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【71】胁痛2 刘??，女，24岁。 素来情怀抑郁不舒，患右胁胀痛，胸满有两年之久，迭经医治，屡用逍遥、越鞠等疏肝解郁之药而不效。近几日胁痛频发，势如针刺而不移动，用手击其痛处能使疼痛减缓。兼见呕吐痰涎，而又欲热饮，饮后心胸为之宽许。舌质暗，苔薄白，脉来细弦。刘老诊为“肝着”之证，投旋复花汤加味。 旋复花10g(包煎)、茜草12g、青葱管10g、合欢皮12g、柏子仁10g、丝瓜络20g、当归10g、紫降香10g、红花10g 服药三剂，疼痛不发。 [按语]《金匮要略·五脏风寒积聚病脉症并治》云：“肝着，其人常欲人蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”。“肝着”为肝失疏泄，气血郁滞，肝络瘀积不通所致。辨识本证当着眼于以下两点：一是“其人常欲蹈其胸上”，二是“但欲饮热”。本案患者胁痛欲以手击其胁间，且热饮后胸胁暂宽，符合“肝着”病治证候特点，故用旋复花汤加味治疗。原方由旋复花、新绛、葱白三味组成，功专下气散结，疏肝利匪，活血通络。新绛为茜草所染，药店无售，临床常以茜草，或红花代之。本案加降香以助旋复花下气散结；加当归、丝瓜络以助茜草活血化瘀通络；加合欢皮、柏子仁既能疏肝郁以理气，又能养肝血以安神。诸药合用，俾使肝升肺降，气机调和，血络通畅，则诸症可解。叶天士所用“通络法”，其基本方即为“旋复花汤”，临床用于“久病入络”之证，每取良效。
【72】胁痛(胆结石) 姜??，男，36岁。1992年2月15日初诊。 右胁痛有半年之久，近一个月加重，疼痛如针刺，连及右侧肩背。身有微热、小便深黄、大便溏。B超检查提示：“肝胆管泥沙样结石”。舌苔白腻，脉弦。证属肝胆湿热郁结，疏泄不利所致。治宜疏肝利胆，清热利湿。刘老以自拟“柴胡排石汤”治疗： 柴胡18g、黄芩10g、大金钱草30g、虎杖16g、海金沙10g、鸡内金10g、川楝子10g、延胡10g、鱼腥草15g、片姜黄10g、茵陈15g、白芍16g、刘寄奴10g 服药七剂，症状明显减轻。续服至一个半月后，B 超检查结石已除。 [按语]胁痛多责之于肝胆。因肝在胁下，胆附于肝，其经脉布于两胁。因此，肝胆有病，往往反映到肋胁部位而发生疼痛。如《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两肋中痛”；《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。胆结石一证，往往以胁痛为其主要表现。综观本证，乃是湿热蕴结成石，肝胆疏泄不利为患。在治疗上，一方面要清利湿热以排石，另一方面当疏利肝胆气机而解其郁。柴胡排石汤是在小柴胡汤的基础上加减而成，具有疏利肝胆，清利湿热，消石止痛的功效。 【73】耳鸣耳聋(急性非化脓性中耳炎) 王??，男，53岁。1994年3月16日初诊。 患者因恼怒，八天前突发右侧耳鸣。其声甚大，如闻潮汐，头部轰响，右侧颐部灼热而胀，吞咽时耳内捣捣作响，以致不闻外声。西医诊为“急性非化脓性中耳炎”与“传音性聋”。患者夜寐不安，晨起咳吐粘痰，两目多眵。舌红、苔白，脉弦滑小数。辨为肝胆火盛，循经上攻耳窍。治宜清泻肝胆，养阴通窍。疏方： 连翘10g、柴胡16g、漏芦10g、白芷8g、玄参15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黄连8g、黄芩4g、生石决明30g、牡蛎30g 服药三剂，耳鸣大减，能闻声音。七剂服完耳鸣自除，听力复聪。再以柔肝养心安神之剂，以善其后。 [按语]耳鸣耳聋之患，当辨虚实。一般而言，暴病者多实，久病者多虚；病在肝胆少阳者多实，病在肾脏少阴者多虚。本案耳鸣耳聋起于恼怒与情志不遂，突然发作，则为实证可知。盖恼怒伤肝，疏泄不达，使肝胆气机郁滞化火，少阳胆经“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”，少阳胆火循经上攻，火盛气逆，闭塞清窍，故突见耳鸣如潮，耳聋不闻。《医贯》引王节斋云：“耳鸣盛如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治不效……大抵此证多先有痰火在上，又感恼怒而得……少阳之火客于耳也”。火动痰升，充斥头面，扰乱心神，故伴见面热而胀。吐痰，不寐。《罗氏会约医镜》将本类证候谓之：“火闭”，“气闭”，其云：“火闭者，因诸经之火，壅塞清道，其症或烦热，或头面赤肿者皆是，宜清之；气闭者，因肝胆气逆，必忧郁恚怒而然，宜顺气舒心”。故治疗本案以清肝胆之火，兼利肝胆之气为主。方用柴胡、黄芩疏肝清胆，和解少阳；连翘、黄连、玄参、丹皮、天花粉清解热毒，兼养阴津；夏枯草、生石决明、牡蛎潜肝胆之阳亢；漏芦、白芷透窍散邪。本方清中有透，降中能滋，用治肝胆实火上攻之突发性耳鸣耳聋，最为适宜，故获佳效。 【74】眩晕1(梅尼埃病) 李某，男，44岁。1994年3月7日初诊。 患反复发作性眩晕已两年余。眩晕每因劳累诱发，先见左侧耳塞耳鸣，继之则觉天旋地转，目不敢睜，身不敢侧，恶心呕吐，痛苦不堪。每次发作必周身疲乏无力。某医院诊断为“美尼尔氏综合征”。观其舌苔白，脉弦无力。刘老认为此乃中气不足，清阳不能上升所致。治当补益中气，升发清阳，佐以化痰降浊。疏方： 党参14g、黄芪16g、炙甘草10g、蔓荆子6g、白芍15g、葛根10g、黄柏3g、柴胡3g、升麻3g、陈皮10g、半夏12g、竹茹12g、白术6g、生姜3片、大枣12枚。 服药五剂，眩晕大减，体力有增。又嘱服上方十剂，诸症悉除，从此未再复发。 [按语]本案眩晕为中气不足，清阳不升，属于“虚眩”范畴。《灵枢·口问》篇说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。本案辨证眼目，在于眩晕每因劳累引发，李杲所谓：“内伤气虚之人，烦劳过度，清气不升，忽然昏冒也”。今用补益中气，升发清阳之方，则与证情相合。本方由益气聪明汤、补中益气汤、温胆汤三方合用加减而成。益气聪明汤出自王肯堂《证治准绳·类方》，专为中气不足，清阳不升，风热上扰的头痛、眩晕而设。再以补中益气汤助其力，温胆汤以化痰浊，则面面俱到，功效更宏。 【75】眩晕2 朱??，男，50岁。湖北潜江县人。 头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。两眼懒睜，双手颤抖，不能握笔写字，迭经中西医治疗，病无起色，颇以为苦。视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻；切其脉弦软。辨为“心下有支饮其人苦冒眩”之证。疏《金匮》“泽泻汤”： 泽泻24g、白术12g 服第一煎，未见任何反应。患者对家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手试汗而粘，自觉头清目爽，身觉轻快之至。又服三剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。 [按语]“支饮”为四饮之一，因其像水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名之。“冒眩”，不同于普通之头目眩晕。冒，指头如物罩，神不清爽；眩，指眼花缭乱，视物不清。《内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。心下有支饮，心阳被遏，不能上煦于头，故见头目冒眩，懒于睁眼；阳气不充于筋脉，则两手发颤；舌体肥大异常，为心脾气虚，水饮浸渍于上，乃是心下有支饮的见证，是刘老补《金匮》之所略。当急渗在上之水势，兼崇中州之土气，故用泽泻汤单刀直入，务使饮去而阳气自达。药专力宏，其效为捷。 【76】掉眩 李??，男，41岁，京城某酒店职员。1992年10月7日初诊。 两月前误食河豚鱼，引起中毒。近日来有周身颤抖、头目眩晕、手足麻木之感，睡眠易惊醒，血压偏高，舌红、苔白腻，脉弦数。辨为肝经热盛动风，治当凉肝熄风。处方： 羚羊角粉1.2g、钩藤15g、桑叶10g、菊花10g、茯神15g、生地10g、浙贝10g、白芍15g、甘草6g、竹茹15g、当归20g、龙骨20g、牡蛎20g 服药七剂，手足麻木、身体颤抖明显减轻，精神安静已能入睡，惟觉头目发胀。原方白芍增至30g，另加夏枯草15g，再进七剂，诸症皆愈。 [按语]《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”。综观本案临床表现，病在厥阴肝经无疑。究其原因，乃误食河豚使毒热内陷厥阴，肝经热盛，炼痰成浊，伤阴动风所致。投以羚羊钩藤汤凉肝养阴，化痰熄风。药切病机，故取效为速。于此益知，不论何病，要在辨证论治上下功夫。 【77】震颤(帕金森病) 陈??，男，75岁。1995年10月18日初诊。 1994年1月发病，全身震颤，不能自主，某医院诊断为“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等药，症状未见好转，特请刘老诊治。症见全身颤抖，尤以上肢为重，手指节律性震颤，状如“搓丸样”，肌肉强直、面部表情呆板、双目直视、口角流涎、步履困难。伴头痛、口干渴，大便秘结、一周一行，小便色如浓茶、口噤齘齿，舌红、苔黄腻而燥，脉来滑大。证属三焦火盛动风，煎灼津液成痰，痰火阻塞经络则阳气化风而生颤动。治宜清热泻火，平肝熄风，化痰通络。治用“黄连解毒汤”和“羚羊钩藤汤”加减： 黄连10g、黄芩10g、羚羊角粉1.8g(分冲)、竹茹20g、黄柏10g、栀子10g、钩藤15g、天竹黄12g、龙胆草10g、菊花10g、桑叶10g、菖蒲10g、佩兰10g、半夏12g 服药十四剂后，两手震颤减轻，行走较前有力，口渴止，小便颜色变淡。大便仍秘结，头痛眩晕，言蹇不利，多痰少寐，舌苔白腻挟黄，脉滑数。 针对以上脉证的反映，上方加大黄4g，并加服“局方至宝丹”3丸，每晚睡前服1丸。 服药月余，头晕少寐多痰大为减轻，语言明显好转(能简单地陈述病情)，但仍腹满便秘、齘齿、小便短赤、四肢及口唇颤抖。舌红苔黄而干，脉来滑数。治用通腑泻热，凉肝熄风之法，调胃承气汤和羚羊钩藤汤加减： 大黄4g、芒硝4g(后下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分冲)、钩藤20g、白芍20g、木瓜10g、麦冬30g 上方服七剂，大便通畅，粪便如串珠状。腹满顿除，齘齿大减，小便畅利，四肢有轻微颤抖。效不更方，仍用“黄连解毒汤”与“羚羊钩藤汤”加减。治疗三个月，肢体震颤消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言语流畅、面部表情自然、二便正常。惟偶有头晕、齘齿，继以芩连温胆汤加减进退而病愈。 [按语]帕金森病又名震颤性麻痹，属中枢神经系统疾病，好发于中、老年人。临床以肢体震颤、肌肉僵直和运动障碍为特征。西医对此病尚无特效疗法，多以“左旋多巴”等替代治疗，虽有一定疗效，但副作用大，病人难以承受而往往被迫停药。 刘老认为，本病宜心肝为核心，其病因多是火热动风生痰为患。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。诸暴强直，皆属于风”。肝热动风，煎液成痰，痰热随肝风窜扰于筋脉，灼伤津液，发为肢体震颤。所见口干、便秘、小便短赤、齘齿、言语不利、舌红、苔黄腻、脉滑大诸症，皆心肝热盛，风动灼痰之变。故治疗首以清心泻火，熄风化痰为法。黄连解毒汤能泻三焦之火，配以羚羊钩藤汤则凉肝熄风化痰，屡建奇功。 【78】半身不遂 姜某，男，66岁。 左身偏废，左手拘急难伸，不能活动。血压200/120mmHg，头目眩晕、心烦、不寐、性情急躁易怒、大便秘结、小便色黄。舌体向左歪斜、舌质红绛少津、舌苔黄而干、脉来滑数。此火动伤阴，兼有动风之证。治当清热泻火，熄风活血。疏方： 大黄5g、黄芩10g、黄连10g 服药五剂，大便畅通、头目清爽、心中烦乱顿释，血压降至170/100mmHg。复诊时，不用家人搀扶，腿脚便利。然左手之挛急未解。转方用芍药甘草汤，加羚羊角粉1.8g冲服而瘥。 [按语]本案为火动伤阴，血不柔肝，动风伤筋之证。《素问·生气通天论》有：“阳强不能密，阴气乃绝”之说。本证大便秘结、小便色黄、舌苔黄、脉来滑数，反映了阳热内盛；心烦不寐则为阴气内虚，水火不济之象。阴不胜阳，阳亢化风，故见血压升高、头目眩晕。火淫血脉，血被火煎耗，煽动内风，而见手挛舌歪，半身不遂。《素问·至真要大论》说：“诸热瘛疭，皆属于火” 。本证之半身不遂形似中风，其实为“火中”之证。若误用燥药驱风，则失之千里。刘老采用泻火清热，釜底抽薪之法，选用《金匮》三黄泻心汤苦寒之剂，用黄连泻心火，黄芩泻肺火。妙在大黄一味，既能通降胃中火热，又能活血逐瘀，推陈致新。若本证大便不燥而小便赤涩不利者，则改用黄连解毒汤为好。 目前临床，西医学所谓高脂血症、脑血栓、脑栓塞、脑出血等病，均可使人肢体偏废，手足不仁，甚则突然昏倒，不省人事。据刘老经验，大多为“火中”范围，治当通泻火热为主，用三黄泻心汤或黄连解毒汤为中肯。若滥用温燥祛风之品，则如火上浇油而越治越重。 【79】中风后遗症 高??，男，59岁。1992年2月19日初诊。 三月前，因患高血压中风，左侧半身不遂，左面颊麻木，肩臂不举，头目眩晕。血压200/100mmHg，曾服“牛黄降压丸”、“复方降压片”等药物，血压旋降旋升。其人身热有汗，痰涎量多、咳吐不尽，小便色黄不畅、大便正常、舌苔黄腻、脉来沉滑。刘老辨为痰热阻滞经络，气血运行不利之证。治以清热化痰通络为法： 茯苓30g、枳壳10g、半夏20g、风华硝10g、黄连6g、黄芩6g、天竹黄15g、鲜竹沥水5勺 服药五剂后，泻下暗红色粘腻之大便颇多，顿觉周身清爽，血压降至140/88mmHg，小便随之畅利。药已中的，原方加钩藤15g、羚羊角粉0.9g、生姜汁2勺。服二十余剂，血压一直稳定在正常范围，左臂已能高举过头，咳吐痰涎已除。 [按语]阳亢化火动风，火热煎灼津液成痰，痰热阻滞经络，痹阻气血；或上犯高巅，清气不升，故见瘫痪不举、麻木不仁、头目眩晕等症。《景岳全书》云：“痰在周身，为病莫测，凡瘫痪、瘛疭、半身不遂等证，皆伏痰留滞而然”。本案痰热交阻，其辨证要点有二：一是咳吐痰多、溲短而黄；二是舌苔黄腻、脉来沉滑。故治疗当以清热化痰通络为法。刘老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰饮，半夏和胃化痰浊，枳壳宽中化痰气，风化硝通腑泻热去痰凝。四药合用，既消已成之痰，又绝生痰之路。《成方便读》指出：“夫痰之为病，在腑者易治，在脏者难医，在络者更难搜剔。四肢皆禀气于脾，若脾病不能运化，则痰停中脘，充溢四肢，有自来矣。治之者，当乘其正气未虚之时而攻击之，使脘中之痰去而不留，然后脾复其健运之职，则络中之痰自可还之于腑，潜消默运，以成其功”。加黄连、黄芩、天竹黄、竹沥在于加强清热化痰，通达经络之力。待热痰化，经络通。则瘫、麻、掉眩诸症自愈。 【80】少阳病气上冲 张??，女，59岁。 患风湿性心脏病。初冬感冒，发热恶寒、头痛无汗、胸胁发满、兼见心悸，时觉有气上冲于喉、更觉烦悸不安，倍感痛苦。脉来时止而有结象。此为少阳气机郁勃不舒，复感风寒，由于心阳坐镇无权，故见脉结而挟冲气上逆。此证原有风心病而又多郁，外感内伤相杂。治法，解少阳之邪，兼下上冲之气。处方： 柴胡12g、黄芩6g、桂枝10g、半夏9g、生姜9g、大枣5枚、炙甘草6g 三剂后诸症皆安。 [按语]本案治疗用小柴胡汤加桂枝法。加桂枝一药，起到治疗三种证候的作用：一是桂枝解表；二是桂枝通阳下气；三是桂枝又治风心病。柴胡汤方后注云：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。不渴，为邪未入里；外有微热，是兼有表邪。故以小柴胡汤去人参之壅补，加桂枝以解外。可见本方是用于少阳病煎表邪不解之证。本案患者素有心脏病，又兼感冒，出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。此外，患者还突出表现为“气上冲”而致烦悸不安。桂枝于解表之中，又善于温通心阳，平冲降逆下气。刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸、气上冲等症，疗效确切。 |
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