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伤寒学家袁家玑临证旨要 袁金声袁端红整理 中风证治说要袁氏认为本病的病因病机是肝风内动，以致气升、火升、痰升而出现的猝倒暴仆等证候，病因病机中，内风是决定的因素，外风仅是个别的诱发因素，以内风引起者为多见，与外风有关者则少见。治疗原则应以潜镇摄纳为主，并用熄风、化痰、通络、滋阴降火之剂。袁氏特别告诫：不能再犯前人在治疗上外风内风混淆不清的错误，而混用祛除外风辛温发表之剂如小续命汤等。 （一）中风三阶段的治疗袁氏将中风分为中风轻证、中风重证（闭证、脱证）、中风后遗证三阶段，临床据证而辨，然后遣方用药。 １中风轻证的治疗：袁氏十分推崇张锡纯《衷中参西录》的镇肝熄风汤（代赭石、怀牛膝各３０克、龙骨、牡蛎各１５克，白芍、玄参、天冬各１５克、川楝子、生麦芽、茵陈各６克、龟板１５克，甘草４．５克），临证常以此方加减为治。若初起痰涎较多，舌苔垢腻，言謇语塞较重者，宜减去玄参、天冬、龟板，加法半夏、胆南星、三蛇胆陈皮末、远志、竹沥等药，先予熄风镇逆化痰；若肝阳上亢，血压较高，多兼见头昏头痛目眩者，则加入钩藤钩、生石决明、决明子、夏枯草、菊花等，以加强镇肝熄风清热的力量；若半身不遂等证，久未向愈，宜据证酌加通窍之品，如石菖蒲、桑枝、川芎、地龙、红花、鸡血藤等。 ２中风重证的治疗：闭证除阳闭用局方至宝丹，阴闭用苏合香丸以迅速开窍而外，还可以应用其他开闭方法。如通关散搐鼻以取喷嚏，针刺水沟、合谷等穴，牙关紧闭不开者用乌梅擦牙，都是协助开闭的良法。若牙开声出，再进潜阳镇逆、熄风化痰的方药，可选用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、竹沥汤（如无生葛汁可以不用）、涤痰汤、三蛇胆陈皮末、天竺黄、川贝、远志等加减化裁。袁氏认为本病痰瘀交阻，初期一般不宜先用滋阴腻滞之品，如阿胶、熟地、生地、制首乌、山萸肉、天冬、玄参等，以免加重痰浊瘀血之壅塞，诸药在病程后期再据证选用较好。 脱证比较危险，应中西医结合大力抢救，中药煎剂缓难救急。本证宜先益气固脱，首先煎服大剂参附汤以回阳救急，同时应用滋阴固脱之剂，如鸡子黄、山萸肉、阿胶、五味、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲之属，或据证用地黄饮子加减，以滋养真阴，温补肾阳。治疗闭证的局方至宝丹、苏合香丸、通关散等，脱证均不可用。 ３中风后遗证的治疗：中风后遗证多出现半身不遂、口眼歪斜、言蹇语塞等证，多属风痰阻络，气滞血瘀，经隧不通，气血失调。要注意痰瘀交阻这一病机，选用益气养血，熄风化痰，活血通络的方剂，如补阳还五汤、解语丹。要据证进行加减，尤其应注意化痰活瘀药物的运用。 要坚持一段时间的药物治疗，才能取效，并配合使用针灸及头皮针以争取时间，提高疗效。 （二）中风的选方用药袁氏认为：中风除脱证应迅速回阳救急，益气滋阴以固脱外，开始即应以潜阳镇逆，熄风化痰为主，滋阴腻滞之品暂宜少用。潜阳镇逆之药也包括一些金石类药物，如龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母、龙齿、龟板、鳖甲、磁石、代赭石、生铁落，均可随证选用。熄风也并非必须运用大剂第一卷４３４滋阴腻滞之品，主要是清肝泄热以熄内风，如可用钩藤、天麻、生白芍、丹皮、桑叶、菊花，甚则可用龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等以清泄肝热而熄肝风，并佐潜阳镇逆之不足。 此外，治疗中风病，化痰药物之运用甚为重要，因痰留隧络，每致蒙蔽清窍，窒塞喉关，而且痰与瘀每相结合，必须先予开泄化痰，才有助于潜降熄风，竹沥、二陈、胆南星、天竺黄、川贝、石菖蒲、远志、枳实、竹茹、全瓜蒌、杏仁、三蛇胆陈皮末等均是中风化痰宣窍的常用药，可以据证加以选用，效果较好。袁氏喜用竹沥，因其苦寒无毒，性滑而流利，走窍并逐痰，为治疗中风的要药，能使神志转清较快。本药宜早期服用，每次可兑服２０～３０毫升，同时略兑入生姜汁数滴，最好兑入潜镇熄风化痰的汤剂中，日服三次。 本病上虚下实，若服潜镇熄风化痰之剂，痰浊已化，痰热已清，病情好转，而阴虚证候明显者，亦应滋补肝肾，养血宁心，可选用一贯煎、杞菊地黄丸等加减。养心安神药如酸枣仁、柏子仁、茯神、何首乌藤、丹参、浮小麦等，可用潜阳镇逆、熄风化痰的方药化裁配合应用。滋阴方剂属于培补调理，若初起肝阳上亢，痰浊壅盛，早用腻补，则流弊甚多。养心安神方药初起亦可据证酌情选用，与腻补之意迥然不同。活血化瘀药物的运用，在中风治疗中甚为重要，因为痰浊与瘀阻每每相结，阻滞经脉，妨碍早日恢复，可根据痰瘀二者相结的情况，运用化痰活瘀的药物。尤其是在中风后遗有半身不遂、语言謇塞、口眼歪斜、精神障碍的情况下，应据证选用宣通经络、活血化瘀的药物，如地龙、当归尾、桃仁、红花、鸡血藤、川芎、三七等，临床多以熄风化痰、通络活血同用。 （三）常用验方举例中风初起，血压尚高，神志未清，舌强言蹇，口眼歪斜，半身不遂，痰涎壅盛，脉弦有力，舌红苔黄而垢腻，属肝阳上亢，内风上扰，痰浊中阻，治宜潜阳镇逆，熄风化痰。方用：生石决明３０克（打，先煎）、生牡蛎３０克（打，先煎）、代赭石２４克（打，先煎）、怀牛膝３０克、生白芍１８克、钩藤钩１５克、法半夏９克、川贝母９克、胆南星６克、石菖蒲６克、决明子３０克、黄芩９克、竹沥３０克（加生姜汁数滴，分三次冲服）。 若肝火上炎，烦躁不安，可加山栀炭、丹皮、桑叶、龙胆草、黄连、青黛；若痰涎多，可加天竺黄、远志、三蛇胆陈皮末；若呕逆，可加枳实、竹茹、陈皮。欲再加重潜阳镇逆作用，可用生铁落煎汤代水。此方服后如有效，可服至十多剂。 中风经治疗而神志已清，能自行饮食，后遗舌强言蹇语塞，口眼歪斜，半身不遂，脉弦细，舌质红，边瘀紫，苔略黄，属风痰未化，脉络瘀阻，治宜潜阳熄风，化痰通络。袁氏拟方如下：生石决明３０克（打，先煎）、生牡蛎３０克（打，先煎）、生白芍３０克、怀牛膝３０克、决明子３０克、地龙９克、何首乌藤３０克、鸡血藤１８克、红花６克、丹参１８克、法半夏９克、川贝母６克、茯苓３０克、石菖蒲６克、竹沥３０克（分冲）。 上方据证加减，可服多剂，如药后上述症状减轻，尤其是半身不遂有所改善，则应坚持服药治疗。若血压已不高，气虚血瘀症状明显者，亦可用补阳还五汤。 |
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