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关键词 《伤寒论》；腹痛；病机；治法 中图法分类号 R222.2 腹痛是内科疾病的常见症候之一。张仲景在《伤寒论》中对腹痛的证候、病机及治法等进行了比较详尽的描述，其论述精辟，辨证准确，对后世影响较大，值得进一步研究和探讨。 腹部内有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为手足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。《伤寒论》中述及腹痛的条文有28条之多。现主要从腹痛的病机和治法方面作一简要的分析。 1 病机探讨 《伤寒论》 中所论的腹痛病机十分复杂，归纳起来有以下几种。 1.1 寒凝腹痛 如102条之“腹中急痛”，病机为中焦虚寒，气血不足；又如340、352条为少阴寒证之腹痛，其症见“小腹满，按之痛”，“内拘急”。所谓“内拘急”指腹中拘急疼痛，同时伴有四肢厥冷，身冷恶寒，神疲倦卧，下利清谷，小便清长，舌淡，苔白，脉沉微等症。病机为下焦阳虚，寒凝气滞所致。 1.2 热结腹痛 138、139、140、141条为结胸证腹痛证治。辨证要点为“心下痛，按之石硬”，“从心下至少腹硬满而痛不可近”，并伴有大便秘结，心烦口渴，日晡小有潮热，舌燥，脉沉紧等症。病机为水热互结。 1.3 血瘀腹痛 109、128、129、130条为太阳蓄血证之腹痛证治。其症有“少腹急结”，“少腹当硬满”，“少腹硬”，“少腹满”，兼有如狂、发狂，小便自利，舌质紫暗或有瘀斑，脉微而沉或沉结等症。病机为瘀热互结下焦。 1.4 肝郁腹痛 如98、99及318条，为肝气郁滞之腹痛证治。辨证要点为“或腹中痛”。原文虽列为或然证，但临床所见多为主证。还伴有手足不温，胸胁苦满，不欲食，或泄利下重，脉弦等。病机为邪犯少阳，肝胆气郁，气机不展。 1.5 食积腹痛 过食生冷、肥甘厚味损伤脾胃，运化无力，宿食不化，壅滞肠胃所致。如243条云“腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。”由此，213、241、251、256诸条所论述的阳明腑实证之腹痛，亦本于宿食也。其辨证要点为“腹大满不通”，“绕脐痛”，“腹满痛”，“腹胀满”。伴见便秘，潮热，甚或谵语，舌苔黄燥，脉沉实有力等症。病机为阳明腑实，燥屎内结，气机阻滞。 1.6 虫扰腹痛 蛔虫寄生肠中，得甘、遇寒则绞结成团，梗阻肠道，致腑气不通而痛。338条论述了蛔厥腹痛的证治。辨证要点是心下痛，时发时止。发作时，症见剧烈腹痛，辗转不安，心烦呕逆，四肢厥冷，脉沉伏等。病机是上热下寒，蛔虫内扰上窜，气机逆乱所致。 1.7 阳虚腹痛 阳虚腹痛多因肾或脾胃阳虚，腹内脏腑经脉失于温煦所致。阳虚生内寒，故阳虚腹痛往往兼有寒凝，且阳气愈虚，内寒愈盛，腹痛愈剧。如273、277及279条为太阴阳虚腹痛之证治。其辨证要点为“时腹自痛”，“腹满时痛”。有时轻时重，喜温喜按等症。病机为脾阳不振，气机不畅所致。另317条可见少阴虚寒之“或腹痛”，病机为少阴阳衰而兼有寒凝湿滞所致。 2 辨证论治 2.1 散寒止痛 用于实寒凝滞脏腑经脉引起的腹痛。其药多用温性、热性之品，配以和解之剂，用方多用通脉四逆汤或四逆汤等，或先以小建中汤温建中气，而后以和解之剂调和之。 2.2 攻下热结 用于水热互结引起的腹痛。若热与水互结心下形成“心下至少腹满而痛不可近”的大陷胸汤证，方用大陷胸汤。方中甘遂辛苦，泄热逐水破结；芒硝咸寒软坚；大黄苦寒荡涤实邪，推陈出新。共奏逐水破结，软坚涤实之功。水热从大便而出，腹痛即消。 2.3 攻逐瘀血 用于瘀血阻滞经脉引起的腹痛。由于瘀血有新久轻重之别和兼症的不同，可分别选用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。桃核承气汤用于其人如狂，少腹急结的蓄血轻证；抵当汤用于其人发狂，少腹当硬满的蓄血重证；抵当丸用于蓄血虽重，病势较缓者。 2.4 疏肝解郁 用于肝郁气滞之腹痛，治当疏肝解郁，方用四逆散。或有邪犯少阳，肝胆气郁，横逆犯脾之证，其症状有“或腹中痛”，“邪高痛下”(“高”与“下”指部位而言，因胆的部位较高，胆经受邪，所以说邪高；腹痛的部位较胆为下，所以说痛下)，多伴有往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕等症，则当以和解为主，方用小柴胡汤。 2.5 攻下导滞 用于阳明腑实，燥屎内结引起的腹痛，治当攻下燥屎热结。根据热结的轻重和痞、满、燥、实的不同程度，分别投以大、小、调胃承气汤。若热结于大肠，证可见腹胀满疼痛，拒按，大便不通，舌苔黄厚质红，脉滑而疾，方用大承气汤。方中枳实苦寒散结除满；厚朴苦温通气泄满；芒硝咸寒润燥软坚；大黄苦寒荡涤积热。上方为去实热、通积滞、除燥屎之峻剂。热结随大便而出，腹痛即止。小承气汤只用于痞满为主，燥实不甚之证；调胃承气汤用于燥实甚，痞满轻之证。 2.6 安蛔止痛 用于蛔虫窜扰引起的腹痛。蛔虫窜扰在肠，症见腹时痛时止，触之有包块，口吐涎味；蛔虫上窜胆道，症见剑突下右侧阵发性钻顶样疼痛，右上腹壁肌紧张，面色苍白，痛止如常人。方用乌梅丸。方中乌梅之酸，连、柏之苦，姜、归、辛、附、椒、桂之辛，皆安蛔之品；另加入人参补中。故该方为温中安蛔之剂，蛔虫得安，腹痛即止。 2.7 温阳补虚 用于阳虚不能温煦脏腑经脉而引起的腹痛。对于脾胃阳虚，中气不足而引起的腹痛，仲景用理中丸加重人参用量，温中散寒，补中益气治之。或用桂枝加芍药汤通阳和脾，缓急止痛，以治邪入太阴，阳虚气滞之证。对于少阴阳虚，下焦寒盛，水湿不化，浸渍胃肠之腹痛下利者，用真武汤温阳散寒，化气行水治之。 根据临床经验，在上述治痛各法中，以温法、活血化瘀法及攻下法最为重要，因为这三法可直接或间接地使气机通畅，通则不痛。药物常用附子、姜、桂枝等品温通，桃仁、当归等理血，大黄攻下逐瘀。另外，具有缓解痉挛作用的芍药配甘草亦常用。这些药物的镇痛作用均已被现代药理实验所证实。 作者单位：上海中医药大学 上海 200032 作者简介：董洪涛，男，28岁，博士研究生 (1998-12-01收稿) 安徽中医学院学报 JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE 1999年 第18卷 第2期 Vol.18 No.2 1999 |
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