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明·方贤着《奇效良方》:半夏泻心汤【处方】 半夏（汤洗七次.二钱），人参（去芦）、甘草（炙）、干姜（炮）、黄芩，各一钱半。黄连（一钱）。 【功能主治】 治心下痞满而不痛干呕者。 【用法用量】 上作一服，水二钟，生姜五片，红枣二枚，煎至一钟，不拘时服。 【摘录】 明·方贤着《奇效良方》 《伤寒论》:半夏泻心汤【处方】 半夏12克（洗）黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各9克 黄连3克 大枣12枚（擘） 【功能主治】 和胃降逆，散结消痞。主寒热中阻，胃气不和，心下痞满不痛，或干呕，或呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄而腻，脉弦数者。 【用法用量】 上七味，以水1升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，分二次温服。 【备注】 方中半夏和胃降逆，消痞散结为君；干姜温中散寒，黄芩、黄连清泄里热为臣；人参、炙甘草、大枣益气健脾，和中补虚为佐。凡因寒热互结于心下，胃气不和，见证如上所述者，均可用之。 【摘录】 《伤寒论》 半夏泻心汤浅议 歌诀：半夏泻心参芩连，干姜草枣一并添；寒热互结心下痞，和胃降逆病自痊。 半夏泻心汤是《伤寒论》中调理脾胃经典方药之一。脾胃同居中焦，为气机升降及水饮上达下输之枢机。脾主升，胃主降，脾胃功能正常，则清气得升，浊阴得降。脾胃功能失常，则清气不升，浊阴不降，在上则为呃逆、反酸、嗳气等；在中则为腹痛、腹胀、痞满等；在下则为肠鸣、下利等。故而治疗脾胃疾病，首要关键在于调理脾升胃降功能。又有“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”“脾喜刚燥，胃喜柔润”“脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛”。所以脾胃为病，多见湿热互结，寒热错杂之证。
半夏泻心汤则正对以上病机而设，脾胃疾病中用之最广，如用于现代疾病中的胃食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、慢性结肠炎等。
临证时需要把握半夏泻心汤病机关键是寒热错杂、湿热互结、脾虚胃逆。简而言之，是本虚标实之证，本虚为脾虚，标实为寒热错杂或湿热互结。具体我们在临证时应该遵仲景之意，巧妙使用泻心汤加减治疗，如脾虚重者，可以加炙甘草及党参之量；里热重者，可以加重黄连、黄芩之量；里寒胃逆重者加半夏、干姜之量等，依法而治，多能取得满意的疗效。
需要强调的是半夏泻心汤中半夏一药，有化痰和胃降逆之能，善化各种痰证。临证中遇胃逆之证，无论寒热，皆可用之，一般热证加黄连，寒证加干姜。遇痰湿为患者，寒痰者以二陈汤加减为主，热痰者以黄连温胆汤加减为主。
半夏泻心汤几则医案1 半夏泻心汤治疗小儿滞顾 王某，男性，1. 3岁，2006年5月15日初诊。患儿2月前出现口水增多，不停流涎，渐致口周糜烂红疹成片，哭闹不安。多方-治疗不效。诊断:滞顾。治宜清热燥湿健脾。方予半夏泻心汤加减:法半夏6g，黄芩10g，黄连3g，党参10g，干姜6g，土获等15g ，砂仁3g，甘草10g 每日1剂，水煎分服。5月22日复诊:流涎减少，红疹渐消，溃面缩小。继服5剂痊愈。 按:本例患儿乃脾胃虚弱，湿热内蕴所致，半夏泻心汤具有健脾和胃、燥湿清热之功，故能药到病除，效如桴鼓。 2 半夏泻心汤治疗耳鸣不寐证 李某，女性，57岁，教师，2007年10月29日初诊。患者耳鸣、失眠、吞咽不利2月余，耳如蝉鸣;咽中阻塞感，吞咽不利，食干性食物尤其明显;每晚睡眠2h左右，入睡难或醒后即不能再睡，精神不振，乏力，舌正红苔白，脉弦细;平素易生气。检查:咽暗红，咽后壁淋巴滤泡增生;胃镜示：浅表性胃炎，食管炎。综合脉症，诊为痰热互结，气机不利之证。治以辛开苦降、疏肝理气为法。方以半夏泻心汤加减:半夏30g，黄芩10g，黄连3g，干姜12g 党参15g 柴胡15g，炙甘学15g，威灵仙30g 每日1剂，水煎分服。11月5日复诊:服药后耳鸣、失眠大减，吞咽不利减轻，守上方加厚朴10g 继服6剂。11月12日二诊:诸症若失，停上药，改服逍遥丸巩固疗效，井嘱其注意饮食宜忌，调畅情志。其后病痊。 按:本例患者为湿热交阻，气机不利，清阳不升，痰热内扰所致。治以半夏泻心汤加柴胡，辛开苦降，疏理气机;加威灵仙以增祛湿消痰通络之力。诸药合用使痰热得清，气机条畅，耳鸣、不寐等症自除。
“患儿，5岁，男。1986年11月初诊。其母代诉：自幼体质虚弱，消瘦倦怠，易患外感，厌食尤甚，时时欲呕，腹胀不适，夜间更甚，大便日行1～2次，稀便且有不消化食物。经某医院化验检查，确诊为缺锌，故要求服中药。查体：发育尚可，营养不良，面色萎黄，头发焦枯，脉细数，舌质尖红，苔厚，淡黄。证属脾胃虚弱，小儿食积致痞。治以和胃消痞为宜，用半夏泻心汤主治。处方：清半夏8克，淡干姜3克，黄芩3克，黄连2克，党参8克，炙甘草2克，大枣3枚，焦三仙各6克，炒苡仁6克，茯苓6克。3剂，水煎去滓，日分3次服用。药后诸症皆有减轻，大便成形，守方共进8剂，诸证皆除，后调理脾胃而收功。”
陆某，男，46岁。 2010年12月16日初诊。 主诉：胃脘饱胀3年。 病史：食欲正常，但进食不多即感饱胀。无嗳气、泛酸、胃痛等症。曾自服西洋参两年多无效。近年来失眠，难入眠，早醒。大便一日两次，第二次溏薄。早上刷牙时有恶心感。舌苔薄腻，有齿印。脉沉细。 处方：制半夏50g，川连5g，干姜5g，炙草6g，党参15g，红枣6枚，黄芩9g，7剂。 2010年12月23日二诊：饱胀感、失眠均好转。早上刷牙恶心感本来每天有，现一周只有两次。大便、舌脉如前。 处方：守12月16日方，改制半夏60g、干姜9g，7剂。 2010年12月30日三诊：食量增加，进食后无饱胀感，眠安，大便较前成形。早上刷牙时有恶心感，一周只有一二次。补诉：近年来性功能下降。舌苔薄，有齿印，脉沉细。 此后，在半夏泻心汤基础上加用仙灵脾、蜈蚣、生晒参等，性功能恢复正常。胃痞、泄泻、失眠、刷牙时恶心感等症亦均再未发生。
呃逆：武姓妇，患病呃逆一年之久，百药无效。向余问方，余思服药太多，凉热补顺，清肺暖胃，平肝散郁均不见效，则以半夏泻心汤加藿香三钱、白芷一钱煎服，四付全愈。
朝食暮吐：孟某患病半年，治皆无效。余诊之，脉左弦右大，心烦胀满，呕吐酸水，不呕必泻，泻而肠鸣。以半夏泻心汤加生姜三片、白芍五钱，十付愈。
又范姓女患朝食暮吐，饱闷饥烦，呕吐酸秽，肠鸣腹胀，脉弦细。以本方加六曲三钱、陈皮三分，七付愈。
五更泻：王赫周，患病一年，五更泄。心下胀闷，呕吐肠鸣，脉弦细。以本方加焦三仙九钱、陈皮三钱、榔片三钱，十付愈。
腹大如鼓：某患腹大如鼓而不痛，本方加陈皮二钱、焦榔三钱、桔梗三钱、枳壳三钱。
按：以上痞满不畅等诸证皆系阴阳失其升降之机所致。
陈某，男，76岁，解原村人。心下痞满已历三载，食后嗳逆吞酸，消化甚难。今年作钡餐检查，诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多，症不见轻，反有不适之感。望其面色萎黄，体瘦如柴，额纹状如核桃，舌淡红，苔薄黄。切其脉，沉滑无力。诊其腹，心下痞，脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚，大便溏薄，食热则牙龈肿痛，眩晕头痛。寒热不耐，娇气无比。古有肺为娇脏之称，由是观之，彼胃可谓娇腑矣。 王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂，翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止，寤则复然。有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效。
1不孕
巧妙化裁，衍化出八种泻心汤 1、若兼肝郁化热，肝气横逆者，可加入四逆散加强疏肝解郁和胃之功，称为疏郁泻心汤； 2、若兼肝脾不和，脾虚气陷，见腹泻肠鸣较甚者，可加入痛泻药方以疏肝补脾，升清止泻，谓之升清泻心汤； 3、若兼肝气犯胃，痰浊上逆，见呕逆剧甚，心下痞硬，噫气不除者，可加入苏子梗、旋覆花，以加强降逆化痰，而成降逆泻心汤； 4、若出现脾胃失和，痰湿壅滞，肺失肃降者，可加入桔梗、贝母、百部等，以疏调脾胃气机，宣肺化痰止咳，衍化为宣肺泻心汤； 5、若加入内金、薏苡仁，能调和脾胃，消滞化机，谓之开胃泻心汤； 6、若加入藿香、佩兰、厚朴，具有理气和中、芳香化浊之功，称之化浊泻心汤； 7、以半夏泻心汤合小陷胸汤，为宽胸泻心汤，具调和脾胃、宽胸散结之功； 8、以半夏泻心汤加元胡、佛手为散痛泻心汤，具调和脾胃、行气止痛之功。 泻心汤
3.2关于泻心汤证需要进一步研究的问题 3.1泻心汤证综述
重心部位：在少腹（小肠）。 以《伤寒论》为准，分5大类。 l 生姜泻心汤证：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157条） l 甘草泻心汤证：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（158条） l 附子泻心汤证：心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（155条） l 半夏泻心汤证：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，引为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149条） l 大黄黄连泻心汤证： １．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154条） ２．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164条） 泻心证是临床上常见的证型之一，是以“心下痞”为特征的一组临床证状。仲景将泻心证分五大类，说明有五种类型。同谓之泻心证，说明五类泻心汤有共同的本质，但是也有各自的特点。从述证来看，生姜泻心汤证是“心下痞硬”，甘草泻心汤证是“心下痞硬而满”，半夏泻心汤证是“心下满”，大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证是“心下痞”，说明其“痞”的具体情况是不同的。甘草泻心汤证的心下痞的程度最为严重，其次是生姜泻心汤证，其次是半夏泻心汤证，其次是附子泻心汤证、最后是大黄黄连泻心汤。
l 生姜泻心汤证： A. 心下痞位置：心下痞的位置靠近胃部。 B. 证状分析：心下痞的位置靠近胃部，胃部不适明显，故“胃中不和”；肠管惊挛，造成梗阻，故“心下痞硬”；梗阻造成肠道逆蠕动，故“干噫食臭”；逆蠕动形成强大的“冲击波”，梗阻的肠管突然“开放”，故“腹中雷鸣”（“漉漉有声”），好象“胁下有水气”；肠道的蠕动加强，故“下利”，但并不是必见证状，“或下利，或不下利”。 C. 形成原因：生姜泻心汤证一般多见于饮食不当，对肠道造成过大的“压力”或“伤害”所致，肠道“不堪重负”而引起了剧烈的反应。下利后，泻心证往往自行缓解，但剧烈的反应，易引起神经的亢奋，故泻心证缓解之后，病人出现“发热”证状。 D. 命名原则：生姜泻心汤与半夏泻心汤、甘草泻心汤的组方比较，主要差别在“生姜”的使用上。说明生姜既是生姜泻心汤的主药，但却不是泻心汤的“基本药”。生姜的主要功效在于“止呕”，而止呕的关键是使机体“放松”，故仲景使用生姜，在于其有较强的发散作用。 E. 注意事项：生姜泻心汤可以作为泻心证急性发作的代表，较为常见。但是在慢性病中，生姜泻心汤证并不多见，慢性泻心证的背景是肠道功能减弱，发作程度较轻，不能形成肠管梗阻；生姜对胃肠道有刺激作用，长期服用易引起炎症。在泻心汤类中刘老独重视生姜泻心汤，似乎不妥。
l 甘草泻心汤证： A. 心下痞位置：心下痞的位置在小肠中段。 B. 证状分析：“伤寒中风”虚寒性，本不该泻下，故“医反下之”；虚寒而泻下，肠道受到极大的刺激，导致胃肠神经严重紊乱，肠管蠕动亢进，下利一发不可止，故“其人下利，日数十行，谷不化”（食物未经消化就排了出来）；神经过度亢进，全身紊乱也必然十分明显，故“干呕，心烦不得安”；医生因不明真相，误以为是“结热证”，故“谓病不尽，复下之”；其结果必更使肠道受到“伤害”，故“胃中虚，客气上逆”，“其痞益甚”。 C. 形成原因：一是素体虚弱，本不该泻下，而误用下法，二是虽可以泻下，但过度泻下。导致肠道极虚，神经反射亢进； D. 命名原则：甘草是主药，因其有较强“平惊挛”作用。 E. 注意事项：甘草泻心汤证，证状凶险，若控制不住病势，必造成严重后果。说明在体质较差的病人身上，要慎用下法。
l 半夏泻心汤证： A. 心下痞位置：心下痞的位置在小肠中段。 B. 证状分析：心下痞的位置在小肠中段。本柴胡证，误用下法，可能未致变证，仍为柴胡证，复与柴胡汤而愈，故“柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”；也可能导致变证，形成为结胸证，泻下后，热邪入里，“下之太早故也”，因柴胡证的治疗原则是“先解表，后攻下”，故“心下满而硬痛者，此为结胸也。”；变证的另一类型是形成泻心证，若泻下太过，机体反应力下降，肠道受“伤害”而惊挛，故“但满而不痛者，此为痞，宜半夏泻心汤”，因泻心证是机体正气不足的表现，不可解表，或“放松”，否则必更增心下痞，故“柴胡不中与之。” C. 形成原因：本柴胡证，误下而致泻心证。 D. 命名原则：半夏有“降逆”作用，因误下而致泻心证，必有恶心，欲吐之感，因其程度不甚剧烈，故不用生姜泻心汤、甘草泻心汤。 E. 注意事项：本条可知，泻心证有一类型是由柴胡证，因误下而致；半夏泻心汤证与生姜泻心汤证、甘草泻心汤证比较其“心下痞”程度最轻；半夏泻心汤组方全部是泻心汤的“基本药”，且各药量比例平衡，由此推测，半夏泻心汤证在“泻心证家族”中最具代表性，尤其对“慢性泻心证”适合。
l 附子泻心汤证： A. 心下痞位置：心下痞的位置在小肠中段。 B. 证状分析：心下痞时，肠管惊挛，心脏后负荷增大，心脏无力克服后负荷做功，导致外周供血不足，病情呈现“阴性反应，故“背恶寒，汗出（虚汗、冷汗）”。 C. 形成原因：有两种原因，一是素体心脏不好，后负荷稍有增大，则无力克服，搏血量随即下降，外周供血不足，严重者，可致“休克”；二是过度泻下，肠道电解质大量丢失，钾离子不足，导致“心衰”。 D. 命名原则：附子有“回阳救逆”之功能。控制“心衰”是治疗的关键。 E. 注意事项：附子泻心证是泻心证的危重证，病变重心已从肠道转至心脏，病性特点已从心下痞转向心衰，病变程度已从一般机体衰弱转向严重的阴性反应（少阴病），从局部问题转向整体功能失调。控制不力，可致严重性“心衰”，而死亡。对病人的“心衰”趋势，医生必须有高度的警觉性，否则“祸将至也”。若已“心衰”，应考虑首先使用西药，而非“附子泻心汤”。
l 大黄黄连泻心汤证： A. 心下痞位置：心下痞的位置在小肠中段。 B. 证状分析：有心下痞，却“按之濡”，说明肠管惊挛程度不重。“其脉关上浮者”说明机体内有“热气”，是舒张的表现。因此，大黄黄连泻心汤证是整体舒张，而局部“收缩”的泻心证。 C. 形成原因：素体衰弱与亢奋并在，泻心证与结胸证并在。一般心下痞程度不重，且可以自行缓解。病人形成多虚胖，外周血管扩张，易受风寒或饮食不当，导致心脏功能一时性下降，而引起泻心证。 D. 命名原则：大黄、黄连、黄芩均有较强的“清热”作用。清热可以收敛肠管，增加心脏后负荷，刺激心脏反应，增强机体的反应力。 E. 注意事项：大黄黄连泻心汤是临床上常见的泻心证。多见于机体虚胖，汗腺舒张，面色潮红，易患慢性鼻炎、口腔溃疡、经常性腹胀、痣疮等之人；此方的煎服法特殊，“以麻沸汤渍之，须臾绞去滓”，即用开水冲泡服用，目的在于只取药物的清热作用，而不取泻下作用，值得注意。 131．病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 146．伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 151．脉浮而紧，而反下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。 152．太阳中风，下利，呕逆，表解者，肪可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。 153．太阳病，医发汗，遂发热，恶寒，因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤润者，难治。今色微黄，手足温者，均愈。 156．本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 159．伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 160．伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 161．伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。 163．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 165．伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 166．病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。 167．病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结。死。 157．伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 158．伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。 155．心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。 149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，引为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 164．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
泻心汤的基本药由甘草、人参、干姜、半夏、黄连、黄芩，以上六味药，在半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤中均同时用，只是甘草药的份量略有变化。 l 人参的使用：心下痞证，多用人参，说明心下痞有虚证，人参是治心下痞的常用药。 l 干姜的使用：干姜作为泻心汤的“基本药”，说明心下痞时，多用。使用干姜，说明心下痞多发生小肠。 l 半夏的使用： l 黄连的使用： l 黄芩的使用： l 生姜的使用：在小柴胡汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤中使用。此三方，病变部位均靠近胃部，说明生姜的作用有其定位性。常见证状：噫气不除，胃中不和，干噫食臭，心烦喜呕，胸胁痞满，默默不欲饮食。这些证状主要发生在胃部。 l 大黄黄连泻心汤与附子泻心汤：二方的组成仅差附子一味药。大黄、黄连、黄芩与附子同用，说明清热药与补虚药有时同用有协同作用，“相反相成”，这个问题值得考虑。
l 心下痞非泻心汤所独有。 l 大黄黄连泻心汤证。“心下痞，按之濡”； l 生姜泻心汤证。“心下痞硬，干噫食臭”； l 甘草泻心汤证。“心下痞硬而满，其人下利，日数十行，心烦不得安”； l 附子泻心汤证。“心下痞，背恶寒，汗出”； l 半夏泻心汤证。“心下满而不痛”； l 五苓散证。“心下痞，与泻心汤，痞不解，渴而口燥烦，小便不利”； l 赤石脂禹余粮汤证。“心下痞，与泻心汤，痞益甚，此利在下焦。”； l 桂枝人参汤证。“心下痞，协热而利，利下不止，表里不解。”； l 旋复代赭汤证。“心下痞硬，噫气不除”； l 十枣汤证。“心下痞硬满，引胁下痛，此表解里为和也。”； l 柴胡桂枝汤证。“心下支节，微呕，外证未去者”；
心者，主气血也。机体气血充实，则有精神。反之，气血不充，则正气不足，正气者，有心气也。正气不足，乃是“泻了心气”，心气泻，则心不能主，常见病人有“心下痞”，故心下痞是泻心证的代表证。故泻心证是机体“气血不充，心气不足”的表现。
泻心证的核心部位在小肠中段，上可波及小肠上段、十二指肠、胃、食道，下可累及小肠下段、结肠、直肠。泻心证在肠道引起病理生理的变化，如表部“湿疹”类的变化。研究泻心证，必须研究肠道的结构、功能、生理病理变化等。主要有以下几方面： l 肠道“正常菌群与菌群失调” l 肠道“水、电解质代谢及代谢紊乱” l 肠道“蠕动与逆蠕动” l 肠道“消化与吸收” l 肠道“常见证状”（下利、腹痛、腹胀、心下痞、呕吐等） l 肠道“平滑肌构成、血管的走向、神经的支配” l 肠道“保护性反应” l 肠道“与整体的联系” 根据《伤寒论》：将泻心证分五类。 根据泻心证的发作程度：分慢性持续状态、急性发作状态两类。 根据心下痞的特征：分广义泻心证（凡有心下痞的虚弱性证型）、狭义泻心证（五类泻心证）两类。 以肠道功能减弱并引起肠道功能紊乱为突出特点的一组综合症，一般以寒、热、虚、实混杂的形式存在。 肠道的变化是整体的变化的一部分，肠道出现突出问题，势必影响整体，一般以肠管痉挛和肠道水电解质失调为主要方式引起机体整体上的变化。同时，整体的变化又会反作用于肠道。 l 好发人群： A. 形体黑瘦：肠管平素易惊挛，可能与肠管或腹腔有瘀血有关。这种人一向瘦削，天气太热、疲劳或饮食不当易腹泻，面色黑或青黄，给人血气不足的感觉，食量少，耐力差，情绪易激动。 B. 形体虚胖：大腹翩翩，肠管平素扩张。这种人形体肥胖，但不结实，动则汗出，恶风，汗腺舒张。 l 发作特点：有突发性可能。受饮食，天气变化，心情，劳累等因素影响。 l 痛苦程度：一般不剧烈。严重者，可以引起休克。 l 能否自行缓解？轻证能自行缓解。重证不能，须药物或其它方法治疗。 l 控制难易：一般易于控制。若严重的水、电解质紊乱，西药控制较中药有效。 l 如何引发整体和其它局部的改变？引发整体的改变主要是因为肠管痉挛，使心脏功能受到抑制，或下利严重，造成机体“脱水”，引起水、电解质紊乱。引发局部改变主要是肠管惊挛持续时间过长，肠管水肿、变性、坏死。 l 对症处理与对因处理：西医治疗只有对症处理。中医治疗目的不明确，应当树立缓解症状，恢复体质为治疗目的。 l 西药作用和中药作用：证状典型时，西药对症处理效果较中医有优势。慢性持续性表现，则只有中医治疗，西医没有明确诊断。另外，西医可以静脉给药，较中医单纯性胃肠给药对于泻心证有较大优势。泻心证时胃肠给药大大受限。 l 危重期病人：只有西医治疗。中医对机体在危重期的变化的各种表现认识不清，把握不准，抢救手段过于落后，强行治疗，则易出危险，祸将至也。 l 西医命名：西医对泻心证没有统一的命名，根据病人的具体情况加以命名。 l 复杂问题与简单问题：泻心证既是简单问题，也是复杂问题。慢性持续状态属简单问题，波及整体紊乱时，属复杂问题。 3.2.1泻心证与柴胡汤的关系 1. 泻心汤与柴胡汤的区别仲景１４９条说很清楚，柴胡汤和泻心汤实则正是相反的，柴胡汤是“阳微结”，身体憋住了，而泻心汤则是“阴微结”，身体太舒张，看似身体里有热，但实际病性是偏阴的。如果又有柴胡证又有泻心证，要发散又要收敛胃肠道，实则是生姜泻心汤证，不是单纯的半夏泻心。 2. 泻心证患者是不能用柴胡汤的，仲景亦说泻心证“柴胡不中与之也”，因泻心证胸胁、心下抽的厉害是机体“虚则敛”的必然表现，如果用柴胡汤发散了，势必更加“虚”，机体必然更加“敛”。 3. 从泻心汤与柴胡汤的组方看，柴胡汤就等于甘草泻心汤加柴胡。《伤寒论》的柴胡汤不同于现今用的柴胡汤，仲景的柴胡汤中柴胡用量至八两，其作用占绝对主导。 3.2.2泻心证的鉴别 １．关于泻心汤和泻心证似乎知道很多，但很难找出明确的应用指标和效果评判标准。 ２．一般人不易懂得用泻心汤，刘老对泻心汤认识上有明显偏颇。 ３．《伤寒论》有五大泻心汤，处于核心地位当是半夏泻心汤，半夏泻心汤证是五泻心汤证的共性，传统中医也有这样的看法，而刘老认为处于核心地位的是生姜泻心汤。以为刘老的看法不妥，因为生姜泻心汤证当是半夏泻心汤证兼生姜证。一般来说，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证的患者的病情表现均较重、较急，在机体上不能持续存在，能够持续存在的是半夏泻心汤证。因此，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证均是在半夏泻心汤证的基础上发生了急性的变化，生姜泻心汤证主要表现在胃，而甘草泻心汤证主要表现在肠。有些病人服用半夏泻心汤很久，甚至一年以上，始终不换方，效果很好，说明辨证准确的前提下，半夏泻心汤是可以久服的，这对于慢性病的治疗极为重要。一般而言，生姜泻心汤和甘草泻心汤的是不能久服的，这两类证都带有明显急腹症的特点。 ４．泻心证在仲景就是与“心下痞”相对应，因此，泻心证的重心肯定应当是上腹部及胸胁部不适。 ５．一些肝病的患者用泻心汤后肝区疼痛明显缓解，病情亦好转，说明有一类泻心证与肝病相对应，表现上有肝区疼痛。 ６．临床观察泻心证患者往往形体消瘦，但患者精神并不太差，这与五苓汤证患者多数为体胖腹大、腹中有寒气有明显不同。在临床上，泻心汤和五苓汤的作用有时是相反的，泻心证经常腹泻，而五苓散证往往不大便，泻心证的患者误用了五苓汤会很不舒服，会出现明显的腰酸、乏力等表现。 ７．泻心证患者的一般精神状况比较稳定，疾病重心表现在胃肠道，而五苓散、桂枝去桂汤、真武汤等整体症状较多，一般精神状况不稳定，如真武汤证有振振欲僻地，五苓散证有口烦渴，脉浮等证。 ８．泻心证的基本病机是“热气下流”，是胃肠道扩张，肠粘膜充血引起的炎症反应，炎症刺激肠道神经，引起肠功能紊乱为主的综合症。因此，迷走神经亢奋是继发性而非原发性。 ９．在慢性病中，泻心汤症的主要的表现是非常容易拉肚子，多有慢性结肠炎，有些人甚至是几十年的腹泻。对饮食十分敏感，带有刺激性的食物一吃准拉。 １０． 泻心汤证是机体很软很放松的状态，身体太舒张，浑身没有劲，血从中枢流向外周，胃肠道表现为热利，糊状便，严重者就是仲景《伤寒论》上的“热利”，因此，泻心汤力量不足，要用白桃汤。泻心汤的主药为如黄连，黄芩等苦寒药，其中的热药以节制作用，泻心汤类方中最纯粹的当是“大黄黄连泻心汤”，病机为肠管扩张瘀热，要用苦寒药收缩肠管。由此可以认为胆汁对肠道有非常重要的作用，胆汁在调节肠管的紧张度方面意义很大，若一个人胆汁分泌减少，肠管必扩张，也许半夏泻心汤证这种病人胆汁分泌会减少，在这些病人身上若用些猪胆汁等入药效果可能很好，传统中医中的牛黄解毒丸，牛黄上清丸等，都是用了胆汁，牛黄即为牛胆汁的结晶体。 3.2.3泻心汤证和吴茱萸汤证的关系 1. 传统中医以吴茱萸配黄连形成左金丸，非常有名，其中有道理，两药相反相成，互相促进又互相制约。刘老对此也很认可，尽管刘老的解释不尽妥善，认为吴茱萸太热，需要用黄连中和其热。传统中医主张吴茱萸要冷喝也可能正是出于此理。 2. 吴茱萸汤证配泻心汤证是临床上非常常见的一个证型，此证实际就是迷走神经亢奋，使心脏后负荷过大所形成的，这种人一方面会肚子痛（腹主动脉跳动很明显，腹主动脉痉挛），一方面会头痛。这个证的重心是胸胁一带抽得厉害，泻心证是肠管收缩明显，是肌层的问题，吴茱萸汤证是粘膜上生痰刺激胸胁，尤其是胃一带抽。用泻心汤加吴茱萸汤可以伸展松开胸胁一带的痉挛，用这种方法松开了的人不难受，比较自然。 3. 吴茱萸汤的禁忌证：有些病人用吴茱萸汤后很不舒服，胸口堵得透不过气来，腹胀严重，这是明显的误治。吴茱萸汤有显著的阻断迷走神经的作用，对于迷走神经功能较差的病人用了吴茱萸汤后就会出现上述情形，迷走神经一般掌管外周，迷走神经功能衰弱的人一用吴茱萸汤就出现肠管麻痹，腹部胀气明显是肠麻痹的表现，尤其对于身体很衰弱的人对吴茱萸极其敏感，慎不可用，常需识此，务令误也。即使常人在疲劳后，误用吴茱萸汤也会出现类似的反应。吴茱萸汤运用得当，其作用明确，效果甚好，可是传统中医运用的并不广泛，可能也正是因为其负作用太大，且难掌握，因此不敢用。吴茱萸引起腹胀、肠麻痹的这种情形应当是用些凉药，可以用泻心汤，实际上吴茱萸汤的禁忌证正是泻心证，泻心证和吴茱萸汤证分不清宁可两者同时用，泻心汤可用量较大一点。 3.2.4泻心汤证的睡眠特点 正常人睡眠应很好，疲劳后倒头就睡。泻心证则不同，疲劳后本应易入睡，却难入睡，躺下即心烦，敲背、按摩有助于入睡，象王清任所说的“胸任重物”。这种情形下睡着了，早晨很难醒，醒后身体感很软，不欲起床，夜猫子类型的人多是如此，在商人中很多见。因此，这种难睡难醒的情况是典型的泻心证的睡眠特点。 根据不同人的睡眠特点，很有助于辨证。一般而言，阴性病的都是晚上睡不了觉，一到要晚上睡觉的时候就开时不舒服了，早晨、上午反能睡，这种病多半都很危险。阳性病的人多是中午难睡。 3.2.5 半夏泻心汤证人群特点 1. 判断方法之一：疾病是有规律的，分析一个疾病时必须首先能判断出病人身体上的不适感是在身体放松的情况下出现的，还是在紧张的情况下出现的。有些病人在紧张、忙碌的时候比较有精神，而是在一放松下来的时候就感到身体不舒服；而有些病人则恰恰相反，在休息的时候身体平稳，而一遇事就紧张，一做工就发病。这两种身体是完全不同的。 2. 泻心汤证人群的形体特点是“黑瘦”型，人虽瘦，精神却不差。 3. 泻心汤证人群的生活习惯和行为特点是平素做事忙碌时身体没什么事，而闲下来，身体放松后，毛病就来了。泻心汤证这种人的睡眠特点是晚上睡不着，早上起不来，是典型的“夜猫子”。泻心汤证的人群活跃好动，急急躁躁，做事过头，属于“劳禄命”。 3.2关于泻心汤证需要进一步研究的问题 4. 泻心汤与柴胡汤的区别仲景１４９条说很清楚，柴胡汤和泻心汤实则正是相反的，柴胡汤是“阳微结”，身体憋住了，而泻心汤则是“阴微结”，身体太舒张，看似身体里有热，但实际病性是偏阴的。如果又有柴胡证又有泻心证，要发散又要收敛胃肠道，实则是生姜泻心汤证，不是单纯的半夏泻心。 5. 泻心证患者是不能用柴胡汤的，仲景亦说泻心证“柴胡不中与之也”，因泻心证胸胁、心下抽的厉害是机体“虚则敛”的必然表现，如果用柴胡汤发散了，势必更加“虚”，机体必然更加“敛”。 6. 从泻心汤与柴胡汤的组方看，柴胡汤就等于甘草泻心汤加柴胡。《伤寒论》的柴胡汤不同于现今用的柴胡汤，仲景的柴胡汤中柴胡用量至八两，其作用占绝对主导。 １１． 关于泻心汤和泻心证似乎知道很多，但很难找出明确的应用指标和效果评判标准。 １２． 一般人不易懂得用泻心汤，刘老对泻心汤认识上有明显偏颇。 １３． 《伤寒论》有五大泻心汤，处于核心地位当是半夏泻心汤，半夏泻心汤证是五泻心汤证的共性，传统中医也有这样的看法，而刘老认为处于核心地位的是生姜泻心汤。以为刘老的看法不妥，因为生姜泻心汤证当是半夏泻心汤证兼生姜证。一般来说，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证的患者的病情表现均较重、较急，在机体上不能持续存在，能够持续存在的是半夏泻心汤证。因此，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证均是在半夏泻心汤证的基础上发生了急性的变化，生姜泻心汤证主要表现在胃，而甘草泻心汤证主要表现在肠。有些病人服用半夏泻心汤很久，甚至一年以上，始终不换方，效果很好，说明辨证准确的前提下，半夏泻心汤是可以久服的，这对于慢性病的治疗极为重要。一般而言，生姜泻心汤和甘草泻心汤的是不能久服的，这两类证都带有明显急腹症的特点。 １４． 泻心证在仲景就是与“心下痞”相对应，因此，泻心证的重心肯定应当是上腹部及胸胁部不适。 １５． 一些肝病的患者用泻心汤后肝区疼痛明显缓解，病情亦好转，说明有一类泻心证与肝病相对应，表现上有肝区疼痛。 １６． 临床观察泻心证患者往往形体消瘦，但患者精神并不太差，这与五苓汤证患者多数为体胖腹大、腹中有寒气有明显不同。在临床上，泻心汤和五苓汤的作用有时是相反的，泻心证经常腹泻，而五苓散证往往不大便，泻心证的患者误用了五苓汤会很不舒服，会出现明显的腰酸、乏力等表现。 １７． 泻心证患者的一般精神状况比较稳定，疾病重心表现在胃肠道，而五苓散、桂枝去桂汤、真武汤等整体症状较多，一般精神状况不稳定，如真武汤证有振振欲僻地，五苓散证有口烦渴，脉浮等证。 １８． 泻心证的基本病机是“热气下流”，是胃肠道扩张，肠粘膜充血引起的炎症反应，炎症刺激肠道神经，引起肠功能紊乱为主的综合症。因此，迷走神经亢奋是继发性而非原发性。 １９． 在慢性病中，泻心汤症的主要的表现是非常容易拉肚子，多有慢性结肠炎，有些人甚至是几十年的腹泻。对饮食十分敏感，带有刺激性的食物一吃准拉。 ２０． 泻心汤证是机体很软很放松的状态，身体太舒张，浑身没有劲，血从中枢流向外周，胃肠道表现为热利，糊状便，严重者就是仲景《伤寒论》上的“热利”，因此，泻心汤力量不足，要用白桃汤。泻心汤的主药为如黄连，黄芩等苦寒药，其中的热药以节制作用，泻心汤类方中最纯粹的当是“大黄黄连泻心汤”，病机为肠管扩张瘀热，要用苦寒药收缩肠管。由此可以认为胆汁对肠道有非常重要的作用，胆汁在调节肠管的紧张度方面意义很大，若一个人胆汁分泌减少，肠管必扩张，也许半夏泻心汤证这种病人胆汁分泌会减少，在这些病人身上若用些猪胆汁等入药效果可能很好，传统中医中的牛黄解毒丸，牛黄上清丸等，都是用了胆汁，牛黄即为牛胆汁的结晶体。 4. 传统中医以吴茱萸配黄连形成左金丸，非常有名，其中有道理，两药相反相成，互相促进又互相制约。刘老对此也很认可，尽管刘老的解释不尽妥善，认为吴茱萸太热，需要用黄连中和其热。传统中医主张吴茱萸要冷喝也可能正是出于此理。 5. 吴茱萸汤证配泻心汤证是临床上非常常见的一个证型，此证实际就是迷走神经亢奋，使心脏后负荷过大所形成的，这种人一方面会肚子痛（腹主动脉跳动很明显，腹主动脉痉挛），一方面会头痛。这个证的重心是胸胁一带抽得厉害，泻心证是肠管收缩明显，是肌层的问题，吴茱萸汤证是粘膜上生痰刺激胸胁，尤其是胃一带抽。用泻心汤加吴茱萸汤可以伸展松开胸胁一带的痉挛，用这种方法松开了的人不难受，比较自然。 6. 吴茱萸汤的禁忌证：有些病人用吴茱萸汤后很不舒服，胸口堵得透不过气来，腹胀严重，这是明显的误治。吴茱萸汤有显著的阻断迷走神经的作用，对于迷走神经功能较差的病人用了吴茱萸汤后就会出现上述情形，迷走神经一般掌管外周，迷走神经功能衰弱的人一用吴茱萸汤就出现肠管麻痹，腹部胀气明显是肠麻痹的表现，尤其对于身体很衰弱的人对吴茱萸极其敏感，慎不可用，常需识此，务令误也。即使常人在疲劳后，误用吴茱萸汤也会出现类似的反应。吴茱萸汤运用得当，其作用明确，效果甚好，可是传统中医运用的并不广泛，可能也正是因为其负作用太大，且难掌握，因此不敢用。吴茱萸引起腹胀、肠麻痹的这种情形应当是用些凉药，可以用泻心汤，实际上吴茱萸汤的禁忌证正是泻心证，泻心证和吴茱萸汤证分不清宁可两者同时用，泻心汤可用量较大一点。 正常人睡眠应很好，疲劳后倒头就睡。泻心证则不同，疲劳后本应易入睡，却难入睡，躺下即心烦，敲背、按摩有助于入睡，象王清任所说的“胸任重物”。这种情形下睡着了，早晨很难醒，醒后身体感很软，不欲起床，夜猫子类型的人多是如此，在商人中很多见。因此，这种难睡难醒的情况是典型的泻心证的睡眠特点。 根据不同人的睡眠特点，很有助于辨证。一般而言，阴性病的都是晚上睡不了觉，一到要晚上睡觉的时候就开时不舒服了，早晨、上午反能睡，这种病多半都很危险。阳性病的人多是中午难睡。 4. 判断方法之一：疾病是有规律的，分析一个疾病时必须首先能判断出病人身体上的不适感是在身体放松的情况下出现的，还是在紧张的情况下出现的。有些病人在紧张、忙碌的时候比较有精神，而是在一放松下来的时候就感到身体不舒服；而有些病人则恰恰相反，在休息的时候身体平稳，而一遇事就紧张，一做工就发病。这两种身体是完全不同的。 5. 泻心汤证人群的形体特点是“黑瘦”型，人虽瘦，精神却不差。 6. 泻心汤证人群的生活习惯和行为特点是平素做事忙碌时身体没什么事，而闲下来，身体放松后，毛病就来了。泻心汤证这种人的睡眠特点是晚上睡不着，早上起不来，是典型的“夜猫子”。泻心汤证的人群活跃好动，急急躁躁，做事过头，属于“劳禄命”。
诱因：气候、心情、饮食等。 原因：体质衰弱，肠道功能减弱和紊乱。 1. 西医：对症处理。中医：对症处理为辅，对因处理为主。 2. 具体目标：慢性持续状态时，控制肠管反射性痉挛为主。波及整体紊乱时，对症处理，控制生命体征的稳定。 3. 慢性持续状态，可单一方法治疗；波及整体紊乱，则必须多种方法治疗。 4. 体质好者：“生姜泻心汤证”较常见。 5. 体质差者：“甘草泻心汤证”和“附子泻心汤证”较常见。 6. 渐变与突变：心脏功能受到严重抑制，全身供血不足，而导致休克，属突变。慢性持续状态，属渐变。 7. 病情与时间关系：发作时间长，在多个方面对机体构成影响。 8. 下利：下利过甚，机体元气大伤，肠道内电解质丢失过多，会造成电解质代谢紊乱，“脱水”。 9. 肠管痉挛：痉挛时间长，肠管持续性供血受阻，一则易形成肠管的炎性反应，甚至肠管变性、坏死；二则心脏后负荷过大持续不能缓解，心脏功能受到抑制，有“心衰”可能。 10. 治疗时机：把握渐变，在突变前控制病情。 11. “度”的问题：治疗泻心证，清热药、补虚药、利尿药、强心药、温热药须联合使用，但根据具体情况，重点有所突出，不可过于偏重某一方面。 半夏泻心汤方证特征中国中医药报 2009年12月23日 □ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院 半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证，即“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方证识别的关键。笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。 本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证，病位由胁下转为心下，故方中不用柴胡，而用黄连，此即小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机，但这种病机概括高度抽象，即使定位定性在具体脏腑，即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊，也还不能让初学者充分把握本方方证，因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟，“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉，食后则不舒，或痞胀或下利，即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹，每漉漉有声而转泄者，可选用以下三方（笔者注：即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤）”；“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣，食后则胃中有烧灼感、嘈杂感，舌质红，舌苔黄厚腻等；“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。 从药证上分析，本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏可以散水毒，“主治痰饮、呕吐也，旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”（吉益东洞《药征》，下同），因此容易刷牙恶心，或者食后恶心呃逆（即“呕”）是使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止呕，“主治结滞水毒也，旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能饮冷，食后或呕吐，或胃中胀满，大便偏稀属寒者（即“肠鸣”），是使用干姜的指征；黄连可以泻热除痞健胃，黄煌《张仲景50味药证》谓其主治“心中烦，兼治心下痞、下利”，因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征；黄芩清热除痞，“主治心下痞也，旁治胸胁满、呕吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征；人参可以振奋胃肠机能，“主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”，因此呕吐、泻下之后的体液丢失，心下痞硬是使用人参的指征；大枣配甘草主治动悸、脏躁，配生姜主治呕吐、咳逆，因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征；胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征。 值得注意的是，经方药物配伍及药量配比十分严谨，方药与症状体征之间严格契合对应，有是证则用是方，无是证则去是药，症状一旦变化，方药也随之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结，则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证，因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。 另外，笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点，屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差，则病情必定加重。因此，两者的配伍比例是本方能否取效的关键。由此可见，剂量是临证处方的一个重要因素，不容大意错过。一种剂量对应一种药证（方证），这就是方证对应内涵中的“量证”特征，类似于药理学中的量效关系。 案一：丁某，男，46岁。2008年2月11日前来就诊。 主诉：胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适，2005年3月曾于当地医院就诊，作胃镜检查诊断为“胃溃疡”，并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗，但症状仍有反复。刻下：自觉胃脘胀满不适，时有隐痛，进食辛辣及冷食后诸症加重，饭后即自觉胃中隐痛，但能忍受，一直在服奥美拉唑；晨起刷牙恶心，睡眠尚可，大便容易偏稀，气味不重，小便正常。查：患者神情默默，胃脘按之不痛，舌边尖红，苔薄腻，黄白相间，脉沉。中医诊断：痞证、胃痛；西医诊断：慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑，拟半夏泻心汤原方。处方：制半夏10g，黄连6g，干姜6g，黄芩10g，党参10g，炙甘草10g，小红枣5枚。三服，水煎服，一次煎透，分三次温服。 二诊（2008年2月15日）：患者神情喜悦，服药期间未服西药，药后即自觉诸症明显减轻，胀痛再未作，但是新增大便时有后重感，质地变稀溏，气味不重。查：舌质转淡白，苔转薄白，脉沉。处方：原方黄连减至3g，干姜增至9g，三服。 三诊（2008年2月17日）：患者服药两剂即来诉说药后烧心大作，停药后略有缓解，不得不自行加服奥克抑酸。查：舌质转红，舌苔转薄黄腻，脉沉弦。处方：原方黄连改为8g，干姜改为4g，三服。 药后诸症再次消失，后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年，患者病情稳定，无任何主观不适。 按：回顾患者的治疗过程可知，本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍，效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白，复有大便变稀，后重感，认为根据张仲景的用药范例，下利属于寒者是干姜证，故减黄连剂量，重用干姜止利。药后病情加重，热象复显，说明方证不对应，再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到，此人初诊时，热象明显，黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证，当果敢施治，且用之得当，中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。 案二：唐某，男，35岁。2009年1月21日就诊。 主诉：恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀，于当地县中医院就诊，检查发现乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝e抗体（Anti-Hbe）阳性，乙肝核心杭体（Anti-HBc）阳性，确诊为“乙型肝炎”，四处访求中西医诊治罔效，现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差，性格内向，心情偏于抑郁。刻下症见：口干，口苦，胃口差，恶心，不欲饮食；腹胀，按之稍舒，进食及饮酒后加重，进食油腻及情绪激动后腹泻。查：面色晦黯，舌边尖红，苔黄腻，脉濡缓。西医诊断：慢性乙型肝炎；中医诊断：腹胀，证属肝郁乘脾，脾胃虚弱，寒热互结。拟半夏泻心汤原方，处方：制半夏10g，黄连6g，干姜6g，黄芩10g，党参10g，炙甘草10g，小红枣5枚。三服，水煎服，一次煎透，分两次温服。三服药后患者自诉诸症均减，胃口开，腹胀消失，大便正常，再守原方调理而安。目前患者病情稳定，仍在随访之中。 按：本案也是一典型的半夏泻心汤证，在上为恶心，在中为腹胀，在下则有腹泻，究其病机则为寒热互结，中焦气机升降失司，痞胀不通。本案不仅选方契合病机，其用药也丝丝入扣，如矢中的。另外，慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外，尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等，临证时应当详加审查仔细鉴别。 毛德西应用半夏泻心汤18法 |
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