金匮名医验案精选---60、【己椒苈黄丸】(主治肠间水气。水走肠间,饮邪内结,壅滞气机,故尔腹满;水饮在下,津不上承,而见口渴。治以己椒苈黄丸分消水饮,导邪下行)

2015-10-19  乐山有大佛
       【方药】防己椒目 葶苈(熬)大黄各一两(各3克)
       【用法】上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增,口中有津液。(现代用法:共研细末,炼蜜为丸,于饭前服1~3克,一日3次。或作汤剂,水煎服)。
       【原文】腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。(痰饮咳嗽病脉证并治第十二·二十九)。
       【解说】本方主治肠间水气。水走肠间,饮邪内结,壅滞气机,故尔腹满;水饮在下,津不上承,而见口渴。治以己椒苈黄丸分消水饮,导邪下行。方中防己、椒目导饮于前,清者得从小便而出;大黄、葶苈推饮于后,浊者得从大便而下也。共成前后分消之剂,使水饮行而腹满减,脾气转而津液生。因肠间留饮而变水肿者,此方有佳效,其证虽有四肢浮肿,但仍以腹胀满为主。现代常用本方治疗肺原性心脏病心力衰竭、晚期血吸虫病肝硬化腹水等。
       【运用】
       一、水臌
       赵守真医案:朱某,男,25岁。春间患风寒咳嗽,寝至全身浮肿。医用开鬼门法,浮肿全消,但咳嗽仍紧,腹感满胀。又用六君子汤加姜、辛、味,温肺健脾,咳得减而腹更胀大,行动则气促。易医亦认为虚,疏实脾饮,服后胀不减,胸亦甚觉痞满。经治十余日无效,已延半年,腹大如鼓。吾夏月治其邻人某之病,因来附诊。按脉沉实,面目浮肿,口舌干燥,却不渴,腹大如瓮,有时哆声胀满,延及膻中,小便黄短,大便燥结,数日一行,起居饮食尚好,殊无赢状。如果属虚服前药当效,而反增剧者,其为实也明矣。审病起源风寒,太阳之表邪未尽,水气留滞,不能由肺外散,反而逐渐深入中焦,与太阴之湿合为一,并走肠间,漉漉有声,而三焦决渎无权,不从膀胱气化而外溢,积蓄胃肠而成臌。当趁其体质未虚,乘时而攻去之。依《金匮》法,处方:防己椒目葶苈大黄丸(改汤),此以防己、椒目行水,葶苈泻肺,大黄清肠胃积热,可收快利之效。药后水泻数次,腹胀得减。再二剂,下利尤甚,腹又逐消,小便尚不长,用扶脾利水滋阴之法,改服茯苓导水配吞六味地黄丸,旬日而瘥。(《治验回忆录》1962:36)
       按语:水臌而饮食尚佳,殊无赢状。当此应攻,投己椒苈黄丸前后分消,果得泄而腹胀减,复进二剂,水饮去其大半,遵《内经》“衰其大半而止”原则,改进茯苓导水汤,利水缓图,病瘥。以此鉴之,前医治法,属以补塞实,《内经》所谓“实实”之误也,焉能取效?茯苓导水汤,为《证治准绳》方,组成:赤茯苓泽泻槟榔木瓜大腹皮陈皮桑白皮木香砂仁紫苏白术麦冬、灯芯。
       二、支饮咳喘(肺气肿、肺心病)
       蒋茂剑医案:王某某,女,60岁。有慢支、肺气肿病史20余年,每因感寒而发。入院前因咳喘,不能平卧伴双下肢浮肿3天,在某医院治疗,诊断为慢支、肺气肿、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等西药治疗,取效不显,于1990年12月28日住院。诊见:咳嗽咯白沫痰,清稀量多,气喘不能平卧,面唇紫绀,汗出湿衣,尤以头面胸背部为甚,腹胀满,恶心欲吐,双下肢浮肿按之如泥。颈静脉充盈,双肺底闻及湿罗音,心率128次/分、律齐、无杂音,肝右肋下3cm,肝颈回流征+,双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻,脉细数。治法《金匮》己椒苈黄丸:汉防己、生大黄各10克,椒目8克,葶苈子20克。
       服1剂后水泻数次,腹胀得减,水肿亦消;又1剂后,水泻尤甚,汗出随之减少,气喘亦平。继以温肺消导法,调理旬日而瘥。(浙江中医杂志1992;(6>:245)
       按语:水饮内停,凌心射肺。己椒苈黄丸前后分消,使水有出路,邪去则安矣。
       三、咯血
       唐祖宣医案:吕某某,女,70岁,1975年3月20日诊治。心悸,喘息气急,咳嗽咯血八年余,痰中常带血丝,若劳累复感寒邪后,触发咳喘加重,多咯吐鲜血。证见:面色苍白虚浮,咳喘气急,咯吐鲜血,心悸,口舌干燥,小便短赤,大便秘结,五日未行,舌苔黄腻,脉促无力。此乃肠道腑气不通,肺失宣降,水留邪郁,久咳伤络则咯血,属寒热错杂之症,治宜清热通腑,回阳固正,兼以止血化痰。处方:防己9克,干姜、炙甘草、炮附片各12克,葶苈子、椒目、大黄各6克,三七(冲服)3克,茯苓30克。上药浓煎频服,第二日咯血减轻,唯痰中仍带血丝,余症均减,上方又服4剂,咯血止,咳喘亦减,后以益气养血之品以善其后,咳喘咯血均愈。(湖北中医杂志1984;<2>:18)
       按语:唐氏常用本方加味治疗风湿性心脏病咯血,支气管扩张、咳喘吐血。咯血量大者,重用大黄;兼气虚者加潞党参;兼阳虚者加附子干姜
       四、昏迷(肺性脑病、呼吸性酸中毒)
       唐祖宣医案:马某某,男,44岁,于1976年6月16日诊治。有肺心病史十余年,近半年来咳逆喘促,时呈昏迷状态,西医诊断为呼吸性酸中毒,静脉注射葡萄糖,碳酸氢钠等,症状缓解片刻,旋即恢复原状。证见:面色青黑,呼吸喘促,喉中痰鸣,呈阵发性神志模糊,心悸,四肢厥冷,二便闭结,舌质紫,苔黄腻,脉细数,动而中止。此属痰热结聚,正虚阳衰,肺失宣降,清浊易位之证,治当化痰降逆,扶正回阳。处方:防己、炙甘草各15克,茯苓30克,潞参21克,炮附片、干姜各12克,葶苈子、椒目各4.5克,大黄9克(后下)。
       服药后,便黑色脓液样粪小半盂,神志略清,四肢转温,继以上方加减连续服用一周,神志清醒,咳喘减轻,继以纳气温肾之剂谪治好转。(湖北中医杂志1984;<2):18)
       按语:唐氏认为用本方治疗肺性脑病时,二便不通是其辨证要点,大病后期多有正虚邪实之征。若虚不受补,实不受攻之体,妄用攻伐,则正气必伤;滥用滋补,则助邪为患。临床中兼阳虚之证者酌加参附,或合四逆加人参汤,使补而不腻,温而不燥,攻不伤正,利不耗阴,每收卓效。 仲景方中四味药药量相等,而在实际运用中可以饮在上者以葶苈为君;邪郁于中,以大黄、椒目为君;邪结于下,重用防己通其滞塞。改丸为汤,频频服之,其效更速。临床中有少数患者服药后反胃呕吐者,减防己之量,酌加半夏黄连,呕吐即止。
       五、闭经
       刘露祥医案:傅某某,35岁。因患闭经,延医数人,有按瘀血论治者,有从血亏论治者,有从气血双虚而治者,医治年余,经未行而身体日衰。患者素体健壮,曾因怒气而渐食少,形瘦腹大,经闭,腹内漉漉有声,对坐即能听到。自言腹满甚,口干舌燥,舌淡苔薄白,双手脉均沉细而弦。脉症合参,证属痰饮阻经。给予己椒苈黄丸方:防己10克,川椒目15克,炒葶苈子10克,大黄10克(后入)。水煎服2剂。
       服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余,泻后除感乏力外,反复有腹中舒适与饥饿感,脉弦象亦减。余日:药已中病,隔日再服1剂。二诊:患者两次泻下后(第二次泻之痰水为前次的一半)身感舒适,饮食增加。宗“衰其大半而止”之旨,嘱停药后以饮食调养。月后随访,经血已通,康复如前。(山东中医学院学报1980;<1>:54)
       按语:痰饮内停,阻滞经络,瘀而不通,遂至闭经。何以知痰饮内阻,以腹满,腹内漉漉有声,口舌干燥,脉来沉弦为辨也,符合己椒苈黄丸证,投之果效如神。

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