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【一、关于失眠的探讨】
失眠是一种跨国界、历史悠久的常见病症。古有“不觅仙方觅睡眠”的说法。教科书对失眠的分型论治：
1、痰热内扰型——黄连温胆汤
2、肝郁化火型——丹栀逍遥散
3、心脾两虚型——归脾丸合甘麦大枣汤
4、阴虚火旺型——黄连阿胶汤
5、胃气失和型——平胃散合半夏秫米汤
6、心火炽盛型——导赤散或龙胆泻肝汤
思考：教科书上没有告诉我们,为什么用了药却没有效果？要多久才会有效呢？
进一步剖析用中药治疗失眠疗效不佳的原因：
——患者的心理、性格、社会因素？
——患者伴有抑郁、焦虑？
——辨证不准确？
——思路不对头？
从一个特殊病例引发的思考
一个40岁的中年女性，素有失眠20余年，偶然有一次其丈夫买回了狗肉，吃后当晚没有失眠，引起我的思考。失眠者多燥，狗肉又属热性，为何狗肉可治失眠呢？是不是属于阳虚呢？于是处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤（桂枝30克，炙甘草15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炒酸枣仁30克，3剂），用后立刻有效，证实了我的猜想。
【二、思考阳虚失眠】
这一病例是特例，还是普遍规律？如果不是特例，临床如何辨识？
1）失眠是否需要辨析阴阳？
“阴阳者，天地之道也。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”——《素问·阴阳应象大论》
2）失眠如何辨析阴阳？
“善诊者，察色按脉，先别阴阳。” ——《素问·阴阳应象大论》
“阴盛则寒，阳盛则热，阴虚则热，阳虚则寒”。
3）阳虚失眠是否有依据？
——门纯德先生治疗阳虚失眠的案例。
——祝味菊先生应用温潜法治疗多种病症。
——扶阳学派的成功实践。“阳气者，精则养神，柔则养筋”
——“阳气者，精则养神，柔则养筋”。——《素问·生气通天论篇第三》
——阳气充足是神安志和的基础。“阳气者，烦劳则张”。 ——《素问·生气通天论篇第三》
【三、失眠原因及对应方药】
阳气因心身烦劳而张弛虚散，阳气虚微，阴寒内盛，逼阳外越，阳不得入于阴，能引起不寐。用脑时阳气就上提，阳气上浮，下面必然是空虚的。需要用桂枝甘草汤温扶心阳。失眠最根本的病机是阳不入阴。具体可分两种情况：
1）下元亏虚，阳气不降：阴虚不能敛阳，或阳浮于上亏虚于下。这是失眠的虚证。
2）道路不通，不能敛降：包括气滞、血瘀、痰饮、湿热等等。这是失眠的实证
1、阳虚失眠的原因：
与生俱来，阳气素虚
年老体衰，阳气渐虚
大病久病，损伤阳气
治疗失当，药物伤阳
2、阳虚失眠的治法方药：
治法：温阳安神法
常用方剂：桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀牡蛎龙骨救逆汤、干姜附子汤、理中汤、四逆汤、潜阳丹。。。。。。
桂枝甘草汤
方源：伤寒论
组成：桂枝30，炙甘草15
功效：温助心阳，生阳化气，扶阳补中。
主治：发汗过多，其人叉手自冒心。心下悸，欲得按者。
妇人生产不快，或胎死腹中。
临床应用：心悸，心痛，体制性低血压，心阳亏虚型失眠。
桂枝龙牡汤
方源：伤寒论
组成：桂枝30，炙甘草15，生龙骨30，生牡蛎30
功效：镇惊安神，通阳止汗
主治：心悸怔忡，汗出肢冷，舌质淡润者，阳虚浮越型失眠。
干姜附子汤
方源：伤寒论
组成：附子15，干姜15
用法：以水300毫升，煮取100毫升，去滓，顿服。
主治：阳虚证
下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表症，脉沉微，身无大热者，脾肾阳虚型失眠。
理中丸
方源：伤寒论
组成：人参15，白术15，干姜15，炙甘草15
用法：酌定用量，作汤剂煎服。
功用：温中祛寒，补气健脾。
主治：脾胃虚寒证。
自利不渴，呕吐腹痛，腹满不食及中寒霍乱；
阳虚失血，如吐血、便血或崩漏，胸痞虚证，胸痛彻背，倦怠少气，四肢不温。脾胃虚寒型失眠。
潜阳丹
方源：医理真传
组成：砂仁10，姜汁炒附子8，龟板3，甘草5
用法：酌定用量，作汤剂煎服。
功用：回阳祛阴，收纳真气，大补元阳。
主治：阳虚证。阴阳两虚型失眠。
阳虚失眠的辩证要点：
脉微细，但欲寐
怕冷与肢凉
胃凉与背寒
心下悸欲得按
口淡不渴与渴喜热饮
心神浮越，睡眠无力
3、案例分析
病案1
女，45岁。2010年6月23日求治。症状特点：失眠多年，每年夏天必发，难以入睡，甚至彻夜不眠，白天困倦乏力。无明显寒热，也无特殊不适。舌淡白，苔薄白，脉细无力。2010年6月29日：第一天晚上吃药后心情平静，不知不觉就睡觉了。早上心情不错信心倍增！服药期间，睡眠一直良好。患者将自己的失眠取名“睡无力”，缺少一种睡着的力量。
处方：
桂枝25，炙甘草25，煅牡蛎40
煅龙骨40，茯苓25，柏子仁30
病案2
女，49岁。2010年5月19日邮件求治。失眠五年，晚上没有睡意，心烦急躁，睡着后不自主呻吟，平时四肢冰凉，经常便秘。曾多方求治无效。从阳虚不寐论治：制附片60，生姜60，炙甘草10，生龙齿骨各60，桂枝25，木蝴蝶20。上方取5付，每天1付，午饭后、晚饭后各服一次。煎服方法：要严格按照要求，冷水泡40分钟，大火烧开，慢火炖60分钟。
2010年6月1日：药吃完后，睡眠有很大的改善。不过晚上做梦，手脚发热，早上起来嘴里发苦，便秘的改变特别明显。处方有略调整：制附片60，生姜60，炙甘草10，生龙齿骨各60，桂枝25，木蝴蝶20，龟板20，五付，每天一服，午饭后，晚饭后各服一次。
2010年7月1日：反馈：效果特别好，晚上的睡眠质量好，现在中午也睡意。也没有其他的症状。
【四、失眠的辩证论治】
1、从阳虚论治失眠的研究
1）扶阳法治疗肝郁失眠。
2）温阳疏肝法治疗阳虚肝郁失眠
3）温阳疏肝法治疗其他病症。
2、从阴阳学说分析失眠的发生机理
“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”——《素问·生气通天论》
“阳气尽则卧，阴气尽则寤”。——《灵枢·大或论》
“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阳者主夜，夜主卧。。。。。。阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。——《灵枢·口问》
3、失眠患者常有的临床表现
入睡困难，乱思纷纭，辗转反侧，烦躁不安；
不能熟睡，动辄惊醒；
早醒，醒后无法再入睡；
频频从噩梦中惊醒，自感整夜都在作噩梦；
睡过之后精力没有恢复。
——阳气上浮，不能收敛
阳气回归不畅 （厥气客于五脏六腑）
气滞——肝气郁结
血瘀——淤血阻滞
食积——胃气失和
燥屎——燥屎内结
痰热——痰热内扰
水饮——水饮内停
邪热——心火炽盛
寒气——寒气侵扰
4、方药对应治疗失眠
阴虚火旺型
证：失眠，心烦，口干，耳鸣，腰酸，手足心热，舌红，少苔，脉细。
理：阴虚火旺
法：滋阴降火
方：天王补心丹、知柏地黄丸、酸枣仁汤、百合地黄汤
药：炒酸枣仁60，知母15，茯苓45，川芎15，炙甘草10，百合20，生地20
心阳虚亏型
证：失眠，心悸，喜暖按，怕冷，手凉，舌淡白，苔薄白，脉弱。
理：心阳不足
法：温扶心阳
方：桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤
药：桂枝25，炙甘草15，生龙骨45，生牡蛎45，茯苓30
肾阳虚亏型
证：失眠，怕冷，腰酸，脚凉，夜尿频多，舌淡白，苔薄白，脉弱。
理：肾阳不足
法：温扶肾阳
方：四逆汤，桂附理中汤
药：炮附片30，干姜30，炙甘草15，茯苓30，炒白术30，桂枝30，煅龙骨45，煅牡蛎45
心脾两虚型
证：失眠，兼心悸、神疲、纳差、面黄，口淡无味，便溏，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。多见于劳倦思虑太过，久病或失血，或年老体衰之人。
理：心脾两虚
法：益气健脾，养心安神
方：归脾丸、柏子养心丸
药：人参15，茯苓30，白术25，黄芪45，龙眼肉30
远志15，酸枣仁30，木香15，炙甘草10，当归15，大枣6，生姜15
肝气郁结型
证：失眠，又生气诱因，伴急躁易怒，胸闷，胁胀，太息，嗳气，舌红，苔薄，脉弦。
理：肝气郁结
法：疏肝解郁
方：逍遥丸，柴胡疏肝散、丹栀逍遥丸
药：柴胡12，当归15，茯苓25，炒白术25，生白芍25，薄荷6，炙甘草6，钩藤15，炒枳壳15，合欢皮30，柏子仁30，炒酸枣仁30，生姜5片
淤血阻滞型
证：长期失眠，久治不愈，噩梦，胸闷疼痛，舌暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩。
理：淤血阻滞
法：化瘀理气
方:血府逐瘀汤
药：当归10，生地10，桃仁15，红花10，炒枳壳10，赤芍10，柴胡6,
甘草6，桔梗6，川芎6，牛膝10，元胡30
胃气失和型
证：失眠，伴有胃胀不适，嗳腐吞酸，大便异臭，那差，舌苔垢浊，或厚腻，脉弦或滑数。
理：饮食积滞，胃气不和
法：消食导滞，和胃安神
方：香砂六君子、保和丸、越鞠丸、半夏秫米汤
药：半夏25，茯苓15，陈皮30，山楂30，神曲15，
连翘10，莱菔子15，焦山栀10
燥屎内结型
证：失眠，伴有大便干结，数目不解，脘腹胀痛，口臭，噩梦，舌苔垢浊，或厚腻，脉弦或滑数。
理：燥屎内结，腹气不通。
法：通腑泄浊
方：大承气汤、二陈通利汤
药：生大黄15，芒硝10，厚朴15，炒枳壳15，陈皮10，
法半夏15，茯苓30，苏叶15，苏子15，莱菔子15
痰热内扰型
证：失眠，心烦，噩梦，易惊易醒，脘腹痞闷，口苦恶心，头昏，胸闷，舌偏，苔黄腻或厚腻，脉滑数。
理：痰热内扰
法：化痰清热
方：安神定志丸、礞石滚痰丸、黄连温胆汤
药：黄连10，陈皮15，法半夏25，茯苓30，炙甘草6，炒枳壳15，竹茹10，生龙骨45，生牡蛎45，石菖蒲15，茵陈30
水饮停蓄型
证：失眠，心悸，头昏，口渴，不欲饮水，小腹胀，小便不利，舌淡白，苔润，脉弦滑。
理：水饮停蓄
法：温阳化饮
方：五苓散，苓桂术甘汤
药：茯苓45，桂枝30，炒白术30，炙甘草10，
泽泻15，猪苓30，法半夏25
心火炽盛型
证：失眠，五心烦热，口舌生疮，口干，腰酸，遗精，早泄，尿黄，舌红，苔黄，脉细数。
理：心火炽盛
法：协调阴阳，交通心肾
方：黄连上清丸、交泰丸、栀子豉汤
药：黄连10，肉桂6，黄柏15，砂仁12，焦山栀15
淡豆豉15，竹叶15，生甘草10，生蒲黄10，远志15
寒气侵扰型
证：失眠，怕风怕冷，手脚冰凉，头痛，身体酸楚不适，舌淡白，苔白或厚，脉迟。
理：风寒侵扰
法：祛风寒，和营卫
方：桂枝汤，桂枝加龙骨牡蛎汤
药：桂枝25，生白芍25，炙甘草15，生姜30，红枣6个，生龙骨45，生牡蛎45，苏叶15
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