|
1.痰饮（饮停胃肠）：多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠。【本证引用资料】
2.悬饮（水流胁下）：多因素体不强，或原有其他慢性疾患，肺虚卫弱，时邪外袭，致使肺失宣通，饮停胸胁，络气失和；若饮阴气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。【本证引用资料】
3.溢饮（溢于肢体）：多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肤，水寒相杂而发为病。（如表寒里热者，参考风水表实证）小青龙汤。【本证引用资料】
4.支饮（支撑胸肺）：多由受寒或恣意饮冷伤肺，始则咳嗽，久而致喘，肺气日损，耗损阳、阳气，气不布津，水津转为痰饮，支撑胸膈，上逆迫肺。【本证引用资料】 悬饮是指肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失宣通，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胁肋饱满。多见于渗出性胸膜炎。
诊断依据
1．初期以咳唾胸胁引痛，或伴有恶寒发热为主症。发病缓急不一。
2．积饮形成后，胸痛减轻，胸闷逐渐明显。重者有呼吸困难。
3．积饮消退，可后遗胸胁疼痛，咳声不扬，少痰，迁延不已。
4．少量积液时，患侧可闻及胸膜摩擦音。积液量多时病侧呼吸运动受限制，胸满隆起，肋间隙增宽。叩诊呈浊音或实音。
5．血白细胞总数正常或偏高，血沉增快。
6．胸部X线摄片检查，可见肋膈角变钝或消失。积液多者患侧有密度均匀致密阴影，纵隔向健侧移位。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而移动。超声波探查有积液。
7．胸水常规检查呈透明黄色或微混，少数可呈血性；比重大于1．018，蛋白含量大于2．5％；细胞计数以淋巴为主。胸水结核菌培养可为阳性。
证治概要
悬饮的病位在肺与胸胁，与肝密切相关。多因素体不强，或原有其它慢性疾病，肺虚卫弱，外邪乘袭，肺失宣降，通调不利，气不布津，津停为饮，聚于胸胁而发病。初期以邪郁少阳，枢机不利为主；中期以饮停胸胁，肺失宣通为多；后期饮邪虽祛，肺络不畅，或气阴两伤。本病的治疗当以攻逐水饮为大法，针对邪郁、饮停、气滞、阴伤的轻重主次，分别予以和解少阳、利水逐饮、理气和络、益气养阴等。若饮停胸腔过多，而见气息喘促不已者，当配合采用抽取胸腔积液等法，以救其急，慎防喘脱亡阳之变。
分证选方
一、邪郁少阳证
【主症】寒热往来，或恶寒发热，胸胁疼痛，咳嗽痰少。舌苔薄白或黄，脉弦数。
【治法】和解宣利。
【常用方】柴枳半夏汤(《医学入门》)。
柴胡lOg，黄芩5g，半夏5g，枳壳5g，桔梗5g，瓜蒌仁5g，青皮3g，杏仁3g，甘草2g。水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．恶寒发热，可酌加紫苏叶、杏仁、桑叶、荆芥以疏解表邪。
2．咳逆气急，可酌加白芥子、桑白皮、苏子、莱菔子，以降气止咳平喘。
3．胁痛，可酌加香附、郁金、川芎、延胡索、川楝子，以理气止痛。
4．心下痞硬，口苦，干呕，可加黄连与半夏合伍，以辛开苦泄。
5．热盛有汗，咳嗽气粗，可去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏、桑白皮，以清热宣肺化痰。
【按语】
1．本方为和解疏利之剂，不宜过量久服，以免耗气伤阴。
2．本方所用药物多辛香，不宜久煎，以免耗散药性。
【参用方】
1．柴胡陷胸汤(《重订通俗伤寒论》)：柴胡3g，半夏9g，黄连2g，桔梗3g，黄芩5g，瓜蒌15g，枳实5g，生姜3片。水煎服，每日2剂。功用：清热化痰，宽胸开膈。
主治：悬饮病少阳证。据报道：运用本方治疗急性胸膜炎30例，病程多在1～3天内。
结果：全部治愈。疗程2～11天[1】。
2．柴胡枳桔汤(《重订通俗伤寒论》)：柴胡4g，枳壳5g，半夏5g，生姜3g，黄芩49，桔梗39，橘皮59，雨前茶39。水煎服，每日1剂。功用：和解透表，畅利胸膈。主治：悬饮者，见寒热往来，胸胁痞满。
二、饮停胸胁证
【主症】 咳唾时胸胁引痛，转侧不利，偏卧于病侧则痛缓，肋间胀满，呼吸息促。舌苔薄白，脉象沉弦。
【治法】逐水祛饮。
【常用方】十枣汤(《伤寒论》)。
芫花，甘遂，大戟各等份。为末，或装入胶囊，每服0．5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤，清晨空腹送服。得快下利后，可进米粥，护养胃气。
【辨证加减】
1．痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，可加薤白、杏仁、葶苈子、白芥子、苏子、椒目，或加服椒目瓜蒌汤，以宽胸降气，化痰逐饮。
2．兼发热，口渴，大便秘结者，可加黄芩、生大黄，或改服大陷胸汤，以泻热逐水。
3．如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，可加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮。
4．胸胁胀满疼痛者，可酌加香附、川芎、枳壳、瓜蒌皮，以理气和络。
【按语】
1．本方为攻逐水饮之峻剂，且三药皆有毒，易伤正气，适用于水饮壅盛，随气攻窜，上下充斥，而正气未虚之体。
2．如服后虽泻不爽，水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度。
3．如体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻，不可一味峻攻。
4．本方宜用枣汤送服。以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻下及其毒性，使之下而不伤正。
5．服用本方，剂量以小量递增，连服3～5日，必要时停2～3日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。
6．据报道：采用十枣汤治疗结核性胸膜28例，观察胸水吸收状况。结果：胸水在24小时内吸收者13例，48小时内吸收者9例，72小时内吸收者6例【2】。
【参用方】
1．椒目瓜蒌汤(《医醇媵义》)：椒目50粒，瓜萎15g，桑皮6g，葶苈子6g，化橘红3g，半夏4g，茯苓6g，苏子4g，蒺藜9g，生姜3片。水煎服，每日1剂。功用：逐水祛饮。主治：悬饮者，水流胁下，肝气拂逆，肺失清肃，咳而引痛。
2．大陷胸汤(《伤寒论》)：大黄lOg，芒硝lOg，甘遂1g。水煎，溶芒硝，冲甘遂末，每日早晨空腹时服。功用：泻热逐水。主治：悬饮，从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，舌上燥而渴。据报道：运用本方治疗结核性渗出性胸膜炎，观察6例。结果：
4例少量胸水患者服1～3剂后胸水消失，余2例服6～9剂后胸水消失，其他症状如发热、胸痛、盗汗、气短等也随之消失。
3．胸渗丸(《实用专病专方临床大全》)：大戟4．5g，甘遂4．5g，葶苈子15g，薤白头30g，浙贝母15g，桔梗6g，白芥子5g，丹参30g，参三七15g。为细末，水泛为丸，如梧桐子大，晒干。每日2次，每服3g，用黄芪煎汤送服。功用：利水逐饮，降逆化瘀。主治：悬饮病，饮停胸肋，胸胁胀满，喘促。据报道：采用胸渗丸治疗渗出性胸膜炎中等量到大量胸腔积液8例，一周内全部治愈。
4．柴苓汤(《景岳全书》)：白术lOg，茯苓20g，柴胡6g，猪苓20g，黄芩lOg。水煎服，每日1剂。功用：清热利水。主治：胸胁胀满，喘息，发热口渴，口苦等症。据报道：运用本方提取剂，每日9g。治疗癌性腹膜炎腹水6例，均由恶性肿瘤引起，年龄33～75岁。结果：服后患者状况良好，未见副作用。腹胀、下肢水肿减轻，尿量有所增加。虽未有明显的预后改善，但可使患者完成全身性化疗【5]。
三、肺络不畅证
【主症】胸胁疼痛，呼吸不畅，或有闷咳，迁延不已。舌苔薄，脉弦细。
【治法】理气活络。
【常用方】 香附旋覆花汤(《温病条辨》)。
香附99，旋覆花9g，苏子9g，陈皮6g，半夏15g，薏苡仁15g，茯苓9g。水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．本方可酌加川芎、延胡索、川I楝子、瓜萎皮、杏仁，以加强理气止痛，宣降肺气之功。
2．痰气郁阻，胸闷苔腻者，可加瓜蒌、枳壳、郁金、贝母，以化痰解郁，宽胸利气o
3．久痛入络，痛势如刺，可加当归须、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药，或改用膈下逐瘀汤，以化瘀通络。
4．水饮不净者，可加通草、路路通、冬瓜皮、椒目、葶苈子，以利湿化饮。
5．干咳痰少、胸胁牵引而痛者，可酌加沙参、麦冬、五味子、贝母、杏仁、瓜蒌皮，以养阴润肺止咳。
6．兼午后潮热、五心烦热、颧红、盗汗者，可酌加地骨皮、炙鳖甲、知母、青蒿，以滋阴清热。
【按语】
1．本方偏于辛香温燥，不宜过量久服，恐有耗气伤阴之弊。
2．本方不宜久煎，以免耗损药性降低疗效。旋覆花宜包煎。
【参用方】
1．膈下逐瘀汤(《医林改错》)：五灵脂6g，当归9g，川芎、桃仁各6g，丹皮、赤芍各9g，乌药、延胡索、甘草各6g，香附3g，红花、枳壳各6g。水煎服，每日1剂。功用：活血化瘀，通络止痛。主治：瘀血停滞胸胁膈下。据报道：采用膈下逐瘀汤治疗胸膜粘连60例，病程在2～21年，服药32--64剂。结果：痊愈33例，显效23例，有效2例，总有效率为96．6％。
2．延胡索散(《济生方》)：当归15g，延胡索15g，蒲黄15g，赤芍药15g，肉桂5g，片姜黄9g，乳香9g，没药9g，木香9g，甘草6g。加生姜3片，水煎服，每日1剂，食前温服。功用：行气活血，逐饮止痛。主治：悬饮病，气与血并，心腹作痛，或连腰胁，时发时止等。
疗效评定
1．治愈：症状消失，胸腔积液吸收，实验检查正常。
2．好转：症状明显改善，胸腔积液减少。
3．未愈：症状、胸腔积液均未改善。
|
