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患者为女性，60 岁。因咳嗽、呼吸困难和肺不张就诊。19 年前，其曾接受过肝移植手术。 查体结果：无发热（最高温度 37.5℃）、呼吸急促（呼吸频率，28 次/min）、心动过速（心率，120 次/min）、经鼻导管吸入 2 L/min 氧气时，血氧饱和度为 94%。胸部听诊显示左肺底部呼吸音减弱。 WBC 计数为 19.07/ml，嗜酸性粒细胞绝对计数为 2290/ml。血细菌培养结果为阴性。入院时的胸片和胸部 CT 如图 1 和 2 所示。 其鉴别诊断包括：恶性肿瘤（主要是肺癌）所致支气管阻塞、良性疾病（误吸）或感染等（细菌或真菌）。
纤维支气管镜检查：有黏液栓阻塞了其左侧主支气管远端。采用吸痰、球囊导管抽取及冷冻探针等方法，去除粘液栓（图 3）。
我是华丽丽的分割线 患者的支气管灌洗液培养发现与 A 型烟曲霉菌一致，有隔膜菌丝。 患者的支气管灌洗液和血清曲霉菌半乳甘露聚糖的水平分别为 ＞ 3.75（正常 ＜ 0.5）和正常水平（＜ 0.5）。血清烟曲霉特异性抗体 IgE 升高为 0.77 kU/L（正常 ＜ 0.35）。 其它 ABPA 的临床及实验室指标，包括哮喘病史、中心性支气管扩张、曲霉菌特异性抗体或升高的血清总 IgE 水平等，均与该患者不符。 阻塞性曲霉菌性气管支气管炎 曲霉菌性气管支气管炎（ATB）是侵袭性曲霉菌病的一种独特形式，其感染局限于气管支气管树。 与那些更具侵袭性、且以分隔分枝菌丝直接侵犯肺实质为基本特征的曲霉菌病相比较，ATB 的组织浸润也仅限于气道的浅表黏膜层。ATB 可以引起气道溃疡或假膜形成；罕见情况下，其也可表现为支气管内阻塞性肿物或 OATB。 与其它类型的侵袭性曲霉菌病不同，OATB 一般缺少气道炎症的宏观证据。而且，尽管其被认为是一种「侵袭性曲霉菌病」，但「可以无黏膜受侵袭的表现」。 如果从吸出的粘液或痰液内分离出曲霉菌，且患者没有提示为变应性支气管-肺曲霉菌病（ABPA）的临床特点，如哮喘、中心性支气管扩张、肺部浸润灶等，就可以安全地做出 OATB 的诊断。 OATB 不符合 ABPA 的诊断标准，如中心性支气管扩张、曲霉菌沉淀物试验阳性、IgE 升高、哮喘症状以及肺部浸润等。与 ABPA 相比较，OATB 患者血清和支气管灌洗液内的半乳甘露聚糖，更可能是阳性的。 OATB 是一种罕见的侵袭性曲霉菌感染，起病多隐匿。通常表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，有时易误诊为「新发的哮喘」。患者可咳出真菌菌栓，或表现为严重的低氧血症；但也可能无症状，且因为偶然的影像学检查而发现。在影像学上，OATB 通常表现为大叶性肺不张或全肺萎陷。 ATB 患者（特别是出现假膜形成者）的死亡率高达 40%。由于药物进入粘液的穿透力差，抗真菌治疗未必有效。但所有的 OATB 均应及时用抗真菌治疗，以防止腔内曲霉菌侵袭气道黏膜。 肺移植术后 OATB 患者的外周血嗜酸性粒细胞增加，提示其可能存在炎症/过敏性成分，所以，糖皮质激素可以和抗真菌药物一起用于该病的治疗。 积极采用支气管镜清除粘液栓，并配合抗真菌药物治疗，如伏立康唑和两性霉素（在病情较重的患者）等，可能是最合适的治疗选项。全 身性的抗真菌治疗，可能不足以渗透到支气管黏液栓内，因此，那些对全身性抗真菌治疗无响应的患者，可考虑将吸入疗法（如两性霉素）作为其辅助治疗。 编辑：王妍  关注「呼吸时间」，回复「绑定」，即可获得 5 个丁当； 想要「GINA 2015 哮喘诊断」中文版吗？回复「1109」即可免费下载 |
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