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10月13日~15日， 《中国医学论坛报》2015“读图争锋赛”正式发出“踢馆”征集令， 主持人北京大学人民医院张海澄教授连续3天抛出疑难心电图， 全国80余名选手为寻找真相而战， 数名“九段”高手浮出水面。 这场比赛绝不简单， 看看题目，再看看选手的答题， 不服不行！ ——————五强选手分割线
（文末照片带你认识他们） 【以下题目由张海澄教授提供，《中国医学论坛报》版权所有，转载须授权】 1.女性68岁，糖尿病史。请对心电图做出诊断。
【汪昌坤】窦性心律，窦室传导，不定型室内阻滞，St-T改变，提示高钾血症 【叶沈锋】窦性心律，p波消失，QRS显著增宽，T波增高，提示高钾血症！ 【崔勇】符合高血钾心电图改变，考虑窦性心律、窦室传导、严重的非特异性室内阻滞。 【葛晓冬】高钾血症型心电图改变；高钾血症致心室激动传导顺序异常；窦室传导 【严淞】窦室传导 电轴右偏 心电图不正常 QRS波均匀增宽 部分T波高耸 结合糖尿病史和心电图 考虑窦室传导 【参考答案】窦室传导、高钾血症 2.女性52岁，起搏器置入术后。请对心电图做出诊断。
【叶沈锋】窦性心律，三度房室传导阻滞，房室交界性逸搏心律，双腔起搏心律，可见伪心房融合波，心室起搏功能不良，心房感知功能良好，心室感知功能良好。 【汪昌坤】窦性心律，三度房室传导阻滞，交界性逸博心律，起搏器心律，DDD方式起搏，心房感知及起搏功能未见异常，心室感知功能正常，心室起搏功能不良 【崔勇】窦性心律、三度房室阻滞（不排除2:1房室阻滞合并一度房室阻滞继发交界性逸搏干扰所致假性三度房室阻滞）、交界性逸搏心律，DDD起搏器（AsVp、ApVp方式）、心房起搏及感知功能正常（可见功能性心房不感知）、心室起搏不良、感知正常。 【葛晓冬】1,窦性心律2,肺型P波3,高度房室传导阻滞4,房室交界性逸搏伴房室交界区干扰5,DDDR模式起搏,VAT模式起搏，6,心房感知功能正常,起搏功能正常.心室起搏功能不良，心室感知功能正常7,偶有窦性夺获 【严淞】窦性心律 起搏器心律 二度或高度房室阻滞 交界性逸搏心律 心房感知起搏功能未见异常 心室感知功能未见异常 心室起搏功能障碍 右房异常 【参考答案】三度AVB，DDD起搏方式，心房感知与起搏功能良好，心室感知功能良好，心室起搏功能不良。 3.女性39岁，阵发性心悸。请对心电图做出诊断。
【叶沈锋】1室相性窦性心律不齐。2三度房室传导阻滞。3室性逸搏心律，部分伴室房逆传（逆p在II导联呈负正双向，提示经隐匿性旁道逆传）3p波振幅增高，提示右房扩大。 【汪昌坤】窦性心律，三度房室前向传导阻滞，室性逸博心律，偶见旁路逆传心房，提示隐匿性旁路。 【崔勇】窦性心律、三度房室传导阻滞、过缓的交界性逸搏心律伴房室逆行传导（直立性逆行p波考虑旁路逆传） 【葛晓冬】1.窦性心律 2.P波高尖 3.三度房室传导阻滞 4.房早未下传 5.过缓性房室交界性逸搏心律 6.房室交界逸搏诱发钩拢现象 形成室相性窦不齐现象 【严淞】全图可见p波 有房性早搏存在 P与QRS波无关 考虑三度AVB 图上还存在有QRS波的PP间期较没QRS波的PP要短些 考虑钩拢现象 诊断：窦性心律 三度房室阻滞 过缓的交界性逸搏心律 房性早搏未下传 （并重整窦性节律） 右房异常 可见钩拢现象 【参考答案】三度AVB，隐匿性旁路间歇逆传 4.男性28岁，阵发胸闷一周，请对心电图做出诊断。
【叶沈锋】1窦性心律。2肢体导联心电图未见明显异常。3心电图伪差。 【汪昌坤】窦性心律，干扰所致伪心动过速。 【崔勇】心电伪差酷似室速 【葛晓冬】1.窦性心律 2.干扰所致伪差现象||1.窦性心律 2.干扰所致伪差现象 【严淞】全图可见宽QRS波 后面出现窄QRS波 仔细看变II导联和AVR导联可见宽QRS波中存在后面窄QRS波 频率一致 所以考虑前面宽QRS波为干扰所致 建议重新做一份心电图 诊断：窦性心律 干扰心电图 【参考答案】伪差 5.男性72岁，胸闷不适2小时。请对心电图做出诊断。
【叶沈锋】1.窦性心律；2.室性早搏；3.提示陈旧性前间壁、前壁心肌梗死；4.房室结双径路，部分持续经慢径路前传（快径路蝉联现象），室性早搏后恢复快径路传导；5.肢体导联及左胸导联低电压；6.T波改变。 【汪昌坤】窦性心律，室性早搏，间歇性一度房室传导阻滞，提示房室结双径路伴快径路蝉联现象，低电压，电轴右偏，右房异常，Q-T间期延长，T波改变，前间异常Q波，需结合病史才能鉴别肺心病或陈旧心梗所致。 【崔勇】窦性心律、房室结双径路传导、室性早搏终止慢径路下传蝉联现象、提示陈旧性广泛前壁心肌梗死、ST一T改变（再发心梗待排）、肢体导联QRS低电压 【葛晓冬】1.窦性心律 2.偶发室早 3.房室结双径路 4.慢径蝉联 5.室早终止慢径蝉联开启快径蝉联 6.V1-V4呈QS型 V5异常Q波 提示：陈旧性前壁心梗 7.肢导低电压 8.异常心电图 【严淞】窦性心律，室性早搏揭示房室结双径路，伴快径路蝉联现象， 肢体导联低电压，右房异常，异常Q波(V1-V5)，QT间期延长， 需结合病史鉴别肺心或心梗。 【参考答案】窦性心律，急性前壁心肌梗死，房室结双径路，蝉联现象，肢导低电压 6.男性36岁，阵发性心悸。请对心电图做出诊断。
【叶沈锋】1.窦性心律；2.房室结双径路，部分经慢径路传导，部分经快慢径路同时前传并激动心室，形成1:2房室传导（双重心室反应）；3.T波改变。 【汪昌坤】窦性心律，提示房室结双径路，时呈1:2房室传导致非折返性心动过速，时连续从慢径路下传，提示快径路蝉联现象，T波改变。 【崔勇】窦性心律、房室结双径路1：2房室传导形成非折返性阵发性室上性心动过速、时呈慢径传导蝉联现象（快径下传阻滞）、T波改变。 【葛晓冬】1.窦性心律 2.房室结双径路1：2房室传导 双重心室反应 3.慢径蝉联 【严淞】窦性心律 房室结双径路1：2传导引起的双重性心室反应 部分慢径路蝉联 左室高电压 T波改变 【参考答案】房室结双径路房室1：2下传 ——————选手风采
浙江衢州市中医医院汪昌坤
山东省聊城市人民医院崔勇
山东省菏泽市曹县人民医院葛晓冬
四川大学华西第二医院严淞
浙江大学医学院附属第二医院叶沈锋 |
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