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来源：健康报微信传播矩阵-健康报·医生频道（jankangbaoyoung）      北京安贞医院副院长 周玉杰 我认为这项研究具有重要意义，因为人类需要靠临床试验指导临床实践。这个试验选择的人群非常大，是一个前瞻性、随机对照、单盲的多中心试验。它的突出特点是多学科交叉，分成了很多亚组，SPRINT只是其中一个亚组，还有肾脏病、老年性痴呆等亚组结果尚待公布。 按照SPRINT研究设计，不管什么情况，（高危人群？）降压目标一律要降到120mmHg。这就等于直接挑战现行的高血压标准。该项试验设置的复合终点有四个和心血管事件有关，它们是心肌梗死（MI）、急性冠脉综合征（ACS）、心衰及心血管死亡。这些都是非常重要的因素，直接影响病人的结局。 SPRINT结果也挑战了著名的ACCORD试验。后者的研究对象是糖尿病合并高血压的病人，其结果发现，强化降压复合终点事件的发生率没有下降，这意味着医生和病人降压越积极越不好。SPRINT则突出了医疗的作用，积极的治疗能得到一个很理想的结果。总之，SPRINT试验的意义、提出的新的降压目标值以及得到的结果，是非常鼓舞人心的。我们临床医生和病人找到新的目标，也找到新的依据。关键是我们怎么用好这个结果。 当然，高血压靶点（降压目标）不是一个试验就能改变的。如果让我回答“高血压新靶点找到了吗，140还是120？”我的答案是，我们离这个目标越来越近了。科学就是在争议中发展，但一定是离真理越来越近。 SPRINT试验结果还是给我们带来一些迷惑。这项研究在统计学上得出比较矛盾的结果，如强化降压组没有降低卒中事件。这也说明医学的统计结果对临床的指导是在不断发展的、动态的、受入选人群所影响。另外，复合终点设置的指标比较多，影响因素多，可能也会使统计结果产生偏差。 高危人群和低危人群的比例与以往的试验也不太一致，这可能会造成结果不一致。此外，这个试验还带来一些不良事件，在强化降压组中，低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤或肾功能衰竭的发生率明显高于标准降压组。 总之，入选病人不均衡性以及危险分层、病种选择上的偏倚，可能会导致结果出现偏差。另外，由于需要联合用药，对病人的承受能力也是考验，医生在强化降压时也要平衡用药的风险和效益等因素。 无论如何，SPRINT研究显示的降压目标趋势比较准确，充满正能量，促进我们每位医生头脑里植入科学的降压管理理念，坚持严格管理、控制血压。对药物能耐受的病人，如果他对其他各项措施反映良好，有效的强化降压管理是非常必要的。毕竟120mmHg回归到人类的正常血压，对保护心脏、避免其他合并症的发生大有裨益。 该项研究强化降压组、标准降压组分别使用了2.8种、1.8种抗高血压药物治疗，为此有人担心用药是不是太多。实际上，阶梯用药的观点已经过时，现在主张联合用药。降压药物种类多了不一定是坏事，联合用药的剂量小，不良反应小，是1+1<2。该研究也是符合现代联合降压的理念。 不管临床试验得出什么样的结果，医生都应把人群分成三类：高危、中危、低危。什么样的病人需要严格降压？高危病人！如果是高血压合并糖尿病、合并肾功能问题，或合并全身代谢问题，特别是合并有脑卒中倾向的病人，都是高危人群，必须严格控制血压。 临床医生对每一位高血压病人进行评估后，要抓住高危人群，管理中危人群，关注低危人群。（本报记者吴卫红整理）  四川大学华西医院心内科 刘兴斌 “JNC-8”设定的降压治疗三个关键问题是血压超过多少降压药物治疗可以获益，降压药物治疗的目标血压，降压药物改善预后方面有多大差别。多数临床研究并没有针对这三个关键问题，所以这三个基本问题都还缺乏充足证据。特别是降压目标值问题。流行病学资料提示血压越低（当然是排除低血压休克以后）心血管事件越少，降压治疗获益程度与血压降低幅度相关，所以一度认为降压一定要降至正常范围（＜140/90mmHg），在良好耐受的情况下进一步下降可能进一步获益。但后来针对血压目标值的研究（如HOT研究、ACCORD研究、JATOS研究、SPS3研究等），均未发现强化降压可以显著降低心血管不良事件。“JNC-8”根据这些研究的结果将降压目标值由130~140mmHg提高到了140~150mmHg，引起广泛争论。另外争论多年的J型曲线一直没有定论，很多人认为强化降压可能风险超过获益。 SPRINT研究是截至目前探讨降压目标值的规模最大的多中心随机对照研究。而且结论与既往几个研究结果完全不同，强化降压组的获益超过大多数人的预期，所以受到广泛关注。 SPRINT研究正式公布的同时，在ACC官方杂志JACC发表论文认为，7.6%的美国成人符合该研究的纳入标准，其中50%并没有进行降压治疗，提示这个结果对美国的降压治疗、对AHA/ACC明年将要公布的高血压指南会有重要影响。 但是SPRINT研究的入选人群必然与中国高血压病人不同，在其入选人群中60%是白种人，30%为黑人，平均体重指数30。当然不能据此就否定这个研究对中国降压治疗的参考意义。SPRINT研究并没有发现哪一个亚组强化降压有害。估计我国也有大量病人符合这个研究的入选标准，或接近这个研究的病人基线特征。由于我国高血压数量庞大，采取积极降压策略可能大幅度减少严重不良心血管事件（包括心血管原因死亡率及总死亡率）。这个研究及既往的降压目标值讨论研究至少有一点是共同的：强化降压严重不良事件没有增加，强化降压可行。SPRINT研究强化降压组显著降低总死亡率、心血管原因死亡率，仅轻微增加低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾功能损害等不良事件。 曾经指南建议合并糖尿病、肾功能不全、卒中、冠心病等高危病人应积极降压，后来认为血管病变严重者可能更不适合强化降压。所以近年来各种指南不再根据合并疾病推荐不同的降压目标值。SPRINT研究也发现，既往有CVD或者CKD的病人，强化降压的获益并没有超过无CKD/CVD的病人。既往普遍认为年龄越大降压越要保守，但SPRINT研究发现75岁以上亚组获益更加显著。所以根据这个结果，在使用一线降压药物的前提下，在保证病人安全的前提下，大多数病人都可以考虑采取较为积极的降压治疗策略，将收缩压降至120mmHg左右（该研究强化降压组实际平均SBP121mmHg）。 首先需要注意安全。SPRINT研究并不是盲目加大剂量，最终强化降压组不到一半的病人SBP小于120mmHg。而且每一次随访测量三次血压取平均值。我们国家门诊条件普遍较差，白大衣效应可能更严重、普遍。建议不单独根据诊室血压调整剂量，而应该兼顾自觉症状和家庭自测血压来综合判断。 第二，非常严重的高血压不宜设定过低的降压目标值。SPRINT研究虽然纳入的是中老年合并高危因素的病人，但基线血压平均值仅为140/78mmHg。标准降压组平均使用降压药物1.8种，强化组2.8种。从基线血压及降压药物数量可以看出SPRINT研究纳入人群的高血压严重程度比既往大多数降压临床试验的病人轻。而且基线SBP偏低亚组强化降压获益更加显著，基线SBP≥145mmHg的病人强化获益程度减少。提示对于基线血压非常高，需要使用4种以上降压药物才能勉强降至140mmHg以下的病人，这个研究的结果可能不适合，不宜盲目增加药物及剂量强行将收缩压降至120mmHg以下。 第三，对于舒张压很低的病人不宜设定过低的SBP目标值。我们普遍关注的脉压差大、舒张压低的病人是否应该强化降压，SPRINT研究不能给出明确答案。因为SPRINT研究的基线DBP平均78mmHg，治疗1年后平均分别为76mmHg和69mmHg。且并没有提供根据基线舒张压水平进行亚组分析的资料。因此对于DBP低于60~70mmHg的病人可能SBP目标值仍暂时维持140mmHg为宜。
1.入选与排除标准 SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，收缩期血压干预试验），纳入9361例收缩压大于≥130 mmHg、年龄50岁以上的高血压患者，而且至少包括一项其他危险因素，如临床或亚临床心血管疾病、慢性肾病（估计肾小球滤过率eGFR 20~59 ml/min/1.73m2）、Framingham评分10年心血管风险≥15%、年龄>75岁。排除：有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊肾、终末期肾病（eGFR<20 ml/min/1.73m2）人群等。 将受试者随机分入强化降压组（目标收缩压120 mmHg）、标准降压组（目标收缩压140 mmHg）。主要复合终点包括心肌梗死（MI）、急性冠脉综合征（ACS）、卒中、心衰及心血管死亡。因强化降压组患者获益更大，研究于今年9月份提前结束，实际平均随访3.26年。 2.主要终点结果 在整个研究期间，强化降压组和标准降压组的平均收缩压分别为121.5 mmHg、134.6 mmHg。 研究结束时，强化降压组的复合终点事件发生率比标准降压组低25%（每年1.65% vs2.19%，P<0.001），全因死亡率降低27%（155例vs210例，P=0.003），心血管死亡率降低43%（37例vs65例，P=0.005）。 对于单个终点，同样支持强化降压治疗，其中减少最多的事件是心衰（HR=0.62），MI和卒中减少幅度较小（MI的HR=0.83，卒中的HR=0.89）。两组的ACS结果无差异。 |
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