|
(二)悬饮 多因素体不强，或原有其他慢性疾患，肺虚卫弱，时邪外袭，致使肺失宣通，饮停胸胁，络气失和，若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。在本病发生、发展全过程中，有如下常见证型。
1．邪犯胸肺证
症状及分析。
寒热往来，身热弛张起伏，汗少一一时邪外袭，热郁胸肺，少阳枢机不和，
发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽、痰少、气急一一肺热内蕴，肺气失宣，
胸胁刺痛，呼吸，转侧则疼痛加重，口苦，咽干一一热郁少阳，络气失和；
心下痞硬，干呕一一胆胃失和，气机上逆，
舌苔薄白或黄，脉弦数一一邪热郁于少阳之象。
治法。和解宣利。
方药。柴积半夏汤。 ．
(1)方解。本方功能和解清热，涤痰开结，适用于悬饮初期，症见寒热往来，胸胁闷痛等。柴胡、黄芩，和解清热，半夏、瓜蒌，化痰开结，枳壳、桔梗、赤芍，理气和络，甘草、生姜、大枣，和胃止呕，调和营卫。 、
(9)加减。咳逆气急，胁痛(痰饮内结，肺失宣肃)，加白芥子、桑白皮化痰利肺。心下痞硬，口苦，干呕(痰热中阻)，加黄连、半夏、瓜蒌清热和胃，苦降辛通。热盛有汗，咳嗽气喘(饮热郁于肺胃)，去柴胡（升动)，合用麻杏石甘汤清热宣肺化痰。
2．饮停胸胁证
症状及其分析。
咳唾引痛一一肺气郁滞，气不布津，饮停气滞，脉络受阻，
胸胁痛势较初期减轻，呼吸困难加重一一水饮已成，气机升降痹窒，
咳逆气喘，息促，不能平卧，或仅能偏卧于停饮之一侧一一饮邪上迫于肺，
病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起一一饮邪停结胸胁，
舌苔白，脉沉弦一一饮邪内聚之候。
治法；泻肺祛饮。
方药；椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎汤。
0)方解：椒目瓜蒌汤：功能泻肺祛饮，降气化痰。此方出自《医醇剩义》，原书主治。水流胁下，咳吐引痛。，组方颇合法度。桑皮、葶苈子，泻肺逐饮，苏子、蒌皮、半夏、刺蒺藜、橘红、生姜，降气化痰，川椒目、茯苓，利水导饮。十枣汤：治悬饮，胁下有水气以及水肿腹胀，属于实证者。甘遂、大戟、芫花，逐水饮、除积聚，消肿满，大枣，益气护胃，缓和毒性。控涎丹，主治痰涎水饮停于胸膈，胁肋隐痛，或水肿形气俱实者。甘遂、大戟、白芥子，祛痰逐饮，生姜，化痰降逆。 ‘
十枣汤和控涎丹两方均属攻逐水饮之剂。但前者力峻，反应大，宜于体实证实，积饮量多者；后者药力较缓，反应较轻，可宣肺理气，且善祛皮里膜外之痰水。十枣汤和控涎丹之临床运用，均宜小量递增。一般使用十枣汤时，可取甘遂、大戟，芫花各等分，研为细末，每服1--3克，可调成糊状，也石装入胶囊，于早晨空腹时用大枣十枚煎汤送服，可连服3－5曰，或每l一3曰服一次， 使用控涎丹时，可从1.5克递加至5克，每日早晨空腹顿服，连服3一5日，必要时也可停2—3日再服。上药服后，皆可见恶心呕吐、肠鸣腹痛、腹泻等，如反应过剧，应减量或停服。病人用药期间，应卧床休息，饮食宜清淡素净。 ．
服用十枣汤或控涎丹同时，可配用椒目瓜萎汤，随症适当加减。
（2）加减；胸部满闷，舌苔浊腻(痰浊偏盛)，可加薤白、半夏泄浊化痰。胸胁支满，体弱，食少(水饮久停，脾阳渐伤)，加桂枝、自术，甘草通阳健脾化饮，并停用峻攻类药。
3。络气不和证
症状及其分析。
胸胁疼痛，胸闷不舒，呼吸不畅或有闷咳一一饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻，
胸痛如灼一一气郁化火，
或感刺痛，甚则迁延经久不已，天阴更为明显一一久痛入络，血脉痹阻，
． 病侧胸廓变形一一痰瘀交结之象，
脉弦，苔薄，质黯一一气滞络阻之候。
治法。理气和络。
方药。香附旋复花汤。 ，
①方解；本方功能理气化痰和络，为治伏暑湿温胁痛悬饮而设。旋复花、苏子、杏仁、苡仁、茯苓，降气化痰，香附、橘红、半夏，理气化痰。
②加减；胸闷苔腻(痰气郁阻)，加瓜萎、枳壳豁痰开痹，痛势如刺(久痛入络)，加桃仁、红花、乳香、没药、广郁金、玄胡索、归须、赤芍、降香行气和络，胁痛迁延，经久不已(饮邪留恋未净)，加通草、路路通、茯苓、冬瓜皮等祛饮通络。
4．阴虚内热证 ．
症状及其分析。
咳呛时作，咯吐少量粘痰，口咽干燥一一饮阻气郁，化热伤阴，、阴虚肺燥，
或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗一一阴虚火旺，
或伴胸胁闷痛一一络脉失和， ．
病久不复，形体消瘦一一虚热消烁阴血所致，
舌红少苔，脉小数一一阴虚内热之象。
治法；养阴清热。
方药。沙参麦冬汤合泻白散。
(1)方解；沙参麦冬汤；清肺润燥，养阴生津，适用于干咳痰少，口干，舌质红者。沙参，麦冬、玉竹、天花粉，养阴生津，桑叶、生扁豆、生甘草，清宣肺气。泻白散。清肺降火，宜于咳呛气逆，肌肤蒸热者。桑白皮、地骨皮，清泻肺热，粳米、炙甘草，养胃．和中。两方合用，可产生清肺养阴作用。
⑵加减；潮热者(阴虚内热)，加鳖甲、功劳叶以清虚热。咳嗽(虚热灼津为痰)，加百部、川贝母润肺化痰。胸胁闷痛(痰阻气滞)，加瓜萎皮、枳壳、广郁金、丝瓜络化痰行气。积液未尽(饮邪留恋)，加牡蛎、泽泻利水化饮。神疲，气短易汗，面色咣白(气分已虚)，去麦冬、桑皮、地骨皮，酌：加党参、太子参、黄芪、五味子益气固卫。
悬 饮
悬饮是指肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失宣通，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胁肋饱满。多见于渗出性胸膜炎。
诊断依据
1．初期以咳唾胸胁引痛，或伴有恶寒发热为主症。发病缓急不一。
2．积饮形成后，胸痛减轻，胸闷逐渐明显。重者有呼吸困难。
3．积饮消退，可后遗胸胁疼痛，咳声不扬，少痰，迁延不已。
4．少量积液时，患侧可闻及胸膜摩擦音。积液量多时病侧呼吸运动受限制，胸满隆起，肋间隙增宽。叩诊呈浊音或实音。
5．血白细胞总数正常或偏高，血沉增快。
6．胸部X线摄片检查，可见肋膈角变钝或消失。积液多者患侧有密度均匀致密阴影，纵隔向健侧移位。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而移动。超声波探查有积液。
7．胸水常规检查呈透明黄色或微混，少数可呈血性；比重大于1．018，蛋白含量大于2．5％；细胞计数以淋巴为主。胸水结核菌培养可为阳性。
证治概要
悬饮的病位在肺与胸胁，与肝密切相关。多因素体不强，或原有其它慢性疾病，肺虚卫弱，外邪乘袭，肺失宣降，通调不利，气不布津，津停为饮，聚于胸胁而发病。初期以邪郁少阳，枢机不利为主；中期以饮停胸胁，肺失宣通为多；后期饮邪虽祛，肺络不畅，或气阴两伤。本病的治疗当以攻逐水饮为大法，针对邪郁、饮停、气滞、阴伤的轻重主次，分别予以和解少阳、利水逐饮、理气和络、益气养阴等。若饮停胸腔过多，而见气息喘促不已者，当配合采用抽取胸腔积液等法，以救其急，慎防喘脱亡阳之变。
分证选方
一、邪郁少阳证
【主症】寒热往来，或恶寒发热，胸胁疼痛，咳嗽痰少。舌苔薄白或黄，脉弦数。
【治法】和解宣利。
【常用方】柴积半夏汤(《医学入门》)。
柴胡lOg，黄芩5g，半夏5g，枳壳5g，桔梗5g，瓜蒌仁5g，青皮3g，杏仁3g，甘草2g。水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．恶寒发热，可酌加紫苏叶、杏仁、桑叶、荆芥以疏解表邪。
2．咳逆气急，可酌加白芥子、桑白皮、苏子、莱菔子，以降气止咳平喘。
3．胁痛，可酌加香附、郁金、川芎、延胡索、川楝子，以理气止痛。
4．心下痞硬，口苦，干呕，可加黄连与半夏合伍，以辛开苦泄。
5．热盛有汗，咳嗽气粗，可去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏、桑白皮，以清热宣肺化痰。
【按语】
1．本方为和解疏利之剂，不宜过量久服，以免耗气伤阴。
2．本方所用药物多辛香，不宜久煎，以免耗散药性。
【参用方】
1．柴胡陷胸汤(《重订通俗伤寒论》)：柴胡3g，半夏9g，黄连2g，桔梗3g，黄芩5g，瓜蒌15g，枳实5g，生姜3片。水煎服，每日2剂。功用：清热化痰，宽胸开膈。
主治：悬饮病少阳证。据报道：运用本方治疗急性胸膜炎30例，病程多在1～3天内。
结果：全部治愈。疗程2～11天[1】。
2．柴胡枳桔汤(《重订通俗伤寒论》)：柴胡4g，枳壳5g，半夏5g，生姜3g，黄芩49，桔梗39，橘皮59，雨前茶39。水煎服，每日1剂。功用：和解透表，畅利胸膈。主治：悬饮者，见寒热往来，胸胁痞满。
二、饮停胸胁证
【主症】 咳唾时胸胁引痛，转侧不利，偏卧于病侧则痛缓，肋间胀满，呼吸息促。舌苔薄白，脉象沉弦。
【治法】逐水祛饮。
【常用方】十枣汤(《伤寒论》)。
芫花，甘遂，大戟各等份。为末，或装入胶囊，每服0．5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤，清晨空腹送服。得快下利后，可进米粥，护养胃气。
【辨证加减】
1．痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，可加薤白、杏仁、葶苈子、白芥子、苏子、椒目，或加服椒目瓜蒌汤，以宽胸降气，化痰逐饮。
2．兼发热，口渴，大便秘结者，可加黄芩、生大黄，或改服大陷胸汤，以泻热逐水。
3．如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，可加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮。
4．胸胁胀满疼痛者，可酌加香附、川芎、枳壳、瓜蒌皮，以理气和络。
【按语】
1．本方为攻逐水饮之峻剂，且三药皆有毒，易伤正气，适用于水饮壅盛，随气攻窜，上下充斥，而正气未虚之体。
2．如服后虽泻不爽，水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度。
3．如体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻，不可一味峻攻。
4．本方宜用枣汤送服。以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻下及其毒性，使之下而不伤正。
5．服用本方，剂量以小量递增，连服3～5日，必要时停2～3日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。
6．据报道：采用十枣汤治疗结核性胸膜28例，观察胸水吸收状况。结果：胸水在24小时内吸收者13例，48小时内吸收者9例，72小时内吸收者6例【2】。
【参用方】
1．椒目瓜蒌汤(《医醇媵义》)：椒目50粒，瓜萎15g，桑皮6g，葶苈子6g，化橘红3g，半夏4g，茯苓6g，苏子4g，蒺藜9g，生姜3片。水煎服，每日1剂。功用：逐水祛饮。主治：悬饮者，水流胁下，肝气拂逆，肺失清肃，咳而引痛。
2．大陷胸汤(《伤寒论》)：大黄lOg，芒硝lOg，甘遂1g。水煎，溶芒硝，冲甘遂末，每日早晨空腹时服。功用：泻热逐水。主治：悬饮，从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，舌上燥而渴。据报道：运用本方治疗结核性渗出性胸膜炎，观察6例。结果：
4例少量胸水患者服1～3剂后胸水消失，余2例服6～9剂后胸水消失，其他症状如发热、胸痛、盗汗、气短等也随之消失。
3．胸渗丸(《实用专病专方临床大全》)：大戟4．5g，甘遂4．5g，葶苈子15g，薤白头30g，浙贝母15g，桔梗6g，白芥子5g，丹参30g，参三七15g。为细末，水泛为丸，如梧桐子大，晒干。每日2次，每服3g，用黄芪煎汤送服。功用：利水逐饮，降逆化瘀。主治：悬饮病，饮停胸肋，胸胁胀满，喘促。据报道：采用胸渗丸治疗渗出性胸膜炎中等量到大量胸腔积液8例，一周内全部治愈。
4．柴苓汤(《景岳全书》)：白术lOg，茯苓20g，柴胡6g，猪苓20g，黄芩lOg。水煎服，每日1剂。功用：清热利水。主治：胸胁胀满，喘息，发热口渴，口苦等症。据报道：运用本方提取剂，每日9g。治疗癌性腹膜炎腹水6例，均由恶性肿瘤引起，年龄33～75岁。结果：服后患者状况良好，未见副作用。腹胀、下肢水肿减轻，尿量有所增加。虽未有明显的预后改善，但可使患者完成全身性化疗【5]。
三、肺络不畅证
【主症】胸胁疼痛，呼吸不畅，或有闷咳，迁延不已。舌苔薄，脉弦细。
【治法】理气活络。
【常用方】香附旋复花汤(《温病条辨》)。
香附99，旋覆花9g，苏子9g，陈皮6g，半夏15g，薏苡仁15g，茯苓9g。水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．本方可酌加川芎、延胡索、川I楝子、瓜萎皮、杏仁，以加强理气止痛，宣降肺气之功。
2．痰气郁阻，胸闷苔腻者，可加瓜蒌、枳壳、郁金、贝母，以化痰解郁，宽胸利气o
3．久痛入络，痛势如刺，可加当归须、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药，或改用膈下逐瘀汤，以化瘀通络。
4．水饮不净者，可加通草、路路通、冬瓜皮、椒目、葶苈子，以利湿化饮。
5．干咳痰少、胸胁牵引而痛者，可酌加沙参、麦冬、五味子、贝母、杏仁、瓜蒌皮，以养阴润肺止咳。
6．兼午后潮热、五心烦热、颧红、盗汗者，可酌加地骨皮、炙鳖甲、知母、青蒿，以滋阴清热。
【按语】
1．本方偏于辛香温燥，不宜过量久服，恐有耗气伤阴之弊。
2．本方不宜久煎，以免耗损药性降低疗效。旋覆花宜包煎。
【参用方】
1．膈下逐瘀汤(《医林改错》)：五灵脂6g，当归9g，川芎、桃仁各6g，丹皮、赤芍各9g，乌药、延胡索、甘草各6g，香附3g，红花、枳壳各6g。水煎服，每日1剂。功用：活血化瘀，通络止痛。主治：瘀血停滞胸胁膈下。据报道：采用膈下逐瘀汤治疗胸膜粘连60例，病程在2～21年，服药32--64剂。结果：痊愈33例，显效23例，有效2例，总有效率为96．6％。
2．延胡索散(《济生方》)：当归15g，延胡索15g，蒲黄15g，赤芍药15g，肉桂5g，片姜黄9g，乳香9g，没药9g，木香9g，甘草6g。加生姜3片，水煎服，每日1剂，食前温服。功用：行气活血，逐饮止痛。主治：悬饮病，气与血并，心腹作痛，或连腰胁，时发时止等。
疗效评定
1．治愈：症状消失，胸腔积液吸收，实验检查正常。
2．好转：症状明显改善，胸腔积液减少。
3．未愈：症状、胸腔积液均未改善。
|
