73 冠心病心绞痛

 73    冠心病心绞痛

    冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血或功能障碍,但无心肌坏死的临床症候群。心绞痛临床上可分为劳累型心绞痛(包括初发劳累型心绞痛、稳定劳累型心绞痛、恶化劳累型心绞痛、卧位性心绞痛)、自发性心绞痛(包括变异型心绞痛、单纯自发性心绞痛)、混合型心绞痛和梗死后心绞痛。按其症状表现相当于中医学“胸痹”等范畴。

    73.1   诊断依据

    73.1.1   常在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食时突然发生的位于胸骨体上端或中端后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,亦可波及大部分心前区,或放射到上肢(左侧多见)、肩、背、颈、咽、下颌。疼痛历时较短暂,休息或去除诱因或含服抗心绞痛药物后能迅速缓解,可伴有气闷不适、冷汗或头昏等表现。

    73.1.2   可无阳性体征,或可见心率加快和血压轻度升高,心尖双重搏动,第四心音或第三心音奔马律,心尖区收缩期杂音。

    73.1.3   发作时心电图显示ST段压低和T波的降低或倒置,变异性心绞痛则为ST段抬高。严重者可见一过性异常Q波。部分患者心电图运动负荷试验阳性。

    73.1.4   血脂、血液流变学、血糖等检查有助于疾病的诊断。

    73.1.5   必要时作冠状动脉造影能显示冠状动脉的狭窄,表明病变的范围和程度。超声心动图、放射性核素检查、磁共振成像、正电子发射断层显像等有助明确冠状动脉血流和心肌活力等情况。

    73.2   证候分类

    73.2.1   气虚血瘀: 胸痛胸闷,心悸气短,神倦乏力,面色紫暗。舌淡紫,脉弱而涩。

    73.2.2   气滞血瘀: 胸痛胸闷,胸胁胀满,心悸。唇舌紫暗,脉涩。

    73.2.3   痰阻心脉:  胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,体胖多痰,身体困重。舌苔浊腻或滑,脉滑。

    73.2.4   阴寒凝滞:  胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸,畏寒,四肢欠温,面白。舌苔白,脉沉迟或沉紧。

    73.2.5   气阴两虚: 胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,头晕,失眠多梦。舌质红薄苔,脉弱而细数。

    73.2.6   心肾阴虚: 胸痛胸闷,心悸盗汗,心烦不寐,腰膝酸软,头晕耳鸣。舌质红少津,脉沉细数。

    73.2.7   阳气虚衰:  胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸汗出,畏寒,肢冷,下肢浮肿,腰酸无力,面色苍白,唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。

    73.3   治疗方案

    73.3.1   辨证施治

    73.3.1.1   气虚血瘀证: 益气活血,方如人参养荣汤合桃红四物汤加减。

    73.3.1.2   气滞血瘀证: 活血化瘀,行气通络,方如血府逐瘀汤加减。

    73.3.1.3   痰阻心脉证: 宣痹豁痰,散结止痛,方如栝蒌薤白半夏汤加减。

    73.3.1.4   阴寒凝滞证: 辛温通络,开痹散结,方如栝蒌薤白白酒汤加减。

    73.3.1.5   气阴两虚证: 益气养阴,滋养心脉,方如生脉散加减。

    73.3.1.6   心肾阴虚证: 滋肾益心,活血通络,方如左归饮加减。

    73.3.1.7   阳气虚衰证: 振奋心阳,温煦心脉,方如参附汤加减。

    73.3.2   其他疗法: 气滞血瘀证可选用丹参片、麝香保心丸等活血通络类中成药;阴寒凝滞证可选用苏合香丸等辛香宣痹散寒类中成药;气阴两虚证可选用生脉散等益气养阴类中成药;阳气虚衰证可选用右归丸、金匮肾气丸等益气温阳类中成药。

    73.4   注意事项

    73.4.1   并发症处理

    73.4.1.1   急性心肌梗死:  临床上如果出现心前区疼痛持续不减,达数十分钟或数小时,含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然,应严密监测心电图、心肌酶谱的变化,若诊断为急性心肌梗死,应及时采用中西医综合抢救。

    73.4.1.2   厥脱证:  如出现胸痛剧烈,心悸怔忡,伴大汗淋漓,四肢厥逆,面色   白或滞暗,口唇青紫,溲少,脉微欲绝等心阳欲脱症状时,为危重症象,宜速投益气固脱、回阳救逆类药物,并参照“休克”、“厥证”、脱证”诊疗常规处理。

    73.4.2   应去除冠心病危险因素,如戒烟,控制高血压,降血脂和治疗糖尿病,减肥并保持理想体重,进低脂肪、低胆固醇饮食。

    73.4.3   平时注意避免受寒、劳累及情绪激动。

    73.5   疗效评定

    73.5.1   显效:  临床症状、体征明显改善, 心电图恢复至正常或达到大致正常( 即正常范围心电图)。

    73.5.2   有效: 临床症状、体征均有好转,心电图改善。

    73.5.3   无效: 临床症状、体征无明显改善,心电图基本与治疗前相同。

    73.5.4   加重: 临床症状、体征均有加重,心电图较前加重。

    73.6   病名注释

    本病证属《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语疾病部分》第5条,第6款;属《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》第1.1条,第32款。