说，三焦为淋巴导管（中枢），水道为淋巴管（分支），津为淋巴。人体有三大调节系统：心系统：心-血脉-血；三焦系统：三焦-水道-津；脑系统：脑-髓筋-神，在三大调节系统、腠理的协作下，血、津、液、神四者同源互化，运行不息。 在到达腠理之后，津液有三种去向：由心系统回收，由三焦系统回收，由玄府排泄于外。 桂枝加桂汤证的病机仍然是荣弱卫强，只不过郁闭较甚。当卫气开合失司，津液当泄不泄，又超出心系统负荷时，就会由水道并三焦，冲逆于上（卫出于下焦），发生奔豚。桂枝的平冲降逆作用，其实是其温经通阳作用在奔豚病治疗中的体现。 桂枝加芍药汤为脾气虚证而设。“腹满时痛”、“续自便利”，即太阴提纲证，提示里证显著，阳气难出。此时，仍可使用桂枝类方建中补脾。 关于本条所出的两种治法，后者较易理解，前者则不然。伤寒界有芍药酸收、苦泄之争。伤寒界还习惯用芍药治腹痛、通大便。从原文来看，芍药治疗作用的道理并不简单：有腹痛者未用之，无腹痛者反用之。 芍药所主治之腹痛既不是阳虚阴盛之寒性切痛（苦泄），也不是阳盛阴虚之实性胀痛（酸收），而是阴阳两虚，失通失和之虚性绵痛（既拘挛又持续）。当阳气渐长之时（腹满），如阴气过低，则阳气也难以维继（时痛），故当在平补阴阳（桂枝汤）的基础上倍用芍药补益阴气（阴中求阳，阳中求阴）。一旦奏效，人体阳气将会持续走强（治腹痛），并适时外泄（通大便）。如阳复过快，耗阴严重，阴阳不谐，还会出现大便欲出不能出（大实痛），当加用大黄，既益阴气，又通腑气。如病势较急，伴见发热者，还可径直用大黄附子汤。 从表面上看，“设当行大黄芍药者，宜减之”，说法矛盾。“减之”有两解：⑴减量；⑵减味。其实，大黄、芍药之于脾气虚证，无所谓减量或减味，而是要把握应用时机。针对脾气虚证，张仲景强调要顺势而为，因势利导（以其人胃气弱，易动故也）。当阴气内收并将走弱时（腹满时痛者），治当益阴为先，慎用附子、干姜。当阳气外泄并将走弱时（其人续自便利），治当扶阳为先，慎用大黄、芍药。即使是表证，也应遵循这一原则。 苓桂术甘汤与苓芍术甘汤 苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤，是具有对举意义的两首经方。因此，后者也被称为苓芍术甘汤。两者是桂枝汤去芍、去桂的变化，也是桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的代表。两者均可治疗胃部（心下）胀满，而且均用到了健脾利水的茯苓、白术。推测两方证的病机 均与脾气虚衰有关。 脾是运化水谷，统摄血液，进而运化水液之脏，其结构所指却并不清楚。据《内经》、《释名》记载，脾相当于现代解剖学之胰腺。据《难经》记载，脾包括主脏（裹血、主统血）和散膏（温五脏、主运化）两部分，分别相当于现代解剖学之脾脏和胰腺。不过，运化始终是脾最主要的功能。也就是说，散膏（胰腺）才是脾的主脏。 胰腺是人体的第二大消化腺，兼具外分泌与内分泌功能：外分泌：胰液释放至小肠→消化（分解代谢）→吸收（谷入脉化津）内分泌：胰岛素释放至血→合成（合成代谢）→利用（津入肝化血）胰腺的外分泌和内分泌功能，体现的是脾阳气化与脾阴固摄的开合消长，实现了水谷的运化（物质传输与转化）。 脾阳或脾阴亏虚，运化功能失职，均会发生物质传输障碍。脾阳亏虚，气化不足，发生以下异常：⑴气化失常，津液无力入血脉，阻胃则“心下逆满”；⑵固摄正常，津液可入水道，循三焦冲逆，起胃则“气上冲胸，起则头眩”；⑶阳气不足，血脉不充，全身失养，则“脉沉紧”，再发汗病情更重（动经），则“身为振振摇”；⑷津液仍能由三焦进入血脉，故全身缺水并不明显，当见小便自利。 治以苓桂术甘汤温阳健脾，和中行津。苓桂甘枣汤证与苓桂术甘汤证的病机相似，只不过病势更缓而水阻于肠。脾阴损伤，固摄失常，发生以下异常：⑴津液无力入血脉，“心下满微痛”；⑵津液亦无力入水道，故不见冲逆（区别于苓桂剂证）；⑶津液阻于局部，全身缺水明显，故既有“小便不利”，又有“无汗”；⑷全身缺水，经气不畅，“头项强痛，翕翕发热（骨蒸）”，亦属桂枝类证；⑸全身缺水，即使服桂枝汤，也“仍”然难收通阳之效，只有滋阴与行水并用，方能“小便利则愈”。治以苓芍术甘汤滋阴健脾，缓中行津。 另外，芍药亦有利小便之效。明了此理，就不会惑于本方的去桂去芍之争。 同属桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的一些经方，也有行津利水的功效：桂枝甘草汤类方：苓桂剂、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、防己茯苓汤。芍药甘草汤类方：奔豚汤、甘遂半夏汤。奔豚汤中包含黄芩加半夏生姜汤方元。在《金匮要略·痰饮咳嗽病》所出经方中，第一个是苓桂术甘汤，第二个是肾气丸，第三个是甘遂半夏汤。显然，后两首经方是对标准治法苓桂术甘汤的补充，一言缓解期治法，一言阴虚停水证治法。 第三讲张仲景的去水热之法 寒气具有收引凝滞的特性。适时适度的寒气有利于人体的气血进入封藏状态。人体依赖阳气的温煦气化作用与寒气相适应。一旦人体阳气的水平相对不足，寒气就会由正转邪，使人体腠理闭塞，经络拘急，津液淤阻，阳气困阻而发生疾病。现代研究表明，寒冷刺激会引起人体机能一系列的生物反应，诸如血管收缩、血压升高、心肌需氧指数增加、血液粘稠度增高等。如果进入人体的寒气太重，会使体液变质，而体液中有粘蛋白，变性后就不能再被利用。这种病理反应也不无好处。津液与阳气在人体的蓄积，有着两方面的作用：⑴使自身恢复到应有的水平。⑵为人体纠正收引凝滞状态提供物质与能量基础。津液与阳气的充分蓄积，恰当排放，使人体阴阳自和，则疾病必能痊愈。一旦津液与阳气已充分甚至过度蓄积而不能外泄，就会形成水热病证。根据水停、热结的程度轻重，水分、血分的部位差异，水热病证又可被细分为伤寒、温热、水饮、腑实、结胸、蓄血等类型。 针对水热病证，治疗大法是辛散苦泄，或曰辛开苦降。 伤寒病证治 人体感受寒邪之后，如果尚处于表实状态，而且并无显著的化热停水现象，则为标准的伤寒病。伤寒病以恶寒、发热、无汗、身痛、气促、脉浮紧等表证为特征。合病的话，表证通常不明显，并多从里解。针对伤寒病，张仲景主要采用麻黄（青龙）类方发汗解表，宣肺平喘。 明代，方有执正式提出伤寒病的“三纲鼎立”说：桂枝汤证为风伤卫，麻黄汤证为寒伤营，大青龙汤证则为风寒两伤营卫。其实，三证的形成主要与卫气有关，与营气（里）关系不大。同时，它们不仅涵盖不了伤寒病正证，也涵盖不了太阳病正证。 《内经》认为，由于风寒外闭，人体与外界相通的上焦（肺）、腠理、皮肤、玄府均处于不通状态，可导致卫气郁闭（不得泄越，失开），形成麻黄汤证。气促（喘）是一个重要的指证，提示阳气已能由胃达肺，即将出表。此时，切忌用吐下或清热等治法。 麻黄汤是典型的发汗剂。发汗剂和解表剂不能划等号。一些所谓的辛凉解表剂虽可退热，但不能发汗。后世多认为麻黄汤为发汗峻剂，敢用小青龙汤、射干麻黄汤而不敢用麻黄汤。其实，麻黄汤只是发汗平剂，麻黄和桂枝单用并无发汗作用（只含其中一味的方剂均非发汗剂），透表力量甚至不如生姜。麻黄是辛苦发阳的主药。汗出只是现象，散热才是目的。有桂枝辛甘通阳、杏仁苦甘行气相助，则其发阳之力更强，被李时珍称为“散太阳火郁”之剂。如果表郁过重，在服用麻黄汤后，并不必然从汗解，亦可从下解，从吐解，从衄解。更加严重者，即便已经发生汗下吐衄，仍然需要用麻黄汤发阳解表。 标准的伤寒病存在两种发展趋势：⑴从实而化热，形成表寒里热证（寒包火证），如大青龙汤证。包括“中风”和“伤寒”两型，依然分别指阳证与阴证，是根据化热迟速进行的划分。⑵从虚而生寒，形成表寒里饮证（寒包水证），如小青龙汤证。 有关大青龙汤证的两条说明了太阳伤寒证化热的两种情况，不能视作“风寒两伤营卫”。一般而言，感寒越重，化热也越重（阳气重），故既要倍麻黄、加生姜以散寒，还要加石膏以清热。大青龙汤是真正的发汗峻剂，不可用于“脉微弱，汗出恶风者”（中风病）。一般认为，石膏用量要少于麻黄（喧宾夺主）。 有关小青龙汤证的两条均以“伤寒”冠首，是此概念又一重要的用法：提示表证入里，已超出了六经的范围（坏病）。另外，也提示病机由实转虚。阳虚生寒，气化不足，津液输布障碍，就会导致“心下有水气”。“心下”是一个笼统的部位，包括肺系（支饮）、胸膈（悬饮）、胃肠（痰饮），又以肺（咳喘）、胃（呕噎）、肠（利渴）这些“里中之表”最为常见。“或”，是张仲景对或然证的描述。这是在《伤寒论》中的首次出现。或然证并非可有可无的症状，而是小青龙汤证在演变过程最常出现的症状。 水气泛溢脏腑，证候多样：在肺则咳，肺气不宣则喘；在胃则干呕，在咽喉则噎；在肠则利，津不上承则渴；津不外达则既发热，又小便不利，少腹满。刘渡舟根据个人临床经验，在《伤寒论诠解》中进一步补充了本证的诸多辨证依据。 小青龙汤证：⑴患者面部有水色（面部青暗色，或眼睑处呈青暗）、水斑（面部出现对称性的色素沉着）、水气（面部虚浮，眼睑轻肿，或眼睑如卧蚕状）出现；⑵咳喘，痰多呈白色泡沫稀痰；⑶脉弦，水苔（舌苔水滑）；⑷冬季寒冷时复发加重；⑸其它见症如气短、憋闷，重则咳逆倚息不得卧。（《伤寒论诠解》） 小青龙汤由桂枝汤和麻黄汤合方加减而成。正气已虚，故主以桂枝汤，易生姜为干姜，加强温肺作用；表证未解，故主以麻黄汤，易杏仁为五味子，加强补肺作用。在本方的五个加减法中，有四个是“去麻黄”，提示表证已不是主要问题（发热轻而里证剧）。 本方的加减法后出现了双重按语。前者可能出自王叔和，是后人不解张仲景的代表，也是按语混入正文的代表。虽然王叔和有可能“私淑仲景”，但从《脉经》和《伤寒例》的内容来看，其学术思想属于黄帝学派，不仅见识较为粗浅，而且笃信阴阳五行数术。林亿对王叔和进行了针锋相对的批判。 大、小青龙汤是最为重要的麻黄类方。据《辅行诀》记载，麻黄汤原名小青龙汤，小青龙汤原名大青龙汤。这恰恰体现了经方方名的演变规律：⑴由全部药味演变为少数主药；⑵由药味构成演变到功效主治；⑶由不分大小演变到区分大小；⑷由名实相副演变到名实不副。温热病证治 如果大青龙汤证持续不解，就有演变成温热病的可能。相对于三阴病而言，三阳病更容易形成温热病，又以阳明病为甚。热壅肺系证是温病最轻的一型，主方为麻杏甘石汤。该方是麻黄汤的变方，也是辛凉解表法的祖方。 第189条和221条点明了温病的特征：⑴主脉：脉浮而紧；⑵外证：发热汗出，不恶寒，反恶热；⑶里证：咽燥口苦，腹满而喘，身重。 有关主方麻杏甘石汤的两条却令人费解：“汗出而喘，无大热者”更常见于太阳中风病（喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳）。两者虽都有腠理开泄所致的发热汗出，但一为阳盛内迫，一为阴虚外弛，病性有虚实之差，病势有缓急之异。分别针对伤寒、中风两型的麻桂二方均为温病禁用（桂枝下咽，阳盛即毙）。由于温病尤易与太阳中风病相混，故每当张仲景言及温病，必暗含着与后者的鉴别。 较之大青龙汤证，温病之表证虽缓（汗出），阳郁仍在（喘）。因此，麻杏甘石汤中仅用麻黄而不用桂枝、生姜；里热转甚（无大热），故重用石膏（约为两倍）。此时，一旦误用桂枝汤，既助热（桂枝、生姜），又碍阳（芍药、大枣），故“不可更行桂枝汤”（也提示用过）。由于内热已成，故既不可误汗助其热，亦不可误下挫其势。否则，轻者病情不解，重者变局丛生。 热入肠道证是第一种变局，主方为葛根芩连汤。后人将此证定位为表里俱热证，其主症则为协热利，而这种认识来源于对原文的断句。古今注家多将“表未解也”与“喘而汗出者”之间断为逗号，连成一气来读。从《伤寒学》开始，两句之间的句逗被改为分号。这与两个“者”的并列结构相呼应，是一大进步。不过，“利遂不止”与“脉促者”之间仍然被断为逗号，不够准确。“太阳病，桂枝证”，“喘而汗出”，亦言真假桂枝证之辨。 下法用于真桂枝证，脉象虽不见浮，仍能见促，提示正气尚有外达之势（表未解，其气上冲）。下法用于假桂枝证（麻杏甘石汤证，喘而汗出者），热从肠出（利遂不止），无力达肺，且终将不继（热无喘减）。 既然已无出表的可能，故葛根芩连汤中不用麻黄之辛温发散，而用葛根、甘草甘平扶正，黄芩、黄连苦寒泻热。 热郁胸膈证是第二种变局，其主方是栀子豉汤。本证有两大主症，一为“心中懊憹（烦热已极）”，一为“虚烦不得眠”。后者存在争议。热郁胸膈证系误治而成，故曰“逆”。“心中”也是一个笼统的部位，指与心脏相平而临近的区域，在此处指胸膈，更具体指食道（中医似无食道之名）。“心中懊憹”是本证关键，“胸中”是部位的扩大，“结痛”是程度的加重。神志异常也是热郁胸膈证的特征，“虚烦不得眠”为最轻者。 “虚烦”有三解：⑴无实邪内阻（痰饮、水气、瘀血、宿食、燥屎等）之烦（讲义）；⑵误治后正虚之烦；⑶特指经汗吐下等攻邪法后之烦。第二说显然与栀子豉汤功效相左；第三说无充足依据；第一说似乎有理，但方后注有“得吐者，止后服”。 其实，“虚烦”是既有虚（阳气虚），也有烦（阳气郁）。病机侧重点不同，既可能“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，也可能“若呕者，栀子生姜豉汤主之”。迭经汗吐下后，气津两伤，虚损愈重，郁结也愈重，病机呈现出一派本虚标实之象：⑴表阳郁结：表证“未欲解也”，仍然“身热不去”，甚至“烦热”；⑵里阳郁结：水热结于食道，故“心中懊憹”，甚至“胸中窒”，“心中结痛”，并伴见“舌上胎”、“饥不能食，但头汗出”（热重水轻）。⑶正虚邪实：神志既失养，又受扰，故“虚烦不得眠”，甚至“反复颠倒”。方后注有“得吐者，止后服”，理同服麻桂等汗剂“若一服汗出病差，停后服”，把阳气外张作为取效标志。栀子与香豉虽一寒一温，但均为味轻气香之品，长于宣通郁结，兼有解热（表阳郁结）和吐实（里阳郁结）作用。由此，香豉既被后人用于银翘散，也被张仲景用于瓜蒂散。与黄芩、黄连相比，栀子长于开郁散结；与大黄相比，栀子长于宽胸吐实。既然栀子类方有涌吐作用（热从呕出），则胸中必有实邪停留（水热互结）。 栀子豉汤的涌吐作用虽比瓜蒂散弱，但确有水饮的话，其反应也会很显著。后人不解“得吐者，止后服”，或以为误，或径直改为“得汗者，止后服”。这同时也是为了避免与“虚烦”的第一种解释相矛盾。还有一个问题是“得吐者”取效与“若呕者”加生姜的冲突。其实，生姜之所以能降逆止呕，恰恰是因为其味兼辛苦，长于解郁散结的缘故（以吐止呕）。伴见干呕，说明水热互结之甚。 栀子干姜汤证、栀子厚朴汤证是向虚、实两端的进一步发展。两个方证均是由栀子证误下伤正所致，前者损伤较重，故虚重于郁（微烦）；后者损伤较轻，故郁重于虚（腹满）。 上实下虚证是第三种变局，其主方是麻黄升麻汤。此证虚实反差大而势急，为难治之病。“伤寒六七日”，人体蓄势待发，阳气未复，阴气未消，“大下后”，就可能形成复杂的上实下虚厥。“寸脉沉而迟，手足厥逆”，提示气郁于上（阴阳俱郁），湿热酿毒，故“喉咽不利，唾脓血”。“下部脉不至”，提示气泄于下（阴阳俱虚），故“泄利不止者”。 麻黄升麻汤虽不是药味最多的经方，组方却是最复杂的。有人认为非仲景方。本方集汗、和、温、清、补、消六法于一体，大致是升麻鳖甲汤与小青龙加石膏汤的合方，针对复杂的病机。 阴阳俱郁于上，故用麻黄发阳散湿，知母、石膏益阴清热（白虎汤法），升麻、黄芩清热解毒。因湿热酿毒，故这一组药用量较重。阴阳俱虚于下，故用芍药、桂枝、甘草平调阴阳（桂枝汤法），当归、萎蕤、天门冬滋阴摄津，茯苓、白术、干姜温阳化气。因组合方式不同，本方还包括麻黄汤法、黄芩汤法、苓桂术甘汤法等。本方单次用药量少，提示病情复杂（郁泄俱重）；累积用药量多（相去如炊三斗米顷令尽），提示病势危急。此外，桂枝二越婢一汤证、麻黄连轺赤小豆汤证亦符合温病特征，不再赘述。 如果温病里热出表而热势不减，就会发展成以热汗烦渴为特征的热病。相对于一经受病而言，合病更容易形成热病，又以三阳合病为甚。热势弥漫证是热病最标准的一型，主方为白虎汤类方。热病发展迅速，损害严重，故要想准确把握，必须具备一定的预判能力。 第219、268条和350条指出了白虎汤证的三个阶段：⑴热壅气滞阶段：腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，脉滑而厥；⑵热势将泄阶段：脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗，遗尿；⑶热势已泄阶段：自汗出。第219条的描述更具特征性。 较之温病麻杏甘石汤证，白虎汤证阳郁全解（自汗出），故不用麻黄、杏仁；热势更甚（谵语，但欲眠睡），故进一步加重石膏用量（两倍）。白虎汤（石膏汤）主以石膏清热生津，辅以知母清热养阴，粳米、甘草益气生津，是治疗热病的不二之选。此时，汗吐下法纯属禁用。 从原文来看，由于热病过程中的津气耗伤发生极快，故白虎加人参汤比白虎汤更为常用。人参可以增强益气生津的作用。白虎加人参汤证的特征之一为汗出，容易与桂枝汤证相混，故张仲景仍然强调二者的鉴别。 白虎类方证的病机包括两个方面：⑴表里俱热：大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者； ⑵无表证：伤寒病（自汗出）。对于“背微恶寒”，注家解释不一：⑴表未全罢（《注解伤寒论》、《伤寒大白》）；⑵汗出肌疏（《医宗金鉴》、讲义）；⑶阳盛格阴（《伤寒集注》）；⑷肌表阳虚（《伤寒缵论》）。第一、三说明显不对。以第四说最优。此时，热势虽盛，虚象已现（时时恶风、无大热），有可能发展成四逆辈证。关于此方唯夏季可服，确有参考意义，但也不必拘泥。 第25、26条相互呼应，描述了过用桂枝汤发汗后的三种转归与相应的对策。发汗以“微似有汗”为最佳，既可解表，又不会伤正助邪。脉洪大，是汗出过度，阳气外越之征。用桂枝汤发汗，如果温覆太久或应用不当而汗出过度时，可能出现三种转归：⑴太阳中风，方证对的，但汗出过度，表虚更甚。病机未变，证候尚在，故仍用桂枝汤。⑵太阳伤寒，方证不符，但汗出有助于解除表郁。表郁已轻，表虚渐显，寒热仅一日再发，故治宜益营疏卫， 微汗解表，可用桂枝二麻黄一汤。（桂枝二麻黄一汤为桂枝汤取十二分之五、麻黄汤取九分之二的合方）⑶太阳温病，方证乖错，则会以温助温，反致热势弥漫。热病已成，津气耗伤，大烦渴不解，故治宜清热生津，益气止渴，可用白虎加人参汤。 白虎类方主治热病，阳明病又最易化热，故两者经常被混为一谈。陆懋修甚至认为温病等于阳明病。其实，两者一言病性，一言病位，不存在对应关系。这种误读的影响很大。例如，大多数白虎类方证条文见于太阳病篇，却被讲义移至阳明病篇。 如果热病伤阴严重，就容易发生劳复，需要采用竹叶石膏汤或麦门冬汤治疗。古代的过劳包括得较为广泛，大致相当于后世的调理不当。从原文描述来看，伤寒病的复发阶段虽较原发阶段轻缓，但也更为复杂。竹叶石膏汤和麦门冬汤是白虎汤法的进一步延伸。“虚羸少气”，提示胸中阴气（宗气）不足，固摄失职。“气逆欲吐”，虽然表现在上焦，但是根源却在中焦，故治以竹叶石膏汤滋阴理中。阴虚重者，可治以麦门冬汤滋阴润肺。竹叶石膏汤是介于白虎加人参汤与麦门冬汤之间的一首经方。此方兼具清热与滋阴两方面的功效。较之白虎加人参汤，此方去知母，加竹叶、麦冬、半夏，增强了滋阴与降逆之力。较之麦门冬汤，本方去大枣，减麦冬，加竹叶、石膏，增强了清热与除烦之力。一旦形成肺痿，主方采用麦门冬汤。 水饮病证治 如果小青龙汤证持续不解，就有演变成水饮病的可能。即便能够形成一定程度的内热，水饮病也呈现为水重热轻的势头。当内热消耗殆尽，水饮羁留不去，就会形成标准的痰饮病。《伤寒论》记载了两种水重热轻的水饮病，即十枣汤证、瓜蒂散证。两条有相互呼应的关系。 “太阳中风”，仍然是阳证之谓，直接指向“其人漐漐汗出，发作有时”，也即“病如桂枝证”，并暗含着与桂枝汤证的鉴别。其实，将两方证归为太阳温病类证更加准确，因为它们分别与麻杏甘石汤证和栀子豉汤证有鉴别意义。 讲义上将十枣汤证和瓜蒂散证称为“太阳病类似证”，排除在太阳病之外，又是受太阳主表认识的误导。十枣汤证部位广泛，遍及胃（呕逆、心下痞硬满）、肠（下利）、肝（引胁下痛）、胸（短气）、头（头痛）。从《金匮要略》的记载来看，这种病情迁延不愈，容易落脚到胸与肺。瓜蒂散证部位局限在胸（食道）。十枣汤和瓜蒂散分别为峻下和峻吐法的代表方剂。《金匮要略》将十枣汤用于悬饮病、瓜蒂散用于宿食病，提示两方证的形成确有内伤病因（病理体质）。虽然如此，我们并不能将两方证等同于杂病，甚至内伤病。当水饮病热势不再，甚至阳气大伤时，十枣汤、瓜蒂散等峻攻之剂不再适用。水重热无，可斟酌采用苓桂剂如茯苓甘草汤，温阳利水。水重阳亡，当尽快采用四逆辈如四逆汤，急救回阳。 腑实病证治 腑实，指胃肠道热结成实而言，是热结病机最常见的一种疾病类型。腑实病常见于三阳病过程之中，又以阳明病为甚。针对腑实病的主方是承气类方。在阳明病篇的开篇，以及其证治部分的起手，张仲景就描述了腑实病的成因和治疗策略。阳明病的发病形式分原发（正阳阳明）和继发（太阳阳明、少阳阳明）两类。继发阳明病的原因不外乎两种：误治伤津（脾约，发汗，利小便）和失治酿热（胃家实）。 阳明病的基本病机是“胃中燥烦实”，主要证候是“大便难”，大承气汤证是最为典型的腑实病。相比而言，调胃承气汤证燥实偏甚，小承气汤证痞满偏甚，大承气汤证痞满燥实坚俱备。大承气汤证病情极重，故较之调胃承气汤不用甘草，较之小承气汤增加了枳朴用量，而且大黄后下以增强泻下之力。所谓承气，实为大黄功效之概括。也就是说，承气类方可攻下肠间结热，以达到承顺胃气的作用（平胃下气，清肠开结）。小承气汤形成得最早，还演化出了厚朴三物汤、厚朴大黄汤。 对于腑实病而言，正确判断病位、病性是非常重要的。由于阳明病经常要用到下法，故张仲景在阳明病篇的概论部分就明确提出了下法的禁例，颇有启发意义。既有“呕多”，又有“阳明证”，见于栀子豉汤证（热结于上）和吴茱萸汤证（寒结于中），单就病位而言，均不可攻下。心下硬满为痞之甚，见于桂枝人参汤证（阳虚于中）和大黄黄连泻心汤证（热郁于中）。误用攻下，前者可能“利遂不止者死”，后者可能“利止者愈”。“呕多”与“心下硬满”常并见于甘草泻心汤证（寒热错杂于中）、旋复代赭汤证（痰气相结于中）、十枣汤证（水热互结于中），亦不可滥用攻下。 “面合色赤”为阳明经热，与第48条“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”相似而更重，治以麻黄连轺赤小豆汤。误用攻下，则“瘀热在里，身必黄”，伴小便不利，发热，治以栀子柏皮汤。 结胸病证治 人体气血津液的郁滞停留，就会形成各种痞结证。痞结日久，还会进一步形成癥瘕积聚。一般而言，无形曰痞（郁），病在气分，病情轻浅；有形曰结，病在水分、血分，病情深重。形形色色的痞结证不仅有虚实寒热不同，而且存在演变关系。 结证，大体可分缓急两类，急者如结胸，缓者如藏结。两者均极为危急，互相之间又有显著的虚实差异。根据是否压痛（虚实），可将结胸与藏结区分开来。结胸，就是邪气结聚于胸膈所致的病证，以胸胁脘腹疼痛为特征。结胸，可分热实结胸和寒实结胸两类。 结胸病的形成与肝肠循环有关。当水谷精微进入人体后，要经过一个升降出入的循环过程。所谓的升降出入，是不同角度的解读。升降：口→肠→肝（肾）→心（肺）→头（表）出入：口胃肠→肝肺心→皮肤→肾→心由肠入肝，无疑是升降出入循环的关键环节。肝是贮藏血液，调节血量，进而疏泄气机之脏。肝接受由胃肠而来的水谷精微，为气血津液的化生提供场所。参考第137条，可知结胸之“胸”方向为肝，源头在肠（腹热结胸）。病发于“阳”和“阴”，参考第7条，分别指三阳经和三阴经。因阳气外张程度不同，两者在表证上有显著差异。 人体以自和之气与外环境相适应（正气存内，邪不可干）。所谓外感病，就是一个剧烈的适应过程，意在补偿上一阶段的不足（邪之所凑，其气必虚）。伤寒之后，阳气（能量）郁而不达，津液（物质）阻而不畅。这既是寒邪作用的结果，更是人体主动的反应，有助于恢复自身的通畅和谐。此时，一旦误治或失治，津液（水）与阳气（热）的上行外达之势锐减，就会发生传输障碍（互结）。 如果水热无力外出，只能用下法解决。“下之太早”，三阳病尚能“热入”成结胸（肠→肝），三阴病无力“热入”则作痞（胃→肠）。二者之寒热不同，可分别治以陷胸类和四逆辈。以陷胸类得利为效，是釜底抽薪之法。另外，有注家在“病发于阴而反下之”后补入“热入”，实为画蛇添足。“热入”的含义有二：⑴病位由表及里；⑵病性由阳气弥漫之发热演变为阳气阻结之实热。具体而言，结胸的病位在肠（少腹）、肝（心下）、腹膜（胸膈），并以胸膈证候为甚。 根据水热互结程度的轻重，可把热实结胸分为大结胸和小结胸两类。前三条原文集中分析和描述了大结胸/大陷胸汤证的病机与证候。第134条言误治而成者，是以脉象说病机与证候的典型条文。第135条和136条言原发而成者，明示了结胸病的证治要点。动脉是描述脉象有躁动之势（脉势应病势，包括促、疾、动、洪、结）。“浮则为风，数则为热”，阳气外张益显（发热），热势内结愈甚（微盗汗出）。这是太阳病的一般发展规律。“动则为痛，数则为虚”，热势攻冲于上（头痛），实邪阻结于内（反恶寒）。这是太阳病即将化热成实的先兆。 同时，“反恶寒”也提示“表未解也”，仍可发表透热，不可“下之太早”。“医反下之，动数变迟，膈内拒痛”，提示阳气骤减（胃中空虚），水热互结胸膈（客气动膈），则心下至心中烦闷硬痛。即使未经误治，一旦错失治疗时机，也可能“热结在里”，“水结在胸胁”。不管误治还是失治，只要“结胸热实”，就当泻热逐水开结，治以大陷胸汤。大陷胸汤由调胃承气汤去甘草加甘遂而成。甘遂长于峻下逐水。 小结胸与大结胸形成鲜明对比：⑴病位“正在心下”，比较局限；“按之则痛”，不按则不痛，比较轻微。⑵脉象浮而不沉，比较表浅；滑而不紧，比较缓和。小结胸的病机亦为水热互结胸膈。因病情较轻，故用黄连清热，半夏去水，栝楼开结。治以消法而非下法，故名小陷胸汤。 如果热实结胸热势不再，水饮不散，就会转为寒实结胸，主方为三物小白散。 蓄血病证治 蓄血病是又一类热结疾病，可分为急证/桃核承气汤证、重证/抵当汤丸证两种。 蓄血病具有显著特征：⑴小便正常：小便自利；⑵神志异常：轻者如狂，重者发狂； ⑶少腹不适：轻者急结，重者硬满。其中，小便正常最为关键。 既然是“热结膀胱”，就不可能“小便自利”。如何解释这一问题，成为破解太阳蓄血病病机的关键。一些所谓的正统注家如成无己、柯琴、尤怡仍然坚持热结部位在膀胱。更多注家如汪琥认为张仲景是以膀胱指代下焦或少腹，即“以热在下焦，少腹当硬满”。现代注家也大多认同此说。也有注家提出更加具体的病位，如钱潢、唐宗海、周学海分别认为在迴肠（大肠）、血室（子宫）、小肠。现代，还有人离奇地认为在膀胱脉络（姜建国），实为强词夺理。其实，热结膀胱即“太阳随经”。为了避免与冠首的“太阳病不解”相重，张仲景以膀胱指代足太阳经。 那么，“瘀热在里”、“热在下焦”又为何处呢？这必须打破经脏配属局限。太阳蓄血三方均为承气类方。承气类方针对的是胃肠，尤其是肠道。热结必伴血瘀，进而会形成蓄血病。瘀热相合，入腑内结大肠（里中表），循经上扰太阳（太阳病），亦或阳明（阳明病）。如果自行或药后下血，则疾病可能痊愈或有所缓解（红汗）。 综上，太阳蓄血病的病机包括三方面：瘀热在里（热在下焦）：少腹急结、硬满；太阳 随经（热结膀胱）：神志如狂、发狂；膀胱无碍：小便自利。 桃核承气汤证与抵当汤丸证有轻重缓急的不同。相比而言，桃核承气汤证热重瘀轻，尚可先表后里；抵当汤丸证瘀重热轻，只能先里后表。在抵当汤/丸中，水蛭与虻虫均为破血逐瘀的猛将。二者看似等量，其实有数十倍之差。抵当，从成无己开始，一直作抵挡之义解，其实不然。 黄疸病证治 还有一类常见的热结疾病是黄疸病。与温热病的“热越”不同，腑实病、结胸病、蓄血病、黄疸病俱为“热结”，故张仲景往往强调其异同之处。相比蓄血病而言，黄疸病虽同在血分，但病情更重，已经损及血液本身（瘀热在里）。茵陈蒿汤是黄疸病的标准治法。 黄疸病虽然以小便不利为特征之一，但其发病部位不在肾和膀胱，而在脾。脾阳素郁，感寒又重，就有可能形成黄疸病。《难经》把脾分为两个部分，其主脏相当于现代医学所言的脾，有裹血的结构与功能特点（脾统血）。脾的功能障碍，往往表现为血分异常。现代医学认为，脾是外周最大的免疫器官，对血液代谢起到监控作用，可以主动破坏衰老、畸形或病态的红细胞，并转输于肝，以供回收再利用。如果脾的功能亢进，大量红细胞被破坏，超出肝肾回收和代谢能力（腹满，小便不利，渴引水浆者），色素成分（胆红素）就会充斥于血液循环并溢出于皮下而成黄染（瘀热阻脉）。这是溶血性黄疸形成的简单原理，与肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸有明显区别。张仲景描述的主要是溶血性黄疸。如果脾的功能低下，异常的红细胞就会回到血液循环，其脆弱的细胞膜受力后极易破损，渗透到血管之外，又会形成脾不统血。当然，黄疸病的形成需要一个过程。 在阳明病篇的最后，张仲景采用倒述的形式，探讨了黄疸病的演变规律，以及相应的治疗策略。不过，这四条原文的叙述都较为简略，且不易理解。其实，它们相互呼应，论述了黄疸病的四个阶段：⑴表证阶段：表证显著（头痛发热，面合色赤）而黄染极轻（目黄），可治以麻黄连轺赤小豆汤。⑵热证阶段：表证仍在（发热者）而黄染渐重（身黄），可治以栀子柏皮汤。⑶里证阶段：表证已轻（但头汗出）而黄染极重（身黄如橘子色），可治以茵陈蒿汤（标准治法）。⑷寒证阶段：表证已无（燥不得睡）而黄染迁延（身痿黄），可治以茵陈五苓散。后世将里证阶段称为阳黄，寒证阶段称为阴黄，并使用茵陈术附汤治疗。 第四讲张仲景的救水热之法 伤寒病之始，津液与阳气尚未在人体内充分蓄积。此时，或因素体虚劳，或因误用劫剂，以致水热过早、过度的排放，就会发生亡津亡阳之变。亡津和亡阳经常伴发。如果阳气尚旺而阴阳自和的话，单纯的亡津完全可以随着水分摄入而逐步缓解。一旦阳气损伤严重，就有可能出现两方面的结果：⑴即便摄入水分，也因无力温煦气化而阻于体内，形成以脉浮发热、水痞水逆为主要特征的蓄水病。⑵阴阳严重失和，生命活动难以为继，形成以厥逆无脉、躁狂戴阳为主要特征的亡阳证。 蓄水病证治 蓄水病（证），又称太阳蓄水证、膀胱蓄水证，其主方是五苓散。《伤寒论》中原无“蓄水”二字。针对本病的病机，成无己认为是“水饮内蓄，津液不行”；方有执又进一步解释为“膀胱水蓄，不化津液”。清代，中医界逐渐形成“太阳蓄水证”或“膀胱蓄水证”的称谓。 第71条是太阳蓄水证/五苓散证的标志性条文。对于原文提出的证候，第74条进一步概括为“有表里证”：表证：脉浮、发热→表邪未解→解表→桂枝；里证：小便不利、消渴→膀胱气化不利→利小便→四苓。由于膀胱气化不利，津液不归正化，停于下则小便不利，亏于上则消渴。这是关于太阳蓄水证的权威解释，似乎完美无缺，但事实并非如此，问题就出在“膀胱气化不利”上。膀胱是贮藏和排泄尿液之腑。如果其气化功能失常，虽然会出 现小便不利（尿潴留），但却很难和消渴扯上关系。 消渴，是这四条突出强调的证候（痛可忍而痒不可忍，饥可耐而渴不可耐）。这一概念首见于《内经》，属于同义词连用。消，《说文解字》“尽也”。段注曰：“未尽而将尽也”。渴，《说文解字》“尽也”。段注曰：“渴、竭古今字，古水竭字多用渴”。消渴特指津液的严重匮乏（脱水）。 如果是膀胱气化不利，不仅难以解释消渴，还会带来一系列问题：为什么会有水逆？为什么张仲景只字不提少腹胀满里急等证候，反在方后注称“多饮煖水，汗出愈”？这种认识的误区有二：⑴机械地将太阳经与膀胱联系在一起，不考虑其他脏腑。⑵简单地将小便不利看作小便不畅，不考虑小便减少。要想把握五苓散证的病机，必须参考所有相关条文：《伤寒论》有八条，太阳六，阳明一，霍乱一；《金匮要略》有三条，痰饮一，消渴二（重合）。概括以上八条，可以把太阳蓄水证的形成因素分为三个方面：⑴原发病：太阳病、霍乱病。 ⑵原发证候：发热、汗出、小便数、呕吐、下利。⑶误治：发汗、潠灌、下之。这些因素所形成的共同结果就是津液严重损伤，也就是消渴。如果仅有消渴、烦躁不得眠、小便不利、大便硬的话，并无大碍。此时，只需“少少与饮之，令胃气和则愈”，“少少与之，但以法救之”。只有伴见了脉浮-微热-水痞，或脉浮数-发热-水逆，且有头身疼痛，才是真正的太阳蓄水证。 阳气与津液的严重损伤往往是同步的。在太阳蓄水证中，受损的不是膀胱阳气，而是胃腑阳气。胃是受纳和腐熟水谷之腑，一旦阳气受损，就会出现水谷精微传输障碍。一方面，水饮阻于胃（蓄水），轻者水痞（幽门不全梗阻），重者水逆（幽门完全梗阻）；另一方面，全身的津液更加匮乏（消渴）。胃阳受损，既蓄水，又消渴，热势无外达之载体（津液），郁滞于表，轻者脉浮而微热，重者脉浮数而发热，即成表里证。 综上，太阳蓄水证/五苓散证的病机包括三个方面：里证：消渴、小便不利→津液匮乏；水痞、水逆→水饮阻胃；表证：脉浮、发热→阳气郁表。 五苓散证与茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）证的区别在于病势的缓急。后者虽也在汗后，但津液损伤较轻，故不渴；津液蓄积也较轻，故可用汤剂。 五苓散是通阳化气行水的代表方剂。完整的五苓散法应包括“多饮煖水”。只有这样，胃阳才有外达之载体，从而“汗出愈”（《衷中参西录》医案）。 后人不乏五苓散的精彩应用。《证治要诀》记载：春泽汤治伤暑泻后仍渴，即本方加人参。薛雪治湿温病后期大汗淋漓、肢冷口渴、小便不利者，主张用五苓散加减。在张仲景生活的年代，由于劫剂的滥用，“亡津液”之变比比皆是。后世中医学不断改进治法，使得今天已少见这种变证，但这并不代表五苓散已无用武之地了。在五苓散的组方当中，既有四苓的健脾行水，还有桂枝的通阳化气，故仍被当今临床广泛用于各种津液输布运行失常所致的病证。当然，如果未见明显的津液匮乏，就不必拘泥于“多饮煖水”。 亡阳证证治 寒气作用于人体，首先表现为损伤阳气的效应。在人群之中，素体阳虚之人更易感寒，感后阳气蓄积也来得较慢。此时，如果误用劫剂，或者阴气不协，以致阳气过早外泄，就会发生亡阳证。前一种情况多见于三阳病（太阳病），后一种情况多见于三阴病（少阴病）。亡阳证的基本脉证是脉微（弱、细、沉、迟）而恶寒（恶风、振寒）。此即为“其气不上冲”（第15条）。误汗者可伴见汗漏不止（第20条），误下者可伴见下利不止（第91条）。 太阳病篇的桂枝甘草汤证、甘草干姜汤证、干姜附子汤证、四逆汤证等俱属亡阳证。前两者较轻，后两者较重。第61条提到了五个阴性证候（也有重要意义），是应用排除法的经典范例。一般认为，“不呕，不渴，无表证”分别排除了少阳、阳明、太阳证，从而排除了阳热实证之可能（也为了说明已入里）。事实上，这三个阴性证候反映了肾阳虚之病势急和病情轻。 肾是主管水液，控制体液总量，进而主持气机闭藏之脏。这一功能是通过肾阳气化与肾阴固摄的开合消长，肾脏矛盾运动，体液新陈代谢而实现的。发汗或泻下，亦可伤及肾阳。本条紧承上一条（第60条），又呼应于典型的少阴虚寒证，亦提示肾阳虚之急而轻。“昼日烦躁不得眠”，白昼本不欲寐，却欲寐而不能寐，提示肾阳亡脱。肾治于里，浊水既无力外出，津液又无力上奉，血失荣养，亦可出现烦躁。汗下之后，肾阳损伤，虽难以出表（无表证，脉沉微），但亦未入里（不呕，不渴），并存在出表之可能（昼日烦躁不得眠，身无大热）。 干姜附子汤是方元之一，是包括四逆汤在内的诸多温阳经方的组成部分。较之四逆汤，干姜附子汤减甘草之缓，倍姜附之用量（干姜加一倍，附子加两倍），力量更为峻猛。当病势较急时，药味宜简，药量宜大，药性宜猛，药剂宜汤。此方为样板。因姜附用量极大，故中病即止（顿服）。 从提纲证条文来看，少阴病是最容易形成亡阳证的。处理不当，少阴病随时会发生亡阳证。除非必要，在治疗少阴病时禁用劫剂。即便使用，往往也要兼用温阳之法。麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证是很好的例子。 第301、302条论述了少阴表证的证治。“始得之”，与“得之二三日”相呼应，提示处于表证期。“反发热”，提示阴气外脱，难以固里（将汗出，心烦）。“脉沉”，提示阳气内虚，难以达表（微恶寒，但欲寐）。“无证”，提示元气尚存，仍可以因势利导，顺势而为。针对表寒证，当治以急温并“微发汗”为法：阳郁较显，“反发热”者，可治以麻黄细辛附子汤；阳虚较显，仍恶寒者，可治以麻黄附子甘草汤。少阴病较为急重，即使是表证，也会以阳阳亡失的极端面目出现。与太阴病不同，少阴病反不易形成较为轻缓的桂枝证（阴阳两虚）。少阴病通常以下利而非汗出为阳气外泄的形式。如果阳气已有充分蓄积，且下利能及时终止，则少阴病趋向好转。反之，则会发生亡阳证，需要采用干姜附子汤化裁出的白通汤、四逆汤治疗。 第314、315条论述了少阴阳虚急证的证治。“下利”，“下利脉微者”，“利不止，厥逆无脉”，呈现递进态势，提示阳气外泄内虚，故仍治以干姜附子汤回阳救逆。“干呕烦者”，提示阳气内郁，可能伴有“面色赤”，可治以葱白通阳止厥。 关于猪胆汁、人尿的应用，从成无己开始，注家们大多解作以咸苦寒物治其假热格拒。原文似乎也有依据，即“干呕烦者”。这种认识欠妥。一则，干呕、心烦由下厥上竭所致，单用白通汤，虽稍嫌药力不足，但不致形成格拒；二则，无白通汤主导，猪胆汁、人尿反会导致呕吐。其实，猪胆汁、人尿专为急重证而设：⑴均有涌泄作用（干呕烦者），调节气机作用强，起效快（同类）。⑵均为生命体液（厥逆无脉），补充津液作用强，起效快（熟液）。“若无胆，亦可用”，提示回津为先，行气为后。 即便阳气已经充分蓄积，甚至形成亢盛的里热，如果外泄不能及时终止，同样会发生亡阳。如果阴阳二气未达到自和状态，人体将会再来一轮阳气的郁盛泄衰过程，呈现为厥热胜复现象。当阳气内盛而尚未外越，或者阳气外泄而尚未内虚，又会出现寒热真假现象。 第176条是《伤寒论》的难点之一。“脉浮滑”，主表里俱热，与“表有热，里有寒”不合，故注家们都如林亿那样将“表”“里”互换，或将“寒”作邪解。同时，本条在《伤寒论》不同版本中差异也较大。参考《伤寒论》中的相关条文，以《金匮玉函经》的认识为是。 伤寒病从郁热到亡阳的一般过程：⑴表寒里热：阳气因蓄积（大寒，厥）而旺盛（脉滑），可治以白虎汤；⑵表里俱热：阳气因旺盛（大热）而外张（脉浮），可治以白虎加人参汤； ⑶表热里寒：阳气因外张（下利清谷）而衰竭（脉迟），可治以四逆汤；⑷表里俱寒：阳气因衰竭（吐已下断，脉微欲绝）而蓄积（四肢拘急不解），可治以通脉四逆加猪胆汤。 阳气由旺盛到衰竭的过程，可能发生在瞬息之间。当伤寒病由“脉浮滑”（浮则为虚）向“表有热，里有寒”（下利不止）转化之时，治以白虎加人参汤太晚，四逆汤太早，可治以白通汤。 厥热胜复主症主方 郁表寒里热大寒厥脉滑白虎汤 盛表里俱热大热脉浮白虎加人参汤 泄表热里寒下利清谷脉迟四逆汤 衰表里俱寒吐已下断四肢拘急不解脉微欲绝通脉四逆加猪胆汤 第五讲张仲景的和解之法 任何疾病都处于不断的虚实转化当中，其目标为阴阳自和。虚（正衰、邪退）和实（正胜、邪盛）是病机的两个极点。当虚实转化的中间阶段占主导的时候，病情处于正虚邪恋（缓解期）或邪正相持（迁延期）状态，形成的病机则为虚实夹杂。如果这种情况主要发生在阳气方面，则称为寒热错杂。相对于纯粹的实证或虚证而言，虚实夹杂证是临床中一类更加常见的证型。针对此类病证，单用汗吐下、温清补均难以照顾周全，故取长补短，兼而用之，即成和法。消法则是疾病深入到水分、血分之后，基于和法的进一步发展。 胆郁证证治 胆郁证是虚实夹杂证的代表。因其主方为柴胡汤类，故此证也被称为柴胡证。少阳病篇仅出现了小柴胡汤一首方剂。由此可见，小柴胡汤为少阳病的主方。不过，不能将少阳病与柴胡证划等号。由于现代中医已将少阳病等同于柴胡证，故讲义将各篇的原文均移至少阳病篇，计有太阳病篇16条、阳明病篇2条。 这两条是小柴胡汤证的标志性条文。“伤寒”，提示已传里（胸胁）。“中风”，提示已化热（苦满）。“血弱气尽”，“结于胁下”，提示本虚标实（往来寒热）。“藏府相连”，“邪高痛下”，提示波及胃肠（心烦喜呕）,小柴胡汤证的病位核心在胆。胆为贮藏和排泄胆汁之腑。如果以胃肠为表，肝脾为里的话，胆正处于半表半里，排放时间恰在凌晨时分（从寅至辰上）。胆汁由肝脏生成，胆腑排放，是水谷运化过程中的一种关键体液。伤寒之后，出表乏力，胆腑受病，排放失常：阳郁则排放减少，运化不及（嘿嘿不欲饮食）；化热则排放增多，破坏太过（心烦喜呕，或胸中烦而不呕）。 小柴胡汤是和剂的祖方，针对虚实夹杂、寒热并见而俱轻的病证。除了和解表里，扶正达邪之外，小柴胡汤还有怡神开胃之效。《本经》记载两味药物有“推陈致新”之效，分别为柴胡与大黄。 胆郁证在三阳病中均可发生，主症相同，副症则不同。第99、229、266条不仅补述了证候，也说明了胆郁证的经腑关系：胆腑：胁下满/胸胁满不去/胁下硬满;太阳经：颈项强;阳明经：发潮热;少阳经：脉沉紧。也就是说，胆郁证是为半表半里之证。半里是胆腑，半表却并不限于少阳经，亦可为太阳经、阳明经，区别在于受邪部位不同。同为本虚标实，化热不力，胆郁证在三阳病中的表现却不尽相同：太阳病兼见身热恶风、手足温而渴；阳明病兼见大便溏、小便自可；少阳病兼见干呕不能食、往来寒热。 “有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，强调了中医辨证论治的原则，是中医千古名句之一。对于“一证”究属何证，说法不一：⑴胁下满；⑵主证之一。两种说法各自具有理论和临床意义。如果胆热趋于大肠，胆郁会伴发腑实，重者如大柴胡汤证，轻者如柴胡加芒硝汤证。如果迭用攻伐之法，胆郁会伴发腑虚，如柴胡桂枝干姜汤证。大柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证代表了柴胡证的两种发展趋势，前者为从实而化热，后者为从虚而生寒。 太阳病，迁延不愈，就可能呈现入里之势（过经十余日），发生柴胡证。误用攻伐之法 （反二三下之），徒伤正气（后四五日，柴胡证仍在者）。虽经误治，病情未变，阳气渐复（胸胁满而呕），当分步骤治疗。半里半外，当“先与小柴胡汤”，既可扶正补虚，又可解郁达表。外证已解，唯余腑实，则可兼用下法。热结未解（呕不止，心下急，郁郁微烦者），可“与大柴胡汤，下之则愈”。未经误治，热结已成，充斥内外（伤寒发热，汗出不解，心中痞硬），并已呈外越之势（呕吐而下利者），可径直用“大柴胡汤主之”。大柴胡汤实为柴承合方，是和下并用。 误用攻伐之法（已发汗而复下之），正气严重受损（汗之太晚，下之太早），还存在另一种可能：⑴阳虚（小便不利）而津液失布（渴而不呕）；⑵阳郁（但头汗出）而热势未成（往来寒热，心烦者）。柴胡桂枝干姜汤证更易呈现为缠绵难解之势（此为未解也）。柴胡桂枝干姜汤的组方生动地体现了小柴胡汤的加减：⑴若渴（渴而不呕），去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；⑵若胁下痞硬（胸胁满微结），去大枣，加牡蛎四两；柴胡桂枝干姜汤的组方非常精妙：⑴每一味药物都代表一个法则；⑵包含柴胡甘草汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤、栝楼牡蛎散四个方元。 胃痞病证治 胃痞是临床最为常见的证候之一。胃痞病的主要病机为胃气不降，故经常伴见干呕、下利等证。胃痞病的主要类型有六：⑴寒热错杂痞病：半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证；⑵热痞病：大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证；⑶寒痞病：桂枝人参汤证、理中汤证；⑷痰气痞病：旋复代赭汤证；⑸水痞病：五苓散证；⑹实痞病：十枣汤证、大柴胡汤证。显然，各种胃痞病之间存在演变关系。 寒热错杂痞病大多病势迁延，也被认为是最典型的胃痞病。伤寒之后，热阻于内，缓者易成柴胡证（虚），急者易成承气证（实）。误用下法，或者下之过早，阳气损伤，重者易成胃痞病（虚），轻者易成结胸病（实）。即使未经误治，脾胃阳虚之人也会形成寒热错杂的胃痞病，而且病因通常为饮食失宜。 生姜泻心汤证、甘草泻心汤证与半夏泻心汤证一道，构成寒热错杂痞病。胃痞病有寒有热，寒热错杂痞病正处于热痞病（大黄黄连泻心汤证）到寒痞病（桂枝人参汤证）的演变阶段。寒热错杂痞病的病机以胃热脾寒为核心，证候以上呕、中痞、下利为标志。三泻心汤证程度不同，证候侧重点不同。阳阻于中：心下痞/心下痞硬/心下痞硬而满；阳逆于上：呕/干噫食臭/干呕，心烦不得安；阳泄于下：肠鸣/腹中雷鸣下利/下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣。一般认为，生姜泻心汤证呕甚、半夏泻心汤证痞甚、甘草泻心汤证利甚。 因张仲景并未明言三泻心汤证的病机为“寒热错杂”，故从叶天士开始，就不断有学者提出质疑，大抵认为人体合一，寒热如同冰炭，不能会于一炉。他们还依据甘草泻心汤可用于狐惑病，推测胃痞病的病机亦为湿热阻滞而成。其实，《内经》、《辅行诀脏腑用药法要》对于这种寒热错杂病机早有说明。张仲景本人在探讨吐逆证时，也明确说明了寒热错杂病机。原文虽未出方治，但以证测方，用三泻心汤再合适不过。 吐法的力量也很大，主要适用于表证及里，病位靠上，气津两旺者。吐法逆胃肠运动方向而为，一旦应用时机不当，会导致脾胃之气的严重损伤，可因胃阳不降而形成寒热错杂病机。太阳病误吐或误汗，可伤人正气，并以误吐为甚。由于病情尚可挽救，故称为“小逆”。误治的结果有三：⑴由表及里；⑵胃阳虚衰而生寒（胃中虚冷）；⑶胃阳郁滞而化热（内烦客热）。 |
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