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诊脉须识常与变——达变篇 魏长春(遗作) 连建伟△ (整理) (浙江中医学院附属医院 杭州310006 △浙江中医学院) 关键词 脉诊 中医诊断 魏长春 1 脉有疑似须辨 浮为在表, 沉为在里, 数脉多热, 迟脉多寒。弦 紧为实, 细微为虚, 此为常理。然疑似之中, 须当辨 别真假, 关系非轻, 不可不察。 如浮虽属表, 而阴虚血少中气亏损者, 其脉见浮 而无力。是浮不可概作为表证。 沉虽属里, 而外邪初感之深者, 寒束经络, 脉不 能达, 则见沉紧。是沉不可概作为里。 数为热, 但真热者, 未必数。而虚损症阴阳俱困, 气血失调衰弱, 虚甚者数愈甚。是数不可概作为热。 迟为寒, 但外感病初愈, 余热未清, 脉多迟滑。 是迟不可概作寒。 弦紧类实, 但真阴胃气大亏, 阴阳关格等症, 脉 多豁大弦紧。是弦紧不可概作实证看。 微细类虚, 但凡痛极气闭, 脉络壅滞不通, 常见 伏匿微细。是伏未必为虚。 由此推之, 诸脉中皆有疑似, 皆须详辨。 2 舍脉从证和舍证从脉 徐灵胎曰: 有宜从症者, 有宜从脉者, 必有一定 之故。审之既真, 则病情不能逃。若辨证不明, 则不为 症所误, 必为脉所误矣。故宜从症者, 虽脉极顺而症 危, 亦断其必死。宜从脉者, 虽症极险, 而脉和, 亦 决其必生。如脱血之人, 形如死状, 危在顷刻, 而六 脉有根则不死, 此宜从脉不从症也。如痰厥之人, 六 脉或促或绝, 痰降则愈, 此宜从症不从脉也。阴虚咳 嗽, 饮食起居如常, 而六脉细数, 久则必死。此宜从 脉不从症也。噎嗝反胃, 脉如常人, 久则胃绝, 而脉 骤变, 百无一生, 此又宜从症不从脉也。总之脉与症, 分观之则吉凶两不可凭, 合观之则某症忌某脉, 某脉 忌某症, 其吉凶乃可定矣。 211 舍脉从证 脉浮为表, 治宜汗解, 然亦有宜用下法。仲景云: 脉浮而大, 心下反坚, 有热属脏者攻之, 不宜发汗。 脉沉为里, 治宜攻下, 然亦有宜从汗解, 如少阴 病始得之, 反发热脉沉者, 麻黄附子细辛汤汗之。 脉促为阳盛, 当用葛根芩连汤清之。而脉促并见 厥冷则非灸百会穴以通其阳不可。此等促脉, 非阳盛 之候, 应当舍脉以从证。 脉迟为寒, 当用姜、附温之, 若阳明病脉迟不恶 寒, 身体然汗出, 则用大承气汤。则迟非阴寒之候。 212 舍证从脉 有表证应发汗, 是为常法。仲景云: 病发热头痛, 脉反沉, 身体痛, 当温之。宜四逆汤。 里证用下法, 则属常规, 如日晡发热, 则属阳明, 而脉则浮虚, 则宜发汗, 可用桂枝汤。 结胸症具, 当与陷胸汤下之。脉浮大者, 不可下, 当予桂枝人参汤温之。 身体疼痛, 当以桂枝、麻黄汗之, 然尺中脉迟者 不可汗, 当与小建中汤和之。 3 切脉以有神无神辨吉凶 李东垣曰: “不病之脉, 不求其神, 神无不在。有 病之脉则当求其神之有无。”脉法曰: “脉中有力, 即 为有神。”“有力”二字, 最当细心体察。如实、紧、弦、 牢均系有力, 均属病脉, 以是知力者非强硬之谓, 是中和之谓也。要有力中不失和缓, 柔软中不失有 力, 方是有神之脉。若其不及, 即微弱脱绝之脉也。 若其太过, 即弦紧真脏之脉也。二者均属无神, 皆危 兆也。 4 诊脉实践经验点滴 411 热病脉伏乃火邪内郁。外感热病邪热内闭, 有 脉不起者, 一手脉伏曰单伏, 两手脉伏曰双伏。此非 阳证见阴脉, 乃火邪内郁, 血分郁结, 不得发越, 阳 极似阴之候, 必得大汗方解。治法当以凉药透达为 主, 忌用辛温热药。 412 脉极大而无力, 须防阳气浮散于外。临证遇到 脉极粗大, 重按无力, 面色苍白, 头部有汗, 往往是 . 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 第2期魏长春: 诊脉须识常与变——达变篇21 阳气浮散于外的虚证。此等证候虽有外感, 亦忌表 散, 须当急进纳气固本之方法, 以救暴脱(即休克)。 413 脉极微, 也有伏匿脉, 为邪闭之症。极微之脉, 久久寻而得之, 加力重按至骨则现坚牢者, 六部皆无 脉, 惟尺后则实数有力, 为伏匿脉, 不可认作虚寒, 是实热邪闭之候。 414 牢脉多主症瘕肿瘤。牢脉浮按不见, 沉按坚硬 实大有力触指。牢脉主实证。凡见此脉, 其腹多有症 瘕肿瘤或癌症。 牢脉与革脉不同, 牢脉沉坚有根, 革脉浮坚无 根。 牢脉与伏脉不同, 伏脉虽重按之亦不可见, 必推筋 至骨, 乃见其形, 而牢脉则实大弦长重按便满指有力。 415 革脉为大虚之脉, 主亡血失精。张仲景《金匮要 略.血痹虚劳篇》曰: 脉弦而大, 弦则为减, 大则为 芤, 减则为寒, 芤则为虚, 寒虚相搏, 此名为革, 妇 人则半产漏下, 男子则亡血失精。临证实践, 革脉形 状如按鼓皮, 外虽硬而中空, 即弦大浮虚, 虽大而不 洪, 有力而不滑。凡见此脉, 其面色多苍白, 按其腹 必软, 行动则气促, 是外浮内空, 再生障碍性贫血最 多见此脉, 极难治愈。 416 久病倦怠无神而见缓脉则是败症。《三指禅脉 诀》说缓脉为无病之脉, 最佳, 诸病见此则无危险。 临证实践, 常遇久病精神衰弱, 胃纳日减, 其脉虽见 和缓, 多致不救。因而深信《慎柔五书》查丁吾之言。 他说凡久病之人, 脉大小洪细沉浮弦滑, 或寸浮尺 沉, 或尺浮寸沉, 但有病脉反属可治。如久病浮中沉 俱见和缓, 体倦者决死。实践证明确实可信。 417 暴病发热, 脉虽弱, 须从外感论治。治病必须详 察外感与内伤, 暴病发热脉虽弱, 而治从外感。久病 脉弱, 热虽盛而治从内伤。同时兼察舌质与舌苔, 外 感发热, 大多有苔或黄或白, 内伤症发热, 舌光无苔 居多。其舌嫩红、淡红、绛赤, 需分辨其血虚、气虚、 血热, 脉证合参, 分辨益明。 418 郁病脉象, 大多弦涩凝滞, 其来必不能缓, 其 去必不肯迟, 先有一种似数非数躁动之象, 细体认 之, 是无焰之火, 是无韵之音, 是往来不圆滑, 此为 郁脉。法当疏之发之。如火在下而以湿草盖之, 则闷 而不舒, 必至烧干而自尽。故疏之发之, 使火气透。 419 平人脉缓而迟者多寿, 脉急而数者多夭。虞 《医学正传》曰: “生成之脉, 岂无缓急迟数之殊欤。 经曰: 性急脉亦急, 性缓脉亦缓, 大抵脉缓而迟者多 寿, 脉急而数者多夭。经曰: 根于中者命曰神机, 神 去则机息。盖气血者, 人身之神也。脉急数者, 气血易 亏而神机易息, 故多夭。脉迟缓者, 气血和平而神机 难损, 故多寿。”按脉急数多夭, 验之临证确然。凡青 年男女患劳损而脉大急疾者, 证多难治。虞 所云, 急数者气血易亏, 迟缓者气血和平, 盖全在平日涵养 功夫。要做到外动内静, 心平气和, 使自身气血调和, 自然身体健康少病。 4110 寡妇处女常见两尺脉滑动滑疾。妊娠脉, 以滑 动滑疾居多, 但寡妇及逾龄未婚处女, 其两尺脉滑动 滑疾者甚多, 此乃情欲不遂所致。《褚氏遗书》曾有 论及, 凡临证必需细辨, 切勿误诊为怀孕。故古人四 诊望、闻、问、切, 以察脉殿后, 是脉有可凭, 有不 可凭的至理存在, 应当通常达变。 4111 脉过旺与过弱, 须细心详辨。老年人气血已 衰, 脉宜衰弱, 过旺则病。若脉盛而不躁, 健饭如常, 此禀受先天特厚, 是长寿之征。若脉强而躁疾, 则为 孤阳。 青壮年脉宜充实。若脉弱则多病。青年气血旺盛 之年, 而见脉弱, 是虚弱不足之象。若脉体小而和缓, 寸关尺脉相等, 此秉质清静有涵养, 是无病之征。若 脉细而劲急, 则为凶兆。 执脉辨证是为常, 随人变通, 灵机变法。肥盛之 人, 气盛于外, 而肌肉丰厚, 其脉多洪而沉。瘦小之 人, 气结于中, 肌肉浅薄, 其脉多数而浮。饮酒之后, 脉必浮洪。远行初至, 气血未宁, 脉多见疾。 4112 秉体不同, 脉有六阳、六阴、反关及无脉之异。 六阳脉, 是强大有力之脉, 而不是坚硬脉, 此乃秉体 特征, 而非病脉; 六阴脉, 是细微而静, 脉来有序, 与沉细细微脉不同。凡遇此等脉象, 必须从整体考 虑, 并在平时注意。若初诊遇着脉象强大或细微, 必 须详细询问病人平日脉象有无特殊。 还有反关脉和终身两手无脉的病人, 都是素体 的脉象, 临证均宜细辨。 (收稿日期1999—11—24) . 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. |
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