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关注我们，请点击“经方追随者” 溃疡性结肠炎( ulcerative colitis，UC) ，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,是以腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重为主要症状；以直肠、乙状结肠粘膜慢性炎症和溃疡形成为主要病理表现的常见肠道疾病。本病病因病机目前尚未完全清楚，治愈难度大,复发率高,具有较高的癌变率,被世界卫生组织列为现代难治病。一般认为本病为自身免疫性疾病，其发病可能与自身免疫损伤、遗传、感染、精神因素及食物过敏变态反应有关。中医认为本病属“泄泻” 、“痢疾”范畴。 UC缓解期,仅表现为大便次数多,粪质清稀,属中医泄泻范畴。UC慢性复发型属中医的“休息痢范畴: UC慢性持续型属中医的“久痢” 范畴、典型的UC临床表现有发作期、缓解期不同,病程长,易复发。中医药治疗本病具有临床疗效好、复发率 低、副作用小的优点，为加强对本病的研究，抛砖引玉，谈谈对疡性结肠炎的诊治思路。 一、病因病机 溃疡性结肠炎多因脾胃虚弱、情志失调、感受外邪、饮食所伤，导致损伤脾胃，纳运失常，水谷停滞，升降失调，产生湿热、积滞等邪客于肠道,与肠道气血相搏,大肠传导失司,气血凝滞,肠络损伤,血败肉腐,壅滞成脓,内溃成疡,形成溃疡性结肠炎。本病日久不愈,反复发作,损耗正气,而成虚实夹杂之证。其病位在肠，但发病与肝脾肾关系密切。病机为本虚标实；脾气亏虚为本，湿、热、瘀、积为标。溃疡性结肠炎反复发作,时作时止,有发作期、缓解期之分。发作期以邪实为主,多因湿热、积滞之邪壅滞肠中与气血相搏结,化腐成脓,肠膜血络损伤,而见脓血便，多属大肠湿热证；缓解期患者往往脓血便、腹痛、里急后重症状消失,仅偶有腹泻、或泄泻与便秘交替、或有少量黏液便等症状,表现以正虚为主。由于病程日久,正气耗伤,损伤脾肾。脾气亏虚症见食欲不振、神疲乏力、面色萎黄、饮食稍不慎即腹痛腹泻;脾肾阳虚症见腹部冷痛、畏寒喜暖、四肢不温、腰骶酸痛等。缓解期正虚,有余邪存在,正气不能抗邪外出,而邪气留恋,损伤正气,故致反复发作。本病在临床上往往虚实并存，寒热互见。治疗应标本同治，寒热并用，采用辨证论治与辨病论治相结合的方法，按本病的急性活动期与缓解恢复期进行局部和整体的综合治疗，方可获得满意的疗效。 二、理化检查 1.结肠镜检查和结肠粘膜活体组织病理检查： ①受累结肠粘膜呈现多发性浅表溃疡，伴有充血、水肿；病变多由直肠起始，往往累及结肠，呈弥漫性分布。②肠粘膜外观粗糙不平，呈现细颗粒状，组织脆弱易于出血，或可覆盖有浓性分泌物，似一层薄苔附着。③结肠袋往往变平或变钝，以至纽袋消失，有时可见到多个大小不等的假息肉。④结肠粘膜活检病理变化呈现炎性反应，同时常可见到粘膜糜烂，隐窝脓肿，结肠腺体排列异常及上皮改变。 2.钡剂灌肠检查：①结肠肠管缩短，结肠袋消失，或结肠呈管状外观。②复发性溃疡或有多发性假息肉表现。③结肠粘膜粗糙、紊乱或见细颗粒样变化。 3.实验室检查： ① 血液检查：常见小细胞低色素性贫血，急性期有中性粒细胞增多，血小板数可明显升高，②纤维蛋白增加，血沉加速。严重者血浆总蛋白及白蛋白降低，a1和a2球蛋白明显升高，r球蛋白下降提示预后不良。电解质平衡紊乱常以低钾最为突出。,③粪便检查：黏液脓血便，镜检见大量红、白细胞和脓细胞。急性发作期可见巨噬细胞。粪便病源学检查可排除感染性结肠炎。④ 免疫学检查：活动期IgG、IgM常增高；C反映蛋白增高。 三、诊断与分型、分级、分期 溃疡性结肠炎诊断：根据临床表现及结肠镜检查(或)黏膜活体组织病理检查或钡灌肠典型改变可以诊断本病。 溃疡性结肠炎分型：临床分为初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性爆发型 溃疡性结肠炎临床严重程度分级：轻度 中度 重度： 溃疡性结肠炎分期：根据病期可分为活动期和缓解期。 四、辨证论治 1.溃疡性结肠炎急性活动期——多见于中医脾胃虚弱，大肠湿热证 主症：便脓乏力，苔黄厚腻。 次症：身热腹痛，大便臭垢，里急后重，口苦口臭，纳呆胃痞，小便短赤，肛门灼热，脉象滑数。 诊断：凡具备主症和任意二项次症者即可诊断为本病脾胃虚弱，大肠湿热证。 辨证：脾虚失运，湿热蕴肠。 治法：健脾助运，清化湿热。 方药：自拟清化溃结汤： 白头翁15克，秦皮15g，红藤30克，黄连10克，广木香10克，虎杖15克，六一散20克，焦四仙各10克，生薏米30克，白术15克。 2.溃疡性结肠炎缓解期——多见中医脾肾亏虚，湿邪留滞证。 主症：腰酸乏力，便带粘液。 次症：便秘或泻，夹有白冻，肛门坠胀，纳少腹胀，畏寒肢冷，头身重着，舌苔白腻，脉象细滑。 诊断：凡具备主症和任意二项次症者即可诊断为溃疡性结肠炎脾肾亏虚，湿邪留滞证。 辨证：脾肾亏虚，湿滞大肠。 治法：健脾补肾，除湿导滞。 方药：自拟补益溃结汤：黄芪30克，炒白术15克，苡米20克，五味子10克，补骨脂10克，肉豆蔻10克，广木香10克，红藤15克，焦四仙各10克，马齿苋15克。 临证加减法：兼有瘀血加丹参、三七；兼有肝郁，加郁金、合欢花；兼有寒凝，加桂枝、干姜；兼有食积，加鸡内金、神曲；兼有阴虚，加北沙参、玉竹；兼有血虚，加当归、白芍；兼有阳虚，加炮附子、干姜。 五、临床疗效评定标准 痊愈：①主症消失，次症基本消失，舌、脉基本恢复正常。②肠镜复查粘膜病变恢复正常，或溃疡病灶已形成瘢痕。③便常规镜检3次正常。 显效：①主症基本消失，次症改善程度达二级以上（3＋→＋）；舌脉基本复常。②肠镜复查粘膜病变恢复程度达二级以上（3＋→＋或++ → 0）。③便常规检查正常。 好转：①主症改善达一级以上（3＋→2＋或2＋→＋）。②肠镜复查粘膜病变恢复程度达一级以上。③便常规镜检红、白细胞数＜5个/H。 无效：治疗前后临床症状、内镜及病理检查无改善。 六、证候疗效评定标准 痊愈：证候基本消失，治疗前后证候积分减少95%以上。 显效：治疗前后证候积分减少70%以上。 有效：治疗前后证候积分减少30％以上。 无效：治疗前后证候积分减少小于30％。 七、临床体会： 1.健脾清化法是治疗UC的根本大法。溃疡性结肠炎是各种致病因素导致脾胃虚弱，运化失司，湿郁化热而产生的一系列症状，其病机为本虚标实，脾胃气虚为本，治宜健脾益胃；湿热、气滞、寒凝、瘀血、食积为标，其中湿热为标实证的中心环节。兼证中的气滞证、寒凝证、血瘀证、食积证均有湿热，因此清化湿热为主要治标之法。临床上健脾多以四君子汤为基本方，清化多以白头翁汤和香连丸为基本方。灵活运用，疗效颇为满意。 2.调气与行血是治疗UC的基本法则。溃疡性结肠炎属中医“久泻”、“久痢”范畴，临床症状除有脓血便或粘液白冻样便外，尚有里急后重，大便不爽、大便不通畅，肛门坠胀等症状，中医认为是“滞”，须调气治疗，古训：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。调气用木香、焦槟榔；行血用红藤、虎杖。红藤入大肠经，活血止痛，清热解毒作用较强。虎杖有活血定痛，清热解毒之功，其化学成分主要为大黄素，具有除污荡垢，推陈致新的作用；并含有一定量的鞣酸，具有收敛止泻的作用。在本病的活动期，祛邪为主，煎药时间宜短，令大黄素起作用；在本病缓解期，扶正为主，煎药时间宜久，使大黄素作用减弱，而鞣酸止泻作用增强，有利于本病的康复。 3.中药内服配合灌肠是治疗UC的重要手段。本病为难治疾病，治疗难度大，疗程长，反复发作。为提高临床疗效，提倡辨证论治与辨病治疗相结合，内治与外治相结合的综合疗法。特别是中药灌肠治疗本病，使药物直达病所，有利于肠粘膜局部炎症的消退、溃疡愈合和病变组织的修复。活动期用汤剂作保留灌肠，缓解期用栓剂纳入直肠治疗，可提高临床疗效。 4.活血化瘀敛疮生肌是治疗UC的重要环节。瘀血内阻、积滞不通是溃疡性结肠炎反复发作的病理基础。本病炎性病变主要侵犯结肠黏膜,肠镜下可见黏膜充血、肿胀、糜烂,黏膜下血管网模糊,溃疡形成,表面敷有黄白苔,可伴有弥漫性出血。其病理改变类似中医创疡,属于中医“内疡”范畴。UC肠镜下见黏膜充血、肿胀、糜烂、渗血,血管网模糊, 为瘀血表现。从病程长、反复发作、临床反复出现脓血便等证候特点,表明UC病在血分。瘀血阻滞在UC发病中具有重要的意义和地位,既是UC形成的病机,也是UC复发的病理基础。针对血瘀证给予活血止血药治疗, 常用活血化瘀药有丹参、桃仁、红花、三七粉、川芎、赤芍等。对于脓血便频频,大便次数较多,甚至有大便失禁者,应酌情应用酸收敛疮生肌,常用敛疮生肌药有锡类散、生肌散、青黛、珍珠粉、五味子、五倍子、乌梅、 等。 5.黄芪、甘草扶正可调整免疫功能是治疗UC的良药。邪之所凑，其气必虚，用黄芪甘草治疗本病可补气扶正，调整免疫功能。现代研究表明：黄芪、甘草可调节免疫功能，加强机体代谢，具有抗炎、抗溃疡、抗变态反应等作用，甘草尚有肾上腺皮质激素样作用，具有解毒作用和抗癌作用。黄芪尚有固表托毒祛腐生新作用，能促进溃疡愈合。二者为治疗溃疡性结肠炎的要药。 6.巩固疗效和调理饮食是防止本病复发的必要措施。UC为肠道疾病，治疗期间宜吃清淡少渣饮食。忌食生冷、辛辣、油腻、硬粘等难消化和刺激性食物。同时在生活上适寒湿；工作上劳逸结合，避免劳累；精神上保持情绪稳定，乐观豁达，树立战胜疾病的信心，这些措施均有利于本病的康复。特别是在临床治愈后，必须再服一个月参苓白术散以补气健脾，加强机体代谢能力和抗炎抗变态反应的作用，以达到巩固疗效，防止复发的目的。 天津市中医药学会消化疾病专业委员会于2015年11月7日顺利召开，本文为李乾构教授在会上做的精彩讲座。 |
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