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来源：爱爱医-心电图脑电图专业讨论版 htchb整理 基础起搏心电图解读系列讲座（6）: 解读双腔起搏器的计时周期、起搏模式及基本功能 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 [摘要] 本文结合13个图例详细地阐述了双腔起搏器的不应期、计时周期、起搏模式、基本功能等相关内容。 [关键词] 双腔起搏器；计时周期；起搏模式；频回退率 双腔起搏器为心房和心室顺序起搏、心房和心室双腔感知、感知P波或（和）R波抑制或触发型仿生理性全自动型起搏器。它能根据心脏自身频率和起搏器下限频率的快慢、房室结下传的P-R间期和人工设置的A-V间期的长短，可自动转换为ODI、AAI、DVI、DDI、VAT、VVI及DDD等起搏模式。无论其起搏模式如何变化，它始终保持良好的房室收缩同步性（转换为VVI模式时除外），维持最佳的血流动力学之效应。 一、双腔起搏器的各种不应期和计时周期 为了调节自身心电活动和人工起搏器之间的相互作用，调控起搏器的各种功能，特地设计了各种不应期和计时周期（图1），其中心房通道包括心房不应期、心房感知期、A-V（P-V）间期及心室后心房不应期，而心室通道则包括心室不应期、心室空白期及交叉感知窗、心室感知期、上限及低限频率间期、频率应答性A-V间期、非生理性A-V间期（心室安全起搏）等。 （一）双腔起搏器的各种不应期和计时周期模式图 
图1 双腔起搏器的各种不应期、计时周期及起搏模式 第1个QRS波群为DDD起搏模式、第2个QRS波群为AAI起搏模式、第3个QRS波群为VAT起搏模式、第4个QRS波群为ODI起搏模式、第5个QRS波群为室性早搏，其后PVARP自动地延长。 （二）双腔起搏器的各种不应期和计时周期基本概念和通常设定的数值 1、心房不应期（ARP） 心房不应期是指在发放一次起搏脉冲后或感知一次自身P波后的一段时间内，起搏器关闭心房感知电路不感知心房任何心电信号，这段时间称为心房不应期，通常为300～500ms，它包含了A-V间期和心室后心房不应期，主要是为了防止感知起搏器脉冲本身的后电位、自身QRS-T波群及起搏器介导性心动过速。 2、心室后心房不应期（PVARP） 心室后心房不应期是指心室起搏或感知自身QRS波群后一段时间内，心房电极不感知任何心房信号，这段时间称为心室后心房不应期，可程控设置，先进的起搏器会自动调控，主要是为了防止起搏器介导的人工折返性心动过速的发生。 3、心室不应期（VRP） 心室不应期是指在发放一次起搏脉冲后或感知一次自身QRS波群后的一段时间内，起搏器关闭心室感知电路不感知心室任何心电信号，这段时间称为心室不应期，通常为300～400ms。 4、心室空白期（VBP） 心室空白期是指紧跟心房通道发放起搏脉冲后，心室通道出现短暂性不反应，10～60ms，主要是为了防止心室电极交叉感知到心房心电信号而引起心室起搏脉冲输出被抑制引发心室停搏。 5、交叉感知窗 交叉感知窗是指紧跟心室空白期之后的一部分间期，此时心室通道可感知输入的各种电信号，但不会对其作出反应。为防止交叉感知引起的心室停搏，起搏器有时会发放一个提早的心室起搏脉冲，即心室安全起搏。 6、心室安全起搏 心室安全起搏是指双腔起搏器在心房起搏脉冲发放后100～120ms处再发放1次心室起搏脉冲，防止心室电极交叉感知到非QRS波群等其他电信号后被抑制而引发心室停搏。其心电图特征是在时距100～120ms出现连续两次的起搏脉冲，第1个为心房起搏脉冲，第2个为心室安全起搏脉冲（图2）。如感知的信号确实是交叉感知，则第2个提早发生的起搏脉冲便能起搏心室，从而防止心室停搏；如感知的信号是自身QRS波群，则第2个提早发生的起搏脉冲将落入自身QRS波群或紧随其后，但不会引起心室除极，也不会落入心室的易颤期内，故称为安全起搏。 
图2 不纯性心房扑动时，双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲（R6搏动）、VVI起搏（R3、R4搏动） 例1：患者男性，78岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1100ms，频率55～120次/min，A-V间期260ms。MV1导联（图2）显示窦性P消失，大部分代之以F波，少部分代之以f波；R3、R4搏动为VVI起搏，其起搏周期1.10s，频率54次/min，起搏逸搏周期1.29s，频率47次/min；R6搏动上可见出现连续2次起搏脉冲，两者相距0.12s，为心室安全起搏；显然双腔起搏器关闭了类房室结样传导功能，以VVI模式发放起搏脉冲，频率47～55次/min，频率慢至下限频率以下可能与起搏器开启负滞后功能有关。心电图诊断：①不纯性心房扑动伴正常心室率；②双腔起搏器自动转换为VVI起搏模式、出现心室安全起搏，起搏器功能未见异常；③提示起搏器开启频率负滞后功能。 7、A-V间期或P-V间期 A-V间期为起搏的房室间期，是指心房起搏脉冲至心室起搏脉冲发放所需要的时间；P-V间期为感知的房室间期，是指心房电极感知自身P波后到心室脉冲发放所需要的时间。设置A-V（P-V）间期时，需要考虑优化心房收缩和心室充盈时间、鼓励自身的房室传导及节约电能，大多设置在150～200ms。A-V（P-V）间期可呈固定不变、动态改变或滞后搜索功能。A-V（P-V）间期设置时通常略长于自身下传的P-R间期，借以鼓励室上性激动尽量由房室结通道下传心室。通常设置A-V间期较P-V间期略长30～50ms，但在体表心电图上，P-V间期有可能略长于A-V间期，这是因为自身P波激动传至心内膜被电极感知约需50ms的时间（图3）。 
图3 体表心电图上P-V间期（0.19s）略长于A-V间期（0.17s）、双源性室性早搏（R2、R5、R8） 例2：患者男性，62岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期170ms。MV1导联（图3）显示双腔起搏－室性早搏－窦性P波触发心室起搏（VDD起搏）三联律，其中室性早搏的偶联间期不等，形态不一致，为双源性室性早搏；A-V间期0.17s，P-V间期0.19s。心电图诊断：①窦性搏动；②间位型双源性室性早搏，呈三联律；③双腔起搏器，以DDD和VDD模式起搏、起搏器功能未见异常。 8、起搏周期 起搏周期是指连续两个起搏脉冲之间的时距，如A-A间期或V-V间期，可程控设置到合适的时间。若起搏器具有频率应答功能，则有上、下限频率间期。 9、起搏房性逸搏周期 起搏房性逸搏是指从窦性QRS波群或室性QRS′波群测至其后的心房起搏脉冲的间期，即R（R′）-A间期，因绝大多数起搏器的下限频率间期是始于心室事件，是以心室QRS波群为基础的。 10、起搏室性逸搏周期 起搏室性逸搏周期相当于下限频率间期，是指从窦性QRS波群或室性QRS′波群测至其后的心室起搏脉冲的间期，即R（R′）-V间期（图4）。 11、上限频率间期 上限频率间期是根据机体需要起搏器会自动增快频率或跟踪加快的窦性频率，可程控设置到合适的时间，大多设置在460～500ms，频率120～130次/min。DDDR起搏器有两个上限频率间期：①若窦房结功能不良，则会自动开启频率应答功能，起搏频率可达上限频率；②若窦房结功能正常，当窦性频率加快时，起搏器将出现频率跟踪，直至到达上限频率。 
图4 心房颤动时，双腔起搏器所显示的各种周期和间期：起搏房性逸搏周期、 起搏室性逸搏周期、起搏周期、上限频率间期及A-V间期正滞后搜索功能 例3：患者女性，67岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期200～280ms。MV5导联（图4）显示窦性P波消失，代之以f波，R1、R2、R5搏动QRS波群呈qRS型，时间0.14s，终末S波明显宽钝，为f波下传心室伴完全性右束支阻滞，其中R1搏动其前有心房起搏脉冲、QRS波群中有心室起搏脉冲重叠形成伪室性融合波；R3、R7搏动为DDD起搏，其起搏周期0.94s，频率64次/min，起搏房性逸搏周期（R2-S间期）0.84s；R4、R8搏动为VDD或VAT模式起搏，系心房电极感知了某个f波后触发心室起搏，其起搏周期0.59～0.92s，频率65～102次/min，102次/min在上限频率范围之内；R6搏动为VVI起搏，其起搏室性逸搏周期1.14s，频率53次/min；值得关注的是R1、R3搏动的A-V间期0.28s，而R7搏动的A-V间期0.20s，系起搏器具有A-V间期正滞后搜索功能，即起搏器感知到f波能下传心室，通过A-V间期自动延长借以鼓励f波或心房起搏通过房室交接区下传心室。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②完全性右束支传导阻滞；③双腔起搏器，以DDD、VAT（或VDD）、VVI模式起搏，开启A-V间期正滞后搜索功能，起搏器功能未见异常；④不完全性房室分离，不能排除存在二度房室传导阻滞的可能。 二、双腔起搏器的起搏模式及其转换条件 双腔起搏器属仿生理性全自动型起搏器，能根据自身频率和起搏器下限频率的快慢、房室结下传的P-R间期和人工设置的A-V间期的长短，可自动转换为各种起搏模式。根据心房、心室感知和起搏情况，通常具有5种组合模式：①A-V模式（DDD起搏），即心房、心室顺序起搏和感知；②P-V（VAT、VDD、DDI起搏）模式，即心房感知后触发心室起搏；③A-R模式（AAI起搏），即心房起搏、心室感知；④P-R模式（ODI），即心房感知、心室感知，起搏器备而不用；⑤关闭A-V通道以VVI模式起搏。有时在同一份心电图中，上述各种起搏模式可同时并存（图4）。 1、DDD起搏模式 当自身心房频率低于起搏器下限频率、P-R间期长于程控的A-V间期时，将出现DDD起搏模式（图5），表现为心房和心室顺序起搏、心房和心室双腔感知、感知后触发或抑制双重反应。 
图5 双腔起搏器以DDD（R1、R4、R5、R8搏动）和VDD（R3、R7搏动）模式起搏、室性早搏 例4：患者男性，62岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期170ms。MV1、MV5导联同步记录（图5），显示DDD起搏－室性早搏－窦性P波触发心室起搏（VDD起搏）序列出现，其中室性早搏的偶联间期不等，形态一致，为单源性室性早搏；A-V间期0.17s，P-V间期0.17s。心电图诊断：①窦性搏动；②单源性室性早搏；③双腔起搏器，以DDD、VDD模式起搏，起搏器功能未见异常。 2、VAT起搏模式 当自身心房频率介于起搏器上、下限频率之间及P-R间期长于程控A-V间期时，将出现VAT起搏模式，其P-V间期始终固定。表现为心房电极感知自身P波后经设置的A-V间期，1∶1触发心室起搏（图6），保证心房和心室顺序收缩。若窦房结功能正常，则呈现频率应答功能；若自身心房频率低于起搏器下限频率，则由心室电极发放起搏脉冲。因心室电极无感知功能，若有室性早搏发生，则会出现竞争性心律失常。故临床上很少植入单纯的VAT起搏器，也很少将双腔起搏器程控为VAT起搏模式，但通常习惯性将其称为VAT模式。 
图6 双腔起搏器以VAT模式起搏 例5：患者女性，60岁，临床诊断：三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1200ms，频率50～120次/min，A-V间期320ms。Ⅱ导联（图6）显示窦性P-P间期0.65～0.70s，频率86～92次/min，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其P-V间期0.29s。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③双腔起搏器，以VAT模式起搏、起搏器功能未见异常。 3、VDD起搏模式 为心室起搏、心房和心室双腔感知、感知后触发或抑制双重反应，是VAT和VVI起搏模式的组合。即当自身心房频率介于起搏器上、下限频率之间及P-R间期长于程控A-V间期时，呈现VAT起搏模式；当自身心房频率＜起搏器下限频率时，呈现VVI起搏方式。因心室电极具有感知功能，不会因室性早搏出现而产生竞争性起搏现象（图5），VDD起搏是治疗窦房结功能正常的三度房室阻滞最理想的起搏模式。心电图上有时很难区分是VDD起搏还是VAT起搏，只有出现室性早搏时方能区别。若室性早搏能重整起搏器节律，则为VDD起搏模式；反之，若室性早搏不能重整起搏器节律，则为VAT起搏模式。 4、DDI起搏模式 为心房和心室顺序起搏、心房和心室双腔感知、感知后抑制心房和心室脉冲发放。它具有心室频率回退功能，即当自身心房频率高于起搏器上限频率且上限频率间期小于心房总不应期及P-R间期长于程控A-V间期时，它不是立即触发心室起搏，而是先抑制心室起搏脉冲发放，通过P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏，直至P波落在心室后心房不应期内而不再被心房电极所感知和触发心室起搏，将过快的心房频率降至起搏器上限频率范围以内（图7），借以避免过快的心房频率下传心室，非常适宜于呈心动过缓-心动过速的病窦综合征患者。 
图7 双腔起搏器以DDI模式起搏伴P-V间期逐渐延长（房室呈5∶4文氏型阻滞） 例6：患者男性，75岁，临床诊断：三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器6年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1000ms，频率60～90次/min，A-V间期200ms。Ⅱ导联（图7）系将DDD起搏模式程控为DDI起搏模式时（频率80次/min，A-V间期0.20s）记录，显示窦性P-P间期0.69s，频率87次/min；R1～R3、R8搏动为双腔起搏，其A-V间期0.20s，起搏周期0.75s，频率80次/min；R4～R7搏动为心室起搏，起搏周期0.75s，频率80次/min，其前有窦性P波，但P-V间期由0.24s→0.31s→0.38s→0.49s逐渐延长，直至窦性P波落在心室后心房不应期内。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③双腔起搏器，以DDI模式起搏伴房室5∶4文氏型阻滞，起搏器功能未见异常。 5、AAI起搏模式 当自身心房频率低于起搏器下限频率、P-R间期小于程控的A-V间期时，将出现AAI起搏模式，表现为心房起搏P′波经房室结通道下传心室并抑制心室脉冲发放（图8）。 
图8 双腔起搏器以AAI模式起搏（R1~R4搏动）和DDD（R5~R7搏动）模式起搏 例7：患者男性，68岁，临床诊断：二度～高度房室传导阻滞、植入双腔起搏器3年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期320ms。MV5导联（图8）未见窦性P波，R1～R4搏动为AAI模式起搏，其A-R间期0.26s；R5～R7搏动为DDD模式起搏，其A-V间期0.32s，系房室交接区房室发生二度～高度传导阻滞，心房起搏脉冲经A-V间期触发心室起搏。心电图诊断：①双腔起搏器，以AAI和DDD模式起搏、起搏器功能未见异常；②一度～二度或高度房室传导阻滞。 6、ODI模式 当自身心房频率高于起搏器下限频率、P-R间期小于程控的A-V间期，将出现ODI模式，即双腔起搏器感知自身P波和QRS波群后抑制了心房、心室起搏脉冲的发放，起搏器备而不用。表现为窦性P波经房室结通道下传心室。 7、VVI或VDI起搏模式 当出现快速性房性心律失常（如阵发性房性心动过速、心房扑动及颤动），起搏器A-V通道出现文氏型阻滞或2∶1～3∶1阻滞不足以将心室频率降至上限频率范围以内时，双腔起搏器将关闭A-V通道，以VVI或VDI模式及下限频率或略高于下限频率发放起搏脉冲（图9），以减少患者的不适感。 
图9 心房扑动发作时，双腔起搏器自动转换为VVI或VDI起搏模式、室性融合波（R3、R4搏动） 例8：患者男性，60岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期925ms，频率65~120次/min，A-V间期200ms。V1导联（图9）显示窦性P波消失，代之以F波，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期0.93s，频率65次/min，F-R间期长短不一，其中R3、R4搏动的S波略浅，考虑为心室起搏脉冲夺获心室与F波经房室交接区下传产生的室性融合波。心电图诊断：①心房扑动伴正常心室率；②双腔起搏器开启模式转换功能，自动转换为VVI或VDI模式起搏、室性融合波、起搏器功能未见异常；③不完全性房室分离，可能存在二度～高度房室传导阻滞。 8、DVI起搏模式 当自身心房频率低于起搏器下限频率、P-R间期长于程控的A-V间期时，将出现DVI起搏模式，表现为心房和心室顺序起搏、心室感知后抑制心室脉冲发放。若自身心房频率高于起搏器下限频率或有房性早搏发生，因心房电极无感知功能，则P（P′）波不被感知，会出现竞争性起搏现象（图10）。 
图10 双腔起搏器以DVI模式起搏（未能感知房性早搏P′波，但能感知室性早搏R4搏动） 例9：引自郭继鸿，临床资料不详。Ⅱ导联（图10）未见窦性P波，R1～R3、R5搏动为房室双腔起搏，其起搏周期1.26s，频率48次/min，A-V间期0.22s；R4搏动为室性早搏，被心室电极所感知并抑制心房、心室起搏脉冲的发放，起搏室性逸搏周期1.33s，而R2搏动的T波终末部有一提前出现的P′波，但未能下传心室，也未被心房电极所感知，起搏器按照原设置的起搏周期发放脉冲。心电图诊断：①提示窦性停搏；②双腔起搏器，以DVI模式起搏，起搏器功能未见异常；③阻滞型房性早搏；④室性早搏。 三、双腔起搏器的基本功能 （一）仿生理性起搏 双腔起搏器具备心房和心室顺序起搏、心房和心室双腔感知、感知P波或（和）R波抑制或触发脉冲发放，其发放频率除了基础频率（下限频率）外，还有上限频率（跟踪窦性P波和感知驱动频率两种），借以满足机体不同的生理需求和节约起搏器的电能。 （二）架起人工的“房室通道”（A-V通道） 植入双腔起搏器后，人为地再造了第二条房室通道，不再担心自身房室结通道发生任何程度的传导阻滞和下级起搏点功能不良所引发的心室停搏现象。设置的A-V间期通常较自身P-R间期略长，尽量让自身P波或心房起搏P′波循着房室结通道下传，以利于保护心脏功能和节约电能。高级的双腔起搏器，其A-V间期可模仿房室结功能或带有滞后搜索功能而出现动态变化（图4）。 （三）心室安全起搏 心房起搏脉冲发放后将启动心室通道的交叉感知窗，在交叉感知窗内出现的各种信号（干扰波、自身QRS波群等）会触发心室安全起搏脉冲发放，以防起搏器误感知干扰信号而抑制脉冲的发放出现心室停搏。心房和心室两个脉冲的时距为100～120ms（图2）。 （四）频率回退功能 当自身心房频率1∶1下传心室超过了所设定的上限频率时，即自身的心房频率＞起搏器上限频率时，起搏器将出现文氏型阻滞或呈2∶1～3∶1传导进行频率回退。 1、A-V通道呈文氏型阻滞 当自身心房频率略高于起搏器上限频率（上限频率间期大于心房总不应期）、P-R间期长于程控A-V间期时，心房电极感知自身P波后并不立即触发心室起搏，而是通过P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏，直至P波落在心室后心房不应期内而不再被心房电极所感知和触发心室起搏，将过快的心房频率降至起搏器上限频率范围以内。此时双腔起搏器以DDI或VDI模式起搏。文氏型阻滞时将出现两种起搏周期：①上限频率间期，即Vp-Vp间期；②夹有P波脱落的长Vp-Vp间期，为心室后心房不应期、P-P间期及P-V间期三者之和（图11）。 
图11 双腔起搏器以VDI模式起搏伴房室4∶3文氏型阻滞 例10：患者男性，77岁，临床诊断：三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1200ms，频率50～80次/min，A-V间期240ms，心室后心房不应期200ms，心室不应期300ms。V1导联（图11）定准电压5mm/mV，显示窦性P-P间期0.65s，频率92次/min，P-V间期由0.24s→0.31s→0.50s→P波下传受阻，房室呈4∶3传导，将过快的心房频率回退至上限频率范围以内，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③双腔起搏器，以VDI模式起搏；④起搏器房室呈4∶3文氏型阻滞；⑤起搏器功能未见异常。 2、A-V通道呈2∶1传导 当自身心房频率明显高于起搏器上限频率时（上限频率间期小于心房总不应期），第1个心房激动落在起搏器的心房不应期内而未被心房电极所感知，第2个心房激动则被心房电极所感知且触发心室起搏，房室呈2∶1传导，将过快的心房频率回退至起搏器上限频率范围以内，此时双腔起搏器以VAT模式起搏。常见于心房扑动、房性心动过速，此时的F（P′）-V间期固定（图12）。
图12 心房扑动时，双腔起搏器A-V通道呈2∶1传导方式进行频率回退 例11：患者男性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期240ms。V1导联（图12）显示窦性P波消失，代之以F波，F-F间期0.25s，频率240次/min；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，F-V间期0.24s，房室呈2∶1传导，心室频率120次/min。心电图诊断：①阵发性心房扑动伴快速的心室率；②双腔起搏器，以VAT模式起搏、房室以2∶1传导方式进行频率回退、起搏器功能未见异常。 3、A-V通道呈3∶1传导 当自身心房频率明显高于起搏器上限频率（上限频率间期小于心房总不应期）且A（P）-V间期长于心房频率间期时，第1个心房激动落在起搏器的心房不应期内而未被心房电极所感知，第2个心房激动则被心房电极所感知且触发心室起搏，第3个心房激动又落在起搏器的心房不应期内，房室呈3∶1传导，将过快的心房频率回退至起搏器上限频率范围以内。此时双腔起搏器以VAT模式起搏。常见于心房扑动、房性心动过速，此时的F（P′）-V间期固定（图13）。
图13 心房扑动时，双腔起搏器A-V通道呈3∶1传导方式进行频率回退 例12：患者男性，59岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本的起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期300ms，心室后心房不应期300ms，心室不应期300ms。V1导联（图13）定准电压5mm/mV，显示窦性P波消失，代之以F波，F-F间期0.24s，频率250次/min；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，F-V间期0.30s，房室呈3∶1传导，心室起搏频率84次/min。心电图诊断：①阵发性心房扑动伴正常心室率；②双腔起搏器，以VAT模式起搏，房室以3∶1传导方式进行频率回退、起搏器功能未见异常。 4、启动保护性模式自动转换 当出现快速性房性心律失常（如阵发性房性心动过速、心房扑动及颤动），起搏器A-V通道出现文氏型阻滞或2∶1～3∶1阻滞不足以将心室频率降至上限频率范围以内时，起搏器将关闭A-V通道，不再跟踪心房频率进行起搏，将原来的DDD模式自动转换为VVI、VDI或DDI模式，直至心房频率恢复正常，称为正转换。此时心室以下限频率或转换后频率为计时周期发放起搏脉冲，其V-V间期固定，而P′（F）-V间期长、短不一，即P′（F）波与起搏QRS＇波群无关（图9）。开启模式自动转换时，需要设置一个合适的可以引起模式转换的自身心房频率和模式转换时的基础起搏频率，一般前者设置在170次/min。一旦自身心房频率大于模式转换的心房频率时,模式转换功能可被激活(美敦力的4/7 模式转换和圣犹达的FARI 模式转换的原理都需要一定数目的AA 间期大于MS 间期时才能发生模式转换)，起搏器将以该基础频率起搏，该基础起搏频率略高于通常的下限频率，以减少患者的不适感。当快速性房性心律失常终止后，其起搏模式又从VVI、VDI或DDI模式自动地转换为DDD模式，称为反转换。 参考文献 基础起搏心电图解读系列讲座（7）： 解读三腔起搏器与心室同步化起搏（CRT）的心电图表现 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 【摘要】本文详细地阐述了三腔起搏器的类型、特性、植入部位、适应证及心电图特征，结合5个病例的心电图分析来确认是否真正的双心室，阐述了心电图在优化三腔起搏器参数中的作用及分析三腔起搏心电图时应注意得事项。 【关键词】三腔起搏器；双心室起搏；左心室领先起搏；右心室领先起搏； 一、三腔起搏器的类型 三腔起搏器的类型可分为左心房+右心房+右心室的三腔起搏和右心房+右心室+左心室的三腔起搏两种。前者用于预防和治疗心房颤动，随着心房颤动射频消融术的广泛开展和技术成熟，心房颤动可通过射频消融术得到根治，这类三腔起搏器现已很少应用；而后者主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，临床应用较多，是本文所要叙述的内容。 二、三腔起搏器的特性 右心房+右心室+左心室的三腔起搏器，又称为心室同步化起搏（简称CRT）。在DDD起搏基础上再增加左心室起搏，遵循一定的房室间期（A-V或P-V间期）和室间间期（V-V间期）顺序发放脉冲，恢复左、右心室收缩同步性。除保留双腔起搏器的特性外，其心室起搏方式可表现为左心室领先起搏、右心室领先起搏或左、右心室基本同步起搏3种，相应的起搏QRS波形呈类似右束支阻滞、左束支阻滞图形或胸前导联波形类似正常除极时的图形，但其QRS时间明显小于单心室起搏时（VVI、DDD起搏）的QRS时间，大多＜0.16s。 三、三腔起搏器的植入部位 心房电极放置在右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部，右心室电极放置在右心室心尖部、右心室流出道或右心室间隔部，左心室电极放置在冠状静脉的侧静脉、侧后静脉或心后静脉等，而心大静脉、心中静脉（即心前静脉）则不被推荐，因心力衰竭患者最晚激动点大多发生在左心室的侧壁。若常规心电图显示P波时间≥0.12s伴双峰切迹、V1Ptf绝对值增大，则应将心房电极置于房间隔，使左、右心房同步激动，缩短心房传导时间，减少心房颤动的发生率。 有学者（波士顿麻省总医院Singh医生）认为左心室电极不论位于侧壁、前壁或后壁，其临床结局没有显著性差异，而心尖部（冠状静脉的前支）起搏患者的临床预后差，其死亡率和心力衰竭住院率显著增高，死亡率增加2.6倍。 四、三腔起搏器的适应证 （一）三腔起搏器总体的适应证 三腔起搏器主要适用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，借以改善患者的生活质量和运动耐量，还能优化药物治疗效果及降低死亡率。 （二）影响CRT病例选择的关键参数 影响CRT病例选择的关键参数包括：①是否左束支阻滞（LBBB）；②QRS时间；③纽约心功能分级（NYHA）的心功能级别；④左心室射血分数（LVEF）。 （三）ESC（欧洲心脏病学会）2010年版有关CRT植入指南简介 ESC（欧洲心脏病学会）2010年版指南指出：在最佳药物治疗基础上，NYHA 心功能III～Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律时，其QRS波群时间≥120ms作为CRT的植入推荐；而心功能NYHA Ⅱ级的患者，则要求QRS波群时间≥150ms；心房颤动合并心力衰竭患者，QRS波群时间≥130ms作为CRT的植入推荐。左束支传导阻滞是CRT治疗临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳且不良事件发生率更高。提倡将具有传统起搏器植入适应证的心力衰竭患者升级为CRT治疗。 （四）NYHA（纽约心脏病学会）有关CRT植入指南简介 （1）心功能Ⅲ～Ⅳ级CRT植入Ⅰ类适应证：①心功能III～Ⅳ级；②LVEF（左心室射血分数）≤35%；③LVEDD（左心室舒张末期内径）＞55mm；④QRS波群时间≥120ms的窦性心律患者。 （2）NYHA心功能Ⅱ级CRT植入Ⅰ类适应证：①LVEF≤35%；②QRS波群时间≥150ms；③窦性心律；④优化药物治疗。 （3）Ⅱa类适应证：NYHA心功能III～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波群时间≥130ms的心房颤动患者。 （4）Ⅱb类适应证：具备常规起搏器植入的适应证及经常依赖心室起搏的心力衰竭（LVEF≤35%）、NYHA心功能Ⅱ级LVEF≤35%，QRS波群时间＜120ms患者。 （五）ESC（欧洲心脏病学会）2013年版有关CRT植入指南简介 LBBB是CRT植入Ⅰ类适应证的必备条件，QRS增宽是CRT植入适应证和证据级别判断的重要指标，NYHA心功能分级可放宽至Ⅱ级。 1、窦性心律时CRT的适应证 2、永久性心房颤动患者CRT的适应证 3、有常规起搏器植入指征和心力衰竭的患者拟行或“从头”行CRT的适应证 4、有CRT治疗适应证患者合并使用植入型ICD的适应证 五、三腔起搏器正常时的心电图特征 （1）心房起搏脉冲后紧随P′波，其极性与窦性P波一致，起搏周期可在起搏逸搏周期与上限频率间期之间波动。 （2）可见自身的窦性P波，可出现房性融合波或伪融合波。 （3）A-R间期与窦性P-R间期基本一致或略长，多在0.12～0.20s；A-V或P-V间期与原设置的一致或有动态改变；治疗肥厚型心肌病时，其A-V或P-V间期较短，多设置在0.11～0.12s。 （4）心室两个起搏脉冲后紧随类似右束支阻滞或左束支阻滞图形QRS-T波群（时间多＜0.16s），可出现室性融合波或伪融合波；其起搏周期可在起搏逸搏周期与上限频率间期之间波动。 （5）若有自身节律夺获心室，则出现起搏器节律重整。 六、双心室起搏的心电图评价 双心室起搏心电图是代表左、右心室各自除极向量的综合，通过心电图分析能判断是否为真正的双心室起搏及了解起搏电极植入的部位。 （一）双心室起搏的心电图特征 双心室起搏的心电图特征主要取决于是左心室领先起搏还是右心室领先起搏及程控的室间间期（V-V间期）的长短。大多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏。故V1导联QRS波群多呈类似右束支阻滞图形，而额面电轴则取决于电极导线顶端的位置，如电极导线朝向心尖，则电轴左偏。 1、左心室领先起搏 起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群时间明显短于心室单腔起搏时的QRS′波群时间，大多＜0.16s（图1）。 图1 三腔起搏器（CRT）左心室领先起搏时的心电图特征（类右束支阻滞图形） 例1：患者男性，70岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～125次/min，A-V间期120 ms。常规12导联心电图（图1）示窦性P-P间期0.77 s，频率78次/min，P-V间期0.12 s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，QRS′波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈Rs型），其前有两根相距0.02～0.04s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.16s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。 2、右心室领先起搏 起搏QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群时间与心室单腔起搏时的QRS′波群时间相当或稍短（图2）。 图2 三腔起搏器（CRT）右心室领先起搏时的心电图特征（类左束支阻滞图形） 例2：患者男性，67岁，临床诊断：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min，A-V间期140 ms。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V1～V3导联定准电压均为5 mm/mV（图2），显示窦性P-P间期0.63s，频率95次/min，P-V间期0.11s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其QRS′波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈rS型），其前有两根相距0.03 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.14s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。 3、左、右心室基本同步起搏 起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群明显变窄，时间多在0.14 s左右（图3）。 图3 三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏时的心电图特征 （胸前导联起搏QRS′波形类正常除极时的图形） 例3：患者男性，52岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。常规12导联心电图（图3）显示窦性P-P间期1.0s，频率60次/min，P-V间期0.12s；在Ⅰ、Ⅱ、aVR、V1、V6导联QRS波群前有两根相距0.02s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.15s，其形态在Ⅰ导联呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS或rS型；在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。心电图诊断：①窦性搏动；②三腔起搏器，呈左、右心室基本同步起搏及VAT模式起搏；③起搏器功能未见异常。 （二）确认双心室同步起搏的有效指标 （1）左心室电极是否真正夺获左心室：若是左心室领先起搏并夺获左心室，则V1导联QRS波群呈类似右束支阻滞图形和波形相对变窄、Ⅰ和aVL导联出现Q（q）波或呈QS型、额面电轴右偏（图1）。有的学者认为Ⅰ导联如无Q（q）波出现或不呈QS型，则100%为左心室失夺获（图4）。故Ⅰ导联是否存在Q（q）波或呈QS型为判断是否真正双心室起搏的一个有效指标。 （2）QRS波形相对变窄是判断真正的双心室起搏的另一个指标，但显著变窄时，应首先排除室性融合波。 （3）若QRS波群突然变宽或突然由类似右束支阻滞图形转变为类似左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位（图5）。 （4）将双心室起搏心电图与右心室、左心室单独起搏时的心电图进行比较，借以判断有无电极脱位或失夺获。如双心室起搏的图形与右心室单独起搏时的图形类似，则表明左心室电极脱位或失夺获；反之，如双心室起搏的图形与左心室单独起搏时的图形类似，则表明右心室电极脱位或失夺获。 图4 三腔起搏器（CRT）出现类似左束支阻滞图形及起搏QRS时间增宽 例4：患者男性，52岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入三腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期160ms，PVARP（心室后心房不应期）300ms，心室不应期300ms。常规12导联心电图同步记录（图4），显示Ⅱ、Ⅲ、V1、V2、V3导联为DDD起搏，而其他导联P波之前未见明显的心房起搏脉冲，与双极起搏电极的脉冲振幅较低且重叠在等电位线上有关，其中Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、V2～V6导联起搏QRS波群前可见两根起搏脉冲，相隔约0.03s，QRS波群呈类似左束支和左前分支阻滞图形，Ⅰ导联呈R型，表明右室心尖部的电极发放起搏脉冲引发心室除极，左心室电极极有可能脱位。心电图诊断：①三腔起搏器，以DDD模式起搏；②右室心尖部的电极发放起搏脉冲引发心室除极，请进一步检查左心室电极植入情况。 图5 三腔起搏器（CRT）MV1导联QRS波形突然由类似右束支阻滞图形转为类似左束支阻滞图形 例5：患者男性，46岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入三腔起搏器1年半。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期200ms。MV5导联（图5）定准电压5mm/mV，MV1、MV5导联同步记录，显示窦性P-P间期0.70s，频率86次/min，P-V间期0.12s，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其中R1～R4搏动呈类似右束支阻滞图形，其时间0.20s，R5～R9搏动QRS波形突然转为类似左束支阻滞图形，其时间增至0.24s，提示置于冠状静脉的侧静脉的左心室电极脱位引起QRS波形突变。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，以VAT模式起搏；③起搏QRS′波形突变，提示左心室电极脱位（被临床证实）。 （三）双心室起搏出现右室心尖部起搏（V1导联类似左束支阻滞图形）时的原因 （1）V1导联位置放置不正确，如吸球位置太高。 （2）左心室失夺获。 （3）左心室电极移位或脱位。 （4）左心室潜伏期（出口阻滞）。 （5）左心室激动从刺激部位传向心肌显著受阻。 （6）与自身QRS波群产生融合所形成的室性融合波。 （7）心中静脉内冠状窦起搏。 （8）误将两根心室电极均放置在右心室内。 七、心电图在优化三腔起搏器参数中的作用 CRT治疗参数优化主要包括房室间期（A-V间期或P-V间期）和室间间期（V-V间期）。A-V间期优化是指通过设置合理的A-V间期或P-V间期来实现最充分的房室同步收缩使心室达到最大的充盈来增加心排血量。V-V间期优化是指通过设置合理的V-V间期来调整左、右心室间及心室内的收缩顺序和同步化，从而改善心脏功能。虽然在超声心动图指导下进行各间期的优化是当前的标准方法，但费时且可重复性差。利用心电图来优化A-V间期或P-V间期、V-V间期，则具有简便易行、高效经济及重复性好等优势。 1、A-V间期或P-V间期优化方法 （1）根据自身的P-R间期来设置A-V间期或P-V间期：感知的房室间期即P-V间期大致上设为自身P-R间期的75%，而起搏的房室间期即A-V间期，则在P-V间期的基础上增加50ms。 （2）先测量自身P波和起搏P′波的时间，最佳的P-V间期和A-V间期即为上述测量结果各加上100ms。 2、V-V间期优化方法 （1）QRS波群时间测定法：QRS波群时间是指从起搏脉冲到任一导联QRS最迟部分的时间，即V-J间期，用程控仪将起搏器分别程控为左心室领先30ms起搏、左右心室同步起搏及右心室领先30ms起搏，获得最窄QRS波群的V-V间期，即为最佳的V-V间期。 （2）左、右心室间激动延迟测定法：略（请见本人撰写的起搏心电图学第119~121页）。 八、三腔起搏器异常时的心电图特征 除类似于双腔起搏器异常时的心电图特征外，因左心室起搏电极植入在侧静脉、侧后静脉或心后静脉，电极较难固定，易于脱位，呈现双腔起搏器的心电图特点。当左心室领先起搏时，若左心室起搏电极脱位，则其QRS波群由类似右束支阻滞图形突然变为类似左束支阻滞图形（图5）；当右心室领先起搏时，若左心室起搏电极脱位，则其QRS波群仍呈类似左束支阻滞图形，但更宽大畸形。 九、分析三腔起搏心电图时的注意事项 （1）请参考第讲的分析DDD起搏心电图注意事项。 （2）最好能有以下4种情况下的12导联心电图作为比较：①起搏前自身节律和QRS波形；②单纯右心室起搏的QRS′波形；③单纯左心室起搏的QRS′波形；④双心室起搏的QRS′波形。 （3）重点关注左心室起搏脉冲是否真正夺获左心室，特别注意Ⅰ导联QRS波群是否存在Q（q）波或呈QS型，借以判断左心室起搏脉冲有无失夺获或电极脱位。 （4）关注心房电极有无脱位、有无合并其他心律失常。 （5）关注进行CRT治疗时的致心律失常作用：有文献报道植入CRT后出现频发的Ron-T室性早搏、多形性室性心动过速。 参考文献 基础起搏心电图解读系列讲座（8）： 埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 【摘要】 本文阐述了ICD的概况、适应证、构成、功能、治疗模式、ICD腔内心电图检测法及ICD介导性交感风暴基本概念、发生机制和临床意义，并详细地分析了3个病例的心电图表现及其诊断。 【关键词】 ICD；心源性猝死；抗心动过速起搏；电击复律或除颤；电风暴 一、ICD的概述 埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。 二、ICD的适应证 植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。 （1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。 （2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。 （3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。 （4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。以上5项中出现2项者。 （5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 三、ICD的构成 ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。 四、ICD的功能 ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。可根据患者的临床特点，如既往有室性心动过速史、快速性心律失常的频率、除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。 五、ICD的治疗模式 当心动过速发生后，ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别，并首选抗心动过速起搏治疗，因抗心动过速起搏不需要充电，一旦启动立即发放，能无痛性终止70%～75%的室性心动过速，使患者避免电击的痛苦。 1、抗心动过速起搏 （1）短阵性快速起搏：是以心动过速周期的81%～94%发放8～10次快速刺激（图1），若不能终止，则随后的短阵性刺激将以更短的周期发放。 图1 室性心动过速发作时，ICD启动抗心动过速起搏终止室性心动过速 图2 胸部正位片显示增大的心脏 图3 3根电极植入部位 例1：患者男性，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、持续性室性心动过速、植入双腔ICD（SJMFortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58）半年。起搏电极位置：①希氏束电极植入右室希氏束部位（心房接口）；②起搏感知电极植入中间隔；③除颤电极植入中间隔偏低位置（图2、图3）。设置的起搏器参数：基本起搏周期850ms，频率70～210次/min，A（H）-V间期200ms；希氏束电极感知度4.6mV，起搏阈值0.6V；起搏感知电极R波振幅感知度14.3mV，起搏阈值0.6V。 MV5、MV1系动态心电图同步记录（图1），P波于MV5直立，在MV1呈负、正双相，其P-P间期1.25s，频率48次/min，提示为过缓的房性逸搏心律，绝大多数P波落在QRS-T波群不同部位上而未能下传，即使P5落在T波终末部也未能下传心室，呈完全性房室分离；R1～R5搏动为连续出现宽大畸形QRS-T波群（时间0.20s），R＇-R＇间期0.37s，频率163次/min，属特宽型室性心动过速；R6～R13搏动由ICD连续发放8个心室起搏脉冲所引发，其起搏周期0.29s，频率207次/min，特宽型室性心动过速被终止；然后启动抗心动过缓起搏功能，其起搏室性逸搏周期和起搏周期均为0.85s，频率70次/min，值得关注的是S9、S11、S12为希氏束电极所发放的起搏脉冲，其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图形（R14、R16、R17），且抑制了心室脉冲的发放，S-R间期0.07s；希氏束电极所发放的S10起搏脉冲未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部电极发放脉冲，所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形（R15），与ICD引发的起搏QRS＇波形相似，表明希氏束电极存在传出二度阻滞；R18搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，属室性早搏。心电图诊断：①过缓的房性逸搏心律；②完全性房室分离，可能由三度房室阻滞所致；③阵发性室性心动过速；④ICD启动抗心动过速起搏功能终止了室性心动过速；⑤ICD启动抗心动过缓起搏功能；⑥希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形；⑦完全性左束支阻滞；⑧希氏束电极存在传出二度阻滞；⑨室性早搏。 （2）周期递减起搏：是在同一阵起搏刺激中，其起搏周期逐次递减（图4），这种方式终止室性心动过速的成功率高于短阵性快速起搏，但会增加心动过速转变为心室颤动的风险。 图4 室性心动过速发作时，ICD启动抗心动过速起搏终止室性心动过速 例2：引自刘晓健，患者植入ICD，临床及起搏器具体资料不详。MV5、MaVF导联系24h动态心电图13:47同步记录（图4），显示窦性P-P间期0.63s，频率96次/min，落在应激期上P波均未能下传心室，表明存在三度房室传导阻滞；R1～R4搏动为宽大畸形QRS-T波群，其R-R间期0.47s，频率127次/min，为室性心动过速；R5～R10搏动由ICD发放心室起搏脉冲所引发，R5、R6搏动的起搏周期0.39s，频率154次/min，自R7搏动开始其起搏周期由0.37s→0.35s→0.34s→0.33s逐渐递减，相应的起搏频率由164→172→176→182次/min逐渐增快，直至室性心动过速终止；然后启动抗心动过缓起搏功能，其起搏室性逸搏周期1.32s，起搏周期1.31～1.32s，频率45次/min。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③阵发性室性心动过速；④ICD启动抗心动过速起搏功能终止了室性心动过速；⑤ICD启动抗心动过缓起搏功能。 2、电击复律或除颤 经过抗心动过速起搏治疗后，若患者转为频率更快的室性心动过速或心室颤动，则ICD将发放高能量的电击治疗。目前最高输出能量可达35～40J，足以终止大多数的快速性心律失常（图5）。 图5 极速型多形性室性心动过速被ICD电击脉冲所终止 例2：患者女性，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入ICD起搏器（VVIR）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min。CH1、 CH2 、CH3导联同步记录（图5），显示极速型多形性室性心动过速被ICD电击脉冲所终止（箭头所指），而后恢复VVIR起搏心律，其起搏周期0.50s，频率120次/min。心电图诊断：①极速型多形性室性心动过速；②ICD释放电击脉冲成功复律后转为VVIR起搏心律。 六、ICD腔内心电图检测法 1、基于单腔信息的诊断方法 （1）心率：以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD应用的最主要方法。预先设置ICD对室性心动过速（频率＞160次/min，持续8～24个心搏）和心室颤动（频率＞220次/min，达75％的计数标准，如9/12、12/16、18/24等）的识别频率。 （2）心动过速的突发性和稳定性：前者是用于窦性心动过速（其心率是逐渐加快）和室性心动过速（其心率是突然加快）的鉴别，后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动，因心室颤动的心动周期是不规则的，即不稳定的，而心动过速的心动周期大多是稳定的。 （3）腔内心电图的宽度：是鉴别室性心动过速与室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速）的另一个指标。前者QRS波群增宽，时间延长；而后者QRS波群及其时间绝大多数是正常的。 （4）腔内心电图的形状：设置好正常QRS波形模板和拟检测的宽大畸形QRS波形模板，来检测心动过速是室性心动过速，还是室上性心动过速。 2、基于房室关系的诊断方法 双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房电活动，为准确识别室上性心动过速和室性心动过速提供了条件。 （1）心率比：心动过速发作时，若心室频率大于心房频率，则会判定为室性心动过速，但不适用于室性心动过速伴室房1:1逆传。 （2）房室起源点：通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期，定位心动过速是起源于心室，还是源于心房下传，该指标适用于房室传导比例为1:1传导。 （3）房室传导关系：通过分析房室周期，确定心动过速是来自心房，还是由心室产生。 七、ICD介导性交感风暴 植入ICD能有效预防和降低心源性猝死，但也具有致心律失常作用，能诱发和介导电风暴的发生。电风暴是全因死亡的独立预测因素，因发生电风暴的患者死亡率明显增高。 （1）基本概念：不同的学者对ICD电风暴的基本概念有不同的理解，如Credner等定义为24h内发生≥3次需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件。Thomas等定义为2周内出现≥3次需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件。AVID试验的定义为24h内发生≥3次互不相连的需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件，且每次事件相隔≥5min。目前指南和多数学者公认的ICD电风暴定义是24h内监测到≥2次室性心动过速或（和）心室颤动事件。ICD介导性交感风暴是指24h内与ICD介导作用有关的反复发作≥2次室性心动过速或（和）心室颤动事件。 （2）发生机制：①ICD电击治疗将导致心肌损伤；②ICD电击的致痛性引起患者恐惧和焦虑，由此激活交感神经的兴奋性，释放了大量儿茶酚胺，使得ICD电风暴常有反复发作的趋势，便形成了ICD介导的电风暴。 （3）临床意义：虽然ICD电风暴患者的快速性心律失常可被药物或ICD所纠正，但其总死亡率明显增加，尤其是电风暴发作后的前3个月内死亡风险最大（增加5.3倍）。ICD电风暴是全因死亡独立的预测因子。 参考文献基础起搏心电图解读系列讲座（9）： 根据起搏P′、QRS′波形判断起搏部位 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 【摘要】 通过13个图例阐述了不同起搏部位、电极脱位或接口错接情形下，以及单、双心室起搏方式下的心电图特征，回溯分析了起搏电极有无脱位或错接，判断单、双心室起搏方式。 【关键词】 心房起搏；心室起搏；希氏束起搏；双心室同步起搏；电极脱位 一、心房起搏部位的判断 心房电极植入部位通常为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。 1、起搏部位为右心耳、右心房游离壁 心房电极植入右心耳、右心房游离壁后，起搏脉冲所引发的心房除极方向与窦性激动的除极方向一致，故起搏的P′波极性与窦性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5导联直立，在aVR导联倒置（图1）。 图1 “J”型电极固定在右心耳，其起搏P′波极性和形态与窦性P波基本一致 2、起搏部位为右心房间隔部 右侧房间隔是右心房最佳起搏部位。因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位，此处起搏既可消除心房内传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，故可预防和治疗心房颤动。由于起搏部位距左、右心房均较近，因此起搏的P′波变窄、时间缩短，形态不同于窦性P波。 3、心房电极脱位至心房下部 若心房电极脱位至右心房下部或穿过房间隔至左心房下部，则起搏的P′波极性与窦性P波相反，呈现逆行P—波的特点（图2）。 图2 心房电极脱位至心房下部导致起搏P′波呈逆行P—波特征 例1：患者男性，59岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期860 ms，频率70～120次/min，A-V间期200 ms。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联心房起搏脉冲后跟随的P′波倒置，而aVR导联直立，呈现逆行P－波特征（图2）；其起搏周期0.86 s，频率70次/min；P－-R间期0.16 s，QRS波形正常；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平或负正双相。心电图诊断：①双腔起搏器，以AAI模式起搏；②心房下部起搏心律，提示心房电极脱位至心房前下部，需结合临床；③下壁轻度T波改变。 4、心房电极脱位至右心室流入道/流出道附近 若心房电极脱位至靠近右心室流入道/流出道附近，则起搏脉冲可引发心室起搏，在下壁导联形成主波向上的起搏QRS′波群，并出现右心室流入道/流出道起搏图形[1]。 图3 双腔起搏器，心房电极脱位至右心室流入道/流出道导致 右心室流入道/流出道与右心室心尖部起搏并存 例2：患者男性，59岁，临床诊断：冠心病，三度房室阻滞，植入双腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 080 ms，频率56～100次/min，A-V间期160 ms，心室后心房不应期（PVARP）350 ms，心室不应期300 ms。上、下两行Ⅱ导联定准电压均为5 mm/mV（图3），其中上行显示窦性P-P间期0.80s，频率75次/min，P波均未能下传心室。R1～R3搏动宽大畸形，呈R型，其前有相关的起搏脉冲，起搏周期1.08 s，S-R′间期0.07s；R4搏动也宽大畸形，略提前出现，其偶联间期0.86 s，频率70次/min；R5搏动为DDD起搏，其心室脉冲引发的QRS＇波群呈QS型，为右心室心尖部起搏图形，房性起搏逸搏周期即R4-S间期1.16 s，表明R1～R3搏动的起搏脉冲均由心房电极发放，且心房电极均未能感知窦性P波，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道引发心室起搏。下行Ⅱ导联系将起搏器程控为VVI起搏模式后记录，显示起搏QRS′波形与上行的R5搏动一致。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室阻滞；③双腔起搏器，偶见DDD起搏；④心房电极感知功能异常，心房脉冲引发右心室起搏，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道；⑤S-R′间期延长，提示心房电极脱位后起搏右心室时，其电极与心内膜交接区出现一度传出阻滞[2]；⑥提示开启频率负滞后功能；⑦室性早搏或加速的室性逸搏。 5、心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接 此种情况下可出现心房脉冲起搏心室，而心室脉冲起搏心房的反常现象[3]。 图4 心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激 例3：患者女性，67岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1 h。Ⅱ导联（图4）显示第1个起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，第2个起搏脉冲后跟随相应的P′波，V-A间期0.17s，呈现“心房脉冲-起搏QRS′波群-心室脉冲-起搏P′波”的序列；这表明心房电极导线错接在心室线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心室；而心室电极导线错接在心房线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心房（箭头所指处为起搏的P′波）。心电图诊断：①DDD起搏心律；②心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激。 二、单心室起搏部位的判断 根据V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏QRS′波形的特征，可判断单心室起搏部位。若为右心室起搏，则V1导联QRS′波群呈类左束支阻滞图形；再根据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波方向，以确定是右心室心尖部起搏还是右心室流出道起搏。若为左心室起搏，则V1导联QRS′波群呈类右束支阻滞图形。 1、右心室心尖部起搏 大多数的心室起搏电极放置在右心室心尖部，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形（QRS′主波向下），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向下，电轴左偏[4]（图5）。 图5 心室起搏器右心室心尖部起搏时的心电图特征 例4：患者男性，76岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。常规12导联心电图定准电压均为5mm/mV（图5），显示心室起搏QRS′波群呈类左束支和左前分支阻滞图形，aVR、aVL、aVF、V4～V6导联起搏QRS′波群之前可见窦性P波，频率50次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓；②VVI起搏心律（右心室心尖部起搏），起搏功能正常。 2、右心室流出道起搏（非常规起搏部位） 少数的心室起搏电极放置在右心室流出道，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形（QRS′主波向下），在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上，电轴正常或轻度右偏[4]（图6）。 图6 心室起搏器（VVIR）右心室流出道起搏时的心电图特征 例5：患者男性，73岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇，植入心室起搏器（VVIR）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V4～V5导联定准电压为5 mm/mV（图6），显示基本节律为不纯性心房扑动，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′波群呈R型，在胸前导联呈类左束支阻滞图形，起搏周期0.75 s，频率80次/min。心电图诊断：①不纯性心房扑动；②VVIR起搏心律（右心室流出道起搏），起搏功能正常。 3、左心室起搏 绝大多数的左心室起搏用于双心室同步起搏。单纯的左心室起搏较少见，主要见于重大手术需要保护性临时起搏、心脏手术后需要植入起搏器或血管畸形等几种情形。起搏脉冲发放后，其除极方向由左心室向右心室除极，起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形（QRS′主波向上），Ⅰ、V6导联QRS′主波向下（图7）。 图7 心室起搏器左心室心外膜起搏时的心电图特征 例6：患者女性，45岁，临床诊断：风心病，双瓣膜置换术后，心外膜植入心室起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min。常规12导联心电图的定准电压均为5 mm/mV（图7），未见窦性P波，也未见明显的f波，心室起搏QRS′波群呈类右束支阻滞图形，时间0.26 s，Ⅰ、V6导联QRS′主波向下，起搏周期1.10 s，频率55次/min。心电图诊断：①窦性停搏或细颤型心房颤动？②VVI起搏心律，为左心室心外膜起搏，起搏功能正常。 4、右心室起搏后电轴发生变化 与起搏器植入时，心室电极从右心室流入道逐渐进入右心室心尖部[4]，或心室电极脱位后发生漂移有关。 5、右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近 若右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近，则其发放的起搏脉冲有可能引发心房起搏，跟随相应的逆行P—波。 图8 双腔起搏器，心房电极交替性感知功能低下、心室起搏脉冲夺获心房 例7：患者女性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年多。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～100次/min，A-V间期180 ms，心室后心房不应期350 ms，心室不应期300 ms。上、下两行V1导联系不同时间记录（图8），上行显示双腔起搏器，起搏周期1.08～1.10s，频率55～56次/min，A-V间期0.18 s；心房起搏的P′波经房室交接区下传心室出现呈rS型QRS波群，时间0.11 s，而心室起搏脉冲落在QRS波群的起始处，未能引发心室除极，呈现出伪室性融合波的特点。下行显示窦性P-P间期0.86～0.96 s，频率61～70次/min，P-R间期0.17s；值得注意的是，R1、R3、R5、R7窦性搏动的P波和QRS波群后起搏器仍发放心房和心室脉冲，其中R1、R3搏动中起搏脉冲的A-V间期为0.18s，而R5、R7搏动中则为0.12s，属于心室安全起搏；心室起搏脉冲后均跟随相应的起搏P′波，表明心室脉冲夺获心房，P2、P4、P6与其后心房脉冲的间距为1.10 s，与起搏器的基本周期一致，表明心房电极交替性感知了窦性P波。心电图诊断：①窦性心律；②双腔起搏器，伪室性融合波，心室安全起搏信号；③心房电极交替性感知功能低下，提示由心房电极亚脱位所致；④心室起搏脉冲夺获心房，提示心室电极漂移至三尖瓣处附近，需结合临床诊断。 6、希氏束起搏 当心房电极植入在希氏束附近或室间隔时，其发放起搏脉冲除极心室所形成QRS′波群畸形程度较轻或呈原有束支阻滞图形（图9），而心室电极植入右室心尖部，其起搏QRS′波形呈类似左束支阻滞图形。一般情况下，起搏器均由植入在希氏束附近或室间隔的心房电极发放起搏脉冲经传导束下传带动心室除极产生一种QRS′波群，但当其出现间歇性失夺获时，植入右室心尖部的电极将发放起搏脉冲带动心室除极出现右室心尖部起搏的QRS′波群，这样就会出现两种起搏QRS′波形（图10）。 例8：患者男性，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、室性心动过速。半年前于我院心内科植入双腔ICD。 【起搏器资料】SJM Fortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58。起搏电极位置：（1）希氏束电极：右室希氏束部位（心房接口）；（2）起搏感知电极：中间隔；（3）除颤电极：中间隔偏低位置。起搏参数：基本起搏周期850ms，频率70～120次/min，A（H）-V间期200ms；希氏束电极感知度4.6mV，起搏阈值0.6V；起搏感知电极R波振幅14.3mV，起搏阈值0.6V。 图9 希氏束起搏时常规12导联心电图 图9显示：①窦性心动过缓；②完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致；③室性早搏；④希氏束起搏心律；⑤完全性左束支传导阻滞。 图10 动态心电图显示希氏束起搏失夺获引发心尖部起搏出现两种起搏QRS波形 图10系动态心电图记录的一个片段，显示窦性P-P间期1.10～1.19s，频率50～55次/min，无论P波落在何处均未能下传心室，存在完全性房室分离；起搏周期0.85s，频率70次/min，S1、S2、S4～S6、S8为希氏束电极所发放的起搏脉冲，其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图形，且抑制了心室脉冲的发放，S-R间期0.07s；S3、S7所发放的起搏脉冲未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部电极发放脉冲，所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形，表明希氏束电极存在传出二度阻滞。心电图诊断：①窦性心动过缓；②完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致；③希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形；④完全性左束支传导阻滞；⑤希氏束电极存在二度传出阻滞。 三、双心室同步起搏部位的判断 双心室同步起搏用于三腔起搏器，即右心房+右心室+左心室3个部位起搏，又称心室同步化起搏（CRT），主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病等。心室起搏方式分为左心室领先起搏，右心室领先起搏和左、右心室基本同步起搏3种。多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏，V1导联QRS波群多呈类右束支阻滞图形。Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型、QRS波形相对变窄为判断真正双心室起搏的有效指标，但需要与植入CRT后的模板心电图进行比较，以便做出准确判断。 1、左心室领先起搏 起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极放在流出道）或向下（右心室电极放在心尖部），QRS′波群时间明显短于心室单腔起搏时的QRS′波群时间，大多＜0.16s（图11）。 图11 三腔起搏器（CRT）左心室领先起搏时的心电图特征（类右束支阻滞图形） 例9：患者男性，70岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～125次/min，A-V间期120 ms。常规12导联心电图（图11）示窦性P-P间期0.77 s，频率78次/min，P-V间期0.12 s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，QRS′波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈Rs型），其前有两根相距0.02～0.04s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.16s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。 2、右心室领先起搏 起搏QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极放在流出道）或向下（右心室电极放在心尖部），QRS′波群时间与心室单腔起搏时的QRS′波群时间相当或稍短（图12）。 图12 三腔起搏器（CRT）右心室领先起搏时的心电图特征（类左束支阻滞图形） 例10：患者男性，67岁，临床诊断：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min，A-V间期140 ms。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V1～V3导联定准电压均为5 mm/mV（图12），显示窦性P-P间期0.63s，频率95次/min，P-V间期0.11s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其QRS′波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈rS型），其前有两根相距0.03 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.14s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。 3、左、右心室基本同步起搏 起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极放在流出道）或向下（右心室电极放在心尖部），QRS′波群明显变窄，时间多在0.14 s左右（图13）。 图13 三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏时的心电图特征 （胸前导联起搏QRS′波形类正常除极时的图形） 例11：患者男性，52岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。如图13所示，V4～V6导联可见窦性P波并触发心室起搏，其P-V间期0.12s，其余导联均为DDD起搏，A-V间期0.12 s。在V5、V6导联起搏QRS′波群前有两根相距0.02 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.15 s，其形态在Ⅰ导联呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS或rS型；在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。心电图诊断：①窦性搏动；②三腔起搏器，以VDD和DDD模式起搏，功能未见异常；③表现为左、右心室基本同步收缩，右心室起搏电极放置在右心室心尖部。 4、左心室或右心室电极脱位 若QRS波群突然变宽或突然由类右束支阻滞图形转变为类左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位[5]。 参考文献（略）基础起搏心电图解读系列讲座（10）： 起搏器节律对自身心电的影响 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 起搏器的植入人为地增加了心脏的起搏点，它与心脏自身节律可发生相互影响而出现以下心电图表现。 一、重整窦房结节律 当窦性频率慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率时，其起搏P′波、逆传P—波均可逆传窦房结使其节律持续重整[1]，导致窦性P波难以显现（图1～图3）。 图1 AAI起搏心律，未见窦性P波显现 例1：患者男性，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心房起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min，心房不应期400 ms。MV5导联（图1）未见窦性P波，可见心房起搏脉冲后跟随相应的P′波，其起搏周期1.10 s，频率55次/min，脉冲的振幅和极性有所不同，A-R间期0.18 s，QRS波形正常。心电图诊断：①未见窦性P波，窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②AAI起搏心律，起搏器功能未见异常（严格地说起搏器的感知功能无法评价）。 图2 VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，心室起搏后未见窦性P波显现 例2：患者男性，60岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。Ⅱ导联（图2）显示窦性P波形态尖耸，电压0.25 mV ，其P-P间期0.90～0.93 s，频率65～67次/min。当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4间期）1.05 s时，便由心室起搏脉冲发放带动心室起搏，如R4～R7搏动，其起搏周期1.0 s，频率60次/min。每个VVI起搏后均有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.17 s，但其P—波形态呈浅、深交替性改变，提示是由室-房逆传双径路所致[2]。心室起搏后未见窦性P波，与逆行P—波逆传窦房结使其节律重整，或与窦性激动在窦房交接区发生连续干扰有关；可见T波浅倒。心电图诊断：①窦性心律；②提示窦性停搏；③肺型P波可疑，需结合临床；④VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，起搏器功能未见异常；⑤轻度T波改变。 图3 DDD起搏心律时，未见窦性P波显现 例3：患者男性，63岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期180 ms。MV1导联（图3）未见窦性P波，可见心房、心室起搏脉冲后跟随相应的起搏P′波和QRS′波群，A-V间期0.18 s，起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏逸搏周期（R5-V间期）1.0 s；R1搏动的QRS波形与其他心室起搏QRS′波形略异，为心房起搏搏动经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波；R5搏动提前出现，落在T波的下降肢上，其前无相关的P波，为室性早搏。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②双腔起搏器，以DDD模式工作，起搏器功能未见异常；③室性早搏，呈广义的Ron-T现象；④室性融合波。 二、干扰性窦房分离 当窦性频率与AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率接近时，即窦性P-P间期与P′-P′间期或P—-P—间期互差≤0.09 s[3-4]，其P′、P—波逆传时在窦房交接区与窦性激动产生连续干扰而形成干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现（图4）。 图4 窦性激动与心房起搏激动在窦房交接区产生干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现 例4：患者男性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min，A-V间期240 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。MV5导联（图4）显示R1、R2搏动为窦性搏动，其P-P间期1.06 s，频率57次/min，P-R间期0.13 s；R3搏动为提前出现的P′-QRS-T波群，P′-R间期0.25 s，为房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；R1～R3搏动表现为ODI模式；房性早搏代偿间歇后出现AAI起搏心律（R4～R7搏动），其起搏房性逸搏周期1.13s，起搏周期1.10 s，频率55次/min，期间未见窦性P波出现。心电图诊断：①窦性心动过缓；②房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；③双腔起搏器，以ODI、AAI模式工作，起搏器功能未见异常；④不完全性干扰性窦房分离。 三、房室干扰及干扰性房室分离 VVI起搏时，可产生房室干扰或干扰性房室分离，从而使房室间失去正常的收缩顺序，将不同程度地影响血流动力学，严重者可出现心室起搏器综合征[5]（图5）。 图5 阻滞型房性早搏引发VVI起搏心律及不完全性干扰性房室分离 例5：患者男性，80岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min，心室不应期350 ms。Ⅱ导联（图5）显示阻滞型房性早搏（P′）后连续出现4次VVI起搏（R3～R6搏动），其起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏室性逸搏周期（R2-R3间期）1.04 s，窦性P波重叠在起搏QRS-T波群的不同部位上而形成不完全性干扰性房室分离。心电图诊断：①窦性心律；②阻滞型房性早搏；③VVI起搏心律，起搏器功能未见异常；④不完全性干扰性房室分离。 四、房性或室性融合波 若起搏搏动与自身搏动共同除极心房或心室，则形成房性或室性融合波（图6）。 图6 双腔起搏器以ODI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波 例6：患者男性，63岁，临床诊断：高度房室阻滞，植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期280 ms，心室后心房不应期300 ms。V1导联（图6）显示窦性P-P间期0.97～1.02 s，频率59～62次/min；P-R间期由0.22 s→0.25 s→0.28 s直至与P-V间期一致，经P-V间期触发心室起搏；窦性下传QRS波群呈rSR′型，时间0.08 s，如R1、R2搏动；R6、R7搏动以VAT模式起搏，R3～R5搏动为窦性P波经房室交接区下传与经P-V间期触发心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心电图诊断：①窦性心律；②长P-R间期型二度Ⅰ型房室阻滞；③提示不完全性右束支阻滞；④双腔起搏器，以ODI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波，起搏器功能未见异常。 五、起搏-反复搏动二联律 包括房性起搏-反复搏动二联律和室性起搏-反复搏动二联律两种。其中，前者是指AAI起搏时，心房起搏搏动在下传心室过程中又从另一条径路折回心房产生逆行P—波，形成起搏P′-QRS-P—或起搏P′-QRS-P—-QRS序列[6]，并以二联律形式出现（图7）；而后者是指VVI起搏时，心室起搏搏动在逆传心房过程中又从另一条径路折回心室产生正常QRS波群或伴心室内差异性传导，形成起搏QRS′-P—-QRS序列[6]，并以二联律形式出现（图8）。 图7 AAI起搏-反复搏动二联律 例7：患者男性，58岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入AAIR起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min。Ⅱ导联（图7）未见窦性P波，呈现心房起搏P′波-正常QRS波群-逆行P—波-正常QRS波群的序列，以二联律形式出现；R-P—间期0.40 s，P—-R间期0.12 s，起搏逸搏周期0.84 s，频率71次/min。该逆行P—波形成的机制有2种：①折返部位在房室交接区，即存在房性反复搏动；②折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心电图诊断：①AAI起搏-反复搏动（房性反复搏动）二联律；②房室交接区双径路传导；③不能排除心房下部折返性房性早搏二联律。 图8 VVI起搏-反复搏动二联律 例8：患者男性，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVIR起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min。Ⅱ导联（图8）在P—- P—间期长达1.70 s时，始终未见窦性P波出现；可见VVI起搏QRS′-逆行波P—-正常QRS波群的序列，呈现二联律形式；R′-P—间期0.64 s，P—-R间期0.16 s，起搏逸搏周期0.90 s，频率67次/min；T波浅倒。心电图诊断：①始终未见窦性P波，提示窦性停搏所致；②VVI起搏-反复搏动（室性反复搏动）二联律；③房室交接区双径路传导；④T波改变。 六、起搏-窦性夺获二联律 当窦性心动过缓、间歇性窦性停搏或二度窦房阻滞时，若植入心室起搏器，则有可能出现每隔1个起搏QRS′波群后跟随1个窦性夺获QRS波群，两者呈交替出现而类似于逸搏-夺获二联律[6]（图9）。 图9 VVI起搏-窦性夺获二联律 例9：患者女性，78岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。V1导联（图9）显示窦性P-P间期1.66～1.80 s，频率33～36次/min，窦性下传的QRS波形正常或呈不同程度的右束支阻滞图形；可见心室起搏脉冲引发的宽大畸形QRS-T波群，其起搏室性逸搏周期1.02 s。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓，可能由2︰1二度窦房阻滞所致；②VVI起搏-窦性夺获二联律，有时伴心室内差异性传导；③起搏器功能未见异常。 七、诱发快速性心律失常 当有激动逆传心房或心房起搏器感知功能异常时，若起搏脉冲落在心房易颤期内，则易引发心房扑动或心房颤动；当心室感知功能异常时，若起搏搏动或自身搏动落在心室易颤期内，则易引发快速性室性心律失常，甚至危及患者的生命。 八、起搏器介导性心动过速 植入双腔起搏器后，当室性异位搏动逆传心房且室房逆传时间大于心室后心房不应期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏动又能逆传心房时，就有可能产生起搏器介导性心动过速[7]（图10和图11）。起搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后的并发症，常见的诱发因素有磁场干扰、肌电干扰、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器电源耗竭等。起搏器介导性心动过速发生时，其冲动在起搏器、心房和心室电极导线及心脏特殊传导系统之间发生折返而形成快速性心律失常。现代起搏器因增加了自动终止功能，绝大多数的起搏器介导性心动过速均可自动终止。其心电图特点：①突然发生快速、整齐的心室起搏心电图，心室率常在90～130/min的范围内；②快速整齐的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所诱发；③快速整齐的心室起搏可突然停止，恢复双腔起搏心电图；④心室起搏后的逆行P—波常落入起搏搏动的ST段或T波之中而较难识别。 图10 加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速 例10：患者女性，65岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，心力衰竭，植入三腔起搏器1周。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～100次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期200 ms，心室不应期300 ms。Ⅱ导联（图10）显示R1、R9搏动为三腔起搏，其中QRS′波群前有2个起搏脉冲，A-V间期0.12 s，起搏室性逸搏周期1.05 s；R2、R8搏动为提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，其前无P（P′）波，其后有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.18 s，为同源性室性早搏；R3搏动为延迟出现的宽大畸形的QRS-T波群，逸搏周期0.87 s，频率69次/min，为加速的室性逸搏，其后也有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.25 s，并诱发了起搏器介导性心动过速，频率94次/min，如R4～R7搏动。此时R′-P—间期0.21 s，P—-V间期0.44 s，该心动过速被R8室性早搏所终止。心电图诊断：①三腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏；②室性早搏伴逆传心房；③加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被室性早搏所终止；④提示室-房逆传双径路。 图11 间歇性心房起搏功能不良伴心室起搏搏动逆传心房，引发起搏器介导性心动过速 例11：患者女性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期240～320 ms，心室后心房不应期200 ms。MV5、MV1导联同步记录（图11），其中MV1导联定准电压5 mm/mV。R1、R2搏动为AAI起搏，其起搏P′波增宽，时间0.16 s，呈双峰切迹，两峰距0.06s，A-R间期0.24 s；MV1导联QRS波群呈rsR′型，时间0.09 s，而MV5导联ST段呈缺血型压低0.05～0.1 mV，T波有时倒置；R3搏动为DDD起搏，起搏周期1.0 s，频率60次/min，A-V间期0.24 s，但心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P－波跟随，其R′- P—间期0.24 s；在P′-P－间期长达1.51s时，未见窦性P波出现。该逆行P—波被心房电极感知后，触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.52 s，频率116次/min，小于起搏器设定的上限频率。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏所致；②起搏P′波增宽、A-R间期延长，可能由心房内阻滞所致；③不完全性右束支阻滞；④双腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；⑤间歇性心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致；⑥心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；⑦起搏器介导性心动过速；⑧ST-T改变。 九、心室起搏对急性心肌梗死心电图诊断的影响 右心室起搏改变了心室除极、复极的顺序，不但QRS波形发生改变掩盖了急性心肌梗死时的异常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影响。故临床上若遇到植入起搏器后出现胸痛的患者，分析心电图时不但应密切结合临床情况及实验室检测指标，如心肌酶谱、肌钙蛋白等，还应对比无症状时的起搏心电图，必要时可通过程控降低起搏频率，以利于显示自身节律，观察有无异常Q波、ST段是否呈损伤型抬高[8]。若发现有症状时记录的心电图较无症状时心电图ST段抬高、T波呈明显变化，尤其是起搏QRS′波群主波向下时，出现ST段压低≥0.1 mV伴T波倒置或者ST段抬高＞0.5～0.8 mV或超过同导联T波振幅的一半或超过S波的深度，且呈动态演变，则提示存在急性心肌梗死（图12和图13）。 图12 DDD起搏心律伴前间壁、前壁急性心肌梗死 例12：患者男性，64岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器3年，急性心肌梗死。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期180 ms。胸前导联心电图（图12）显示DDD起搏心律，其起搏周期0.90 s，频率67次/min，A-V间期0.18 s；V1～V5导联起搏QRS′波群的r波振幅逐渐减小，V2～V5导联ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15～0.4 mV，超过同导联T波振幅的一半。心电图诊断：①双腔起搏器，以DDD模式起搏，起搏器功能未见异常；②前间壁及前壁r波振幅逆递增伴ST段改变，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。 图13 VVI起搏心律伴前间壁、前壁急性心肌梗死 例13：患者男性，83岁，临床诊断：三度房室阻滞，植入心室起搏器2年，胸痛2 h。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。胸前导联心电图（图13）显示窦性P-P间期0.86 s，频率70次/min，P-R间期长短不一；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期1.0 s，频率60次/min，V1～V4导联ST段呈水平型抬高0.35～0.95 mV，T波高耸。心电图诊断：①窦性心律；②完全性房室分离，由三度房室阻滞所致；③VVI起搏心律，起搏器功能未见异常；④前间壁、前壁ST段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。 十、心室起搏引起心室电张调整性T波改变 右心室起搏后，在以R波为主的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）会出现T波倒置，类似“冠状T波”，部分患者可伴有ST段压低。该T波倒置究竟是原发性T波改变，还是电张调整性T波改变，或两者兼有之，有时难以区分，往往容易造成漏诊或误诊，延误治疗时机。原发性T波改变多由心肌缺血、劳损等病理性因素所致，属病理性改变；而电张调整性T波改变则是心室起搏后正常的电生理现象[8]，属功能性改变（图14）。 电张调整性T波改变的心电图特征：①可发生在植入起搏器5 h后，在2周左右达高峰，停止起搏后会维持一段时间再逐渐消失；②常出现在以R波为主的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联；③ T波倒置方向与起搏QRS′波群方向一致，T波两肢不太对称，前肢长于后肢，而有别于两肢呈对称性倒置的缺血型T波改变；④一般不会像心肌梗死的T波改变那样出现动态变化；⑤Q-T间期延长且部分患者可伴有ST段改变。 图14 VVI起搏引起心室电张调整性T波改变 例14：患者男性，64岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器5年，后程控为VVI起搏。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。Ⅱ、V5导联同步记录（图14），显示P波消失，代之以F波，R-R间期不规则，房室呈2︰1～4︰1传导，平均心室率约70次/min；当房室传导比例≥4︰1时，心室就发放起搏脉冲并夺获心室（R4搏动），其起搏周期1.0 s，起搏室性逸搏周期1.03 s，有时起搏脉冲重叠在自身QRS波群中（R5搏动）；V5导联R波电压最高达2.8 mV，ST段呈水平型或弓背向上型压低0.1～0.15 mV，T波倒置。心电图诊断：①心房扑动伴正常的心室率，房室呈2︰1～4︰1传导；②偶见VVI起搏和伪室性融合波，起搏器功能未见异常；③ST-T改变，提示由心室电张调整性T波改变所致。 十一、起搏器功能异常引起相应的心律失常 如感知功能低下引起竞争性心律失常而出现人工性早搏（图15）、感知功能过强引发起搏周期延长（图16）或停搏（图17）、起搏功能异常引起心室停搏（图18）、电能耗竭或起搏器元器件失灵引起频率奔放现象等。 图15 心室起搏器感知功能低下出现人工性“室性早搏”二联律 例15：患者男性，84岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，植入心室起搏器10年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。MV5导联（图15）显示基本P-P间期1.11～1.68 s，频率36～55次/min，大多P-R间期为0.20 s，仅P2、P3落在起搏搏动T波顶峰上其下传的P-R间期约为0.32s，QRS时间0.11 s，ST段呈缺血型压低0.1 mV，T波倒置；可见心室起搏脉冲呈固定发放，与窦性搏动竞争性控制心室，形成窦性搏动-心室起搏二联律，心室起搏周期1.30～1.41 s，频率43～46次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓伴显著不齐；②心室起搏器感知功能低下引发人工性“室性早搏”二联律、起搏频率明显减慢及不齐，提示起搏器电能耗竭所致；③窦性夺获心室时出现干扰性P-R间期延长；④ST-T改变，请结合临床。 图16 双腔起搏器心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长 例16：患者男性，65岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期960 ms，频率63～100次/min，心房感知度0.5 mV，心室感知度2.5 mV，心室不应期300 ms，心室后心房不应期350 ms，A-V间期180 ms。Ⅱ导联（图16）未见窦性P波，显示DDD起搏心律，起搏周期呈0.94～0.96 s、1.30 s短长两种，仔细测量发现R2、R5搏动的T波顶峰与其后的心室脉冲的间距恰好为0.96 s，与起搏周期一致，表明心室电极感知了T波并以此重整了起搏器的节律。心电图诊断：①提示窦性停搏；②双腔起搏器，以DDD模式起搏；③心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强所致。 图17 心房起搏器感知肌电波导致起搏器节律重整出现短暂性全心停搏 例17：患者男性，66岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心房起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min，心房感知度0.5 mV，心房起搏电压2.5 V。MV5导联（图17）显示心房基本起搏周期1.0 s，频率60次/min，发生肌电波干扰时出现长达3.44 s的起搏周期，A-R间期0.22 s。心电图诊断：①窦性停搏；②AAI起搏心律；③肌电干扰波抑制起搏器脉冲发放而引发短暂性全心停搏，提示心房起搏器感知功能过强所致；④下级起搏点功能不良，符合双结病的心电图改变。 图18 心室起搏功能异常引起的短暂性心室停搏 例18：患者女性，75岁，临床诊断：三度房室阻滞，植入心室起搏器8年，晕厥原因待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。MV5导联（图18）显示窦性P-P间期0.64～0.71 s，频率85～94次/min，P波均未能下传心室；可见VVI起搏心律，其起搏周期有0.96～1.0 s、1.38 s短长两种，其中S4起搏脉冲与其前T波顶峰的时距恰好为1.0 s，表明心室电极感知了T波并使起搏器节律重整；S4～S7起搏脉冲均未能夺获心室，也未见下级起搏点发放激动，以致出现长达4.8 s以上的心室停搏现象。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室阻滞；③VVI起搏心律、间歇性心室起搏功能异常而引起短暂性心室停搏及间歇性感知功能过强，提示电能耗竭所致；④下级起搏点功能不良。 十二、结束语 随着临床上功能复杂的起搏器植入日益增多，相应的起搏心电图也日趋复杂多变，这主要体现在以下几个方面：①自身节律与起搏器节律相互影响，如自身节律被感知后将使起搏器节律重整，心房发放的起搏脉冲可逆传窦房结使其节律重整；②双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响；③为了尽量模仿窦房结、房室结的功能，现代起搏器设置了各种特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度；④起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等；⑤若发生起搏器故障或功能异常，心电图表现则更为复杂；⑥右心室起搏使心室除极顺序发生改变，会对自身节律的搏动产生影响，如影响急性心肌梗死的诊断及出现电张调整性T波改变等；⑦原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后仍会继续出现。因此，如何正确地阅读、分析这类起搏心电图已成为心电学诊断面临的新问题、新挑战！ 参考文献 |
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