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〈狂证〉 阳明为多气多血之经，易于化热化燥，若腑气不通，常致邪无出路，而上扰神明，故临证见大便数日未行，而见狂躁之症者，多以泻下为主，火热下行而狂躁自止，所谓釜底抽薪之法。 如《续名医类案》载王海藏治许氏，阳厥狂怒，骂詈不避亲疏，或哭或歌，六脉举按无力，身表如冰石，发则叫呼声高，洁古云：夺其食即已。遂不与之食，乃以大承气汤，下得脏腑积秽数升，狂稍宁。数日复发，复下，如此五七次，行大便数斗，疾缓身温，脉生良愈。又载张子和治一叟，年六十，值徭役烦扰而暴发狂，口鼻觉如虫行，两手爬搔，数年不已，两手脉洪大如绳。因足阳明胃经起于鼻中，下循鼻柱，交人中，环唇，交于承浆，遂辨其为肝胆郁怒之火乘阳明经而致发狂，乃命置于燠室中，涌而汗出，如此三次，又以调胃承气汤半斤，大下二十行，血水与瘀血相杂而下数升乃愈。 山西雁北地区中医精神病院常以大承气汤治疗阳明腑实证之发狂。辨证以腹满硬痛，日晡潮热，不大便，狂言谵语，烦躁不安，面赤齿垢，舌红苔黄燥，脉沉实有力为据。认为对痞满燥实俱全之发狂，每投必效。若见痞满燥实俱全而又津伤渴饮者，宜入生地、麦冬、玄参以生津润燥；若痞满盛于燥实者，则用小承气汤，重用枳朴；若燥热隆盛，大便硬结而痞满不甚者，则宜调胃承气汤。若以浊气上逆，神识昏愦为主证者，宜入麝香、牛黄开窍散邪，以降浊宁神。若以烦躁懊德之证为主者，当入栀子、豆豉、竹叶、连翘以轻宣郁热。 后世亦常取仲景承气汤用大黄泻下清热之意，单用大黄治疗实热狂证。如《本经疏证》即云：“ 烦惊，胸满，谵语，非大黄不为功"。《寿世保元》之“ 将军汤"即以单味大黄泻下而治狂证。其方以酒浸大黄四两，水煎分三服。谓“ 狂病者，贼邪之并于心也。此皆实病，宜泻不宜补。故以大黄泻之，以其苦寒，无物不降，可以泻实。又必数日后方可与食，不可见其瘦弱减食，以温药补之，及以饱食饮之，病必再作升。 湖北沙市精神病院张缢修老中医常以将军汤治疗不食不眠、舌红苔黄、脉象弦大滑数等症为主的实热狂证。其大黄用量为120g，按一两30g计，此用量遵《寿世保元》将军汤之原方用量。在煎大黄时，连煎两次，只煎二、三沸，两次药液合并，分2—3天服完，每日2次，服后只给稀粥吃，禁油腻厚味。服后泻下黑粪或酱样粪便，待大便转为淡黄色稀粪，证明热毒已去，则病乃愈。 李春和老中医用大黄治疗阳热实证之狂证，多用重剂，认为重剂大黄是速效药，对气滞血瘀所致狂证，用重剂大黄，最多五七剂即可治愈。李氏认为大黄治疗热实狂证，不仅取其泻下，清火热、解热毒之功，同时亦取其化瘀血、疏肝郁之功。如《本经》首先肯定大黄“ 下瘀血，血闭、寒热、破瘾瘕积聚” ，其次才云“ 荡涤胃肠” 之泻下作用。李氏认为大黄的疏理肝气、解郁散结作用常被忽视，而张锡纯亦云“ 其气香…能调气"，因此大黄治疗热实狂证之效为它药所不及。李氏经验，对年轻力盛之狂证，每剂用量15 0g，多者达240g，并无不良反应。世人囿于其泻下伤气，而不敢大量使用，实则大黄通过泻下痰浊实邪而达理气化瘀清热之用，对实证、热证并无大碍。如张锡纯常用大黄至十斤，并无不良后果，反能治愈奇证。依李氏经验，大黄不加芒硝，泻而不伤，于病有益。加芒硝则泻而伤人，故大黄禁与芒硝为伍，既泻热，又不致伤人。 ［不寐］ 若实热内盛，阳亢太过，则阳不入阴而致不寐。可以承气泻热逐瘀而使阴阳平复。如钱氏治一不寐患者，终夜不寐六年，体健嗜炙爆，性躁动肝气，用痰火气血之药多矣，寸关浮洪有力，两尺脉大。治以大承气 汤加大黄二两，大泄十余行，其人昏倦，睡数日方醒，后治以粥食愈。以阳亢不与阴谐，阳不入阴而不寐，以承气汤大泄其阳，使阴气渐复，则寐矣。 【小柴胡汤证】 小柴胡汤是治少阳证的主方。邪客少阳，影响少阳枢利及三焦、胆腑之功，可见诸多症状，而以“ 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕’’及“ 口苦，咽干，目眩” 为主症。小柴胡汤主治证中涉及的的神志症主要表现为神情默默，心烦及热入血室之“ 暮则谵语，如见鬼状"。因此临床常以小柴胡汤治疗少阳证，枢机不利，肝胆气郁，胆火内扰之心烦、郁证、不寐及热入血室之谵语。 ［证治方药］ 条文：“ 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之” (96)。 “ 妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。” (144) “ 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。” ( 145) ［病机主症］ 此证为病机为邪犯少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利，也是少阳病的代表方证。少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经，因此少阳病的病机与三焦、胆腑的功能及少阳主枢的功能密切相关。 足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，下胸贯膈，络肝属胆，其直行者，从缺盆下腋，过季胁，行于身之侧。因少阳经行于身之两侧胁肋部，居于太阳、阳明之夹界，故主半表半里。由于少阳居太阳、阳明之中，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，具有表里出入之枢轴的作用，故有“ 少阳主枢之谓。若少阳受邪，外可影响太阳经气之温煦肌表，疏布津液，防御外邪之功，内可影响阳明经气之清肃通降之职。从三阳经 的阳气而言，太阳阳气最盛，阳明次之，而少阳最弱，故少阳也即未盛之阳，阳气较少的意思。因少阳为小阳，抗邪之力较弱，若邪气入于少阳，正邪分争，互有进退，邪盛则寒，正盛则热，临床可见寒热往来之症。若妇人伤寒，适值经期，或经水适断，因血室与冲脉相连，邪可因入血室，热于血结，而成热入血室证。关于热入血室的病位和病机，后世医家争议较多。一般认为血室即胞宫，仲景亦明确说明是妇人伤寒，适值经期而得。但俞嘉言、柯琴等认为热入血室，男女皆有。如孙文垣认为血室即血海，并认为血室与阳明相连，云“ 血室男妇同之，冲任二脉为血之海，二脉附于阳明” ，若热由阳明入于血海，常以小柴胡汤合白虎汤治疗。汪昂(《医方集解》)中认为血室即指冲脉，男女皆同。“ 热与血搏结不行，致有寒热如疟，暮则谵语如见鬼状，在男子则下血谵语。 足少阳胆腑藏精汁，主疏泄，主决断，内寄相火。若胆腑受邪，其贮藏和排泄精汁的功能不利，会影响胃的受纳、降浊及脾的运化和升清之功。因此会出现不欲饮食、喜呕等症状。少阳为胆木，内寄相火，少阳气郁易于化热，胆火内蕴，上扰心神会现现心烦，口苦；上扰胃气，胃气上逆而喜呕，喜呕就是多呕，呕逆频繁之意。肝胆同属木，宜条达，若胆疏泄不利，则影响肝胆之气，肝胆气郁，就会出现表情默默，或情志抑郁；清气郁而津液不布，痰浊内生，亦致多呕；若少阳肝胆气虚，不能主决断，在情志上又会表现出优柔寡断，情绪低下等。同时少阳经布于胁肋，少阳气郁，则会出现胸胁苦满，胸胁在这里主要是指的胁，因胸胁满闷较重，故说“ 苦满‘’。 三焦是通行诸气和运行水液的通道。《素问· 灵兰秘典论》谓“ 三焦者，决渎之官，水道出焉” ，全身水液的输布和排泄，虽由肺、脾、肾等脏协同作用完成，但必以三焦为通道，才能升降出入运行。又难经云“ 三焦者，原气之别使"，“ 主持诸气"，意指三焦亦为全身诸气上下运行之通路，如太阳阳气通过膀胱经脉，通过三焦向体表输布，发挥温养肌表、防御外邪的作用，因此《灵枢· 本脏》云“ 三焦膀胱者，腠理毫毛其应"。 胸中宗气、肾藏先天之精化生的元气，均以三焦为其通路。因三焦有通行 诸气和运行水液的功能，因此亦常说三焦是全身气化的场所，“ 三焦者，气化出焉"。，若少阳受邪，可出现上、中、下三焦的水液代谢的失常，如咽干，或渴，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴，或咳等津液不布，水邪内犯的症状，这些症状仲景将其作为小柴胡汤证的或然症，而非必见症。 综上所述，少阳证的病机则以邪入少阳，枢机不利为主。结合少阳证的病机和生理特点，其主症为“ 口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，脉弦细或沉紧” 等。根据少阳病所涉经腑的不同，少阳病又分为少阳经证和少阳腑证。少阳经证由邪入少阳，经气不利，正邪分争所致，临床可见耳聋、目赤、偏头痛、胸胁苦满而烦，往来寒热等症。少阳腑证由胆火内郁，枢机不利，并影响脾胃升降之职，可见“ 口苦，咽干，目眩，心烦喜呕，默默不欲饮食"等症。但少阳经证与腑证常同时出现，即经腑同病，因此在治疗上也是经腑同治，均用小柴胡汤来治疗。在少阳经证、腑证中均可见有心烦之症，因此凡心烦之症属少阳者，也均可用小柴胡汤治疗。因少阳胆腑有主疏泄，主决断，内寄相火，因此邪犯少阳，会致肝胆疏泄失常，而致情志抑郁；胆火内郁，内扰心神，可出现心烦，甚或焦虑、失眠等症。 ［治法方药］ 和解少阳。少阳为太阳、阳明二经的枢转，为半表半里之处，正邪相争于胁下，既不能发汗，也不能清泻，只能以和解之法。因邪气在半表半里，影响少阳枢转之功，少阳枢转不利，既影响太阳经气之向外敷布，也影响阳明经气之向内清肃。发汗会影响阳明经气之阖，清泻会影响太阳经气之开。因此少阳病以和为主，所谓和解少阳，其实即为疏利少阳经气，少阳枢转得利，太阳阳明二经经气得利，开合自如，邪气自然或从外解，或从内解。因此柯琴谓小柴胡汤“ 为少阳枢机之剂，和解表里之总方也” 。 小柴胡汤组成：柴胡八两、黄芩三两、法夏半升、人参三两、炙甘草三两、生姜三两、大枣十三枚。一般认为小柴胡汤的组方有三组药对。其中柴胡黄芩是最主要的药对。而柴胡为本方的君药，且药量最大。柴胡用 至八两，其余药物药量皆小。柴胡性味辛凉，主入少阳，能疏解少阳经中邪热；其性升发，善能疏利肝胆，条达气机。《神农本草经》载，“ 柴胡性味苦平，主治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。柴胡为气分药，谓其推陈致新，可见其疏理气机之功。黄芩苦寒，主入少阳，可清泄少阳胆腑热邪，张锡纯谓其“ 无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之(《医学衷中参西录》)；与柴胡同用，则两解少阳经腑之邪，使气郁得疏，火郁得发，而清泄肝胆之热益彰。因此郝万山教授认为“ 二药合用，…针对了少阳病容易经腑同病，容易气郁化火等两个特点，是本方的核心药组。凡用小柴胡汤，则必用柴芩，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等，均有柴胡和黄芩。若仅有柴胡而无黄芩则不称为柴胡剂。第二组是半夏配生姜，半夏辛开苦降，最善开结滞，散郁结，与生姜同用，助柴胡疏能气机之功；半夏生姜均可止呕，半夏降逆止呕，又可祛痰浊，生姜温胃止呕，又散水气。两药合用，既针对少阳证喜呕的主证，又针对少阳气郁，容易生痰生湿的特点。第三组药是人参、甘草、大枣，三药皆味甘性平，功能补气，针对少阳证正气不足的病机特点，有扶正祛邪之功，三药皆补脾胃之气，亦有见肝之病，知肝传脾，治未病之意。小柴胡汤中七味药相辅相成，共奏和枢机，解郁热，达三焦，畅气机之功。此方攻补兼施，寒热同调。 ［后世运用］ 从上述病机和主症可以得出，小柴胡汤可用治心烦、失眠、郁证、热入血室之谵语等神志病，以“ 心烦喜呕” 或“ 胸满而烦” 、“ 神情默默，不欲饮食” 等主症或少阳枢机不利，肝胆郁滞，正虚邪恋等病机作为用方依据。现代临床常用治肝胆郁结之抑郁证、失眠、更年期综合症等。梅国强教授将其功效概括为“ 本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。 〈神经症、失眠〉 神经症又称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、 疑难病症状或神经衰弱症状的精神障碍。患者往往因长期的失眠或焦虑等症又易逐渐发展为抑郁症。临证常依据患者所表现的精神精张、情志抑郁等辨为肝胆郁结之小柴胡汤证，以小柴胡汤治疗癔病、神经衰弱等症常有良效。如陈氏治某男子癔性咽部异感症，患者咽部异物感、时有刺痛半年余，精神紧张，恐惧不安，疑自己患有恶性病变。舌尖红，苔薄黄，脉弦数。辨证为气郁化火，蕴结于咽，以小柴胡汤去参、枣、姜，加玄参、连翘、银花、麦冬、栀子，6剂病愈。此案患者精神紧张，是为肝气郁结；脉弦数，舌红苔黄为胆热内郁之象，足少阳经别上夹胸咽，气郁则易生痰生湿，因此有咽部异物感。因患者气虚之证不显，且甘味助湿之弊，故去参姜枣，火热内郁明显，郁热伤阴，因此加入清热养阴的玄参、麦冬等，加入栀子、连翘助其散结之功。 （小柴胡汤合半夏厚朴汤）：半夏厚朴汤为治梅核气的主方，梅核气与现代医学之癔症咽部异感症类似。半夏厚朴汤功能理气化痰，若患者兼有肝气郁结之象，其症状与情绪的波动有关等特点，则可将小柴胡汤与半夏厚朴汤同用，以小柴胡汤疏肝解郁，可补半夏厚朴汤之不足。 〈郁证〉 郁证多因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤，导致肝失疏泄，脾失运化，心神失常，脏腑阴阳气血失调而成。《丹溪心法· 六郁》云“ 气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。戴云：郁者，结聚而不得发越也，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也；此为传化失常，六郁之病见矣。"治疗当以“ 木郁达之"之法。小柴胡汤和枢机，调气机升降，补脾疏肝，正合郁证之根本病机。抑郁症与中医之郁证相类，因此临床常以小柴胡汤为主方，治疗抑郁症，常有显著疗效。叶氏常据抑郁症患者表现出的“ 肝失条达，胆失疏泄的病机施以小柴胡汤，疗效颇著。 （小柴胡汤合温胆汤）：温胆汤是一首祛痰名方，同时也是安神之要方。临床常用其治疗心烦失眠、癫痫、惊悸不安等症，其机理在于清胆和胃。 由于肝胆郁热，相火内郁则影响于肝，肝不藏魂则心神不安；胆胃相连，相火郁热则影响于胃，经云“ 胃不和则卧不安"。因此温胆汤清利肝胆，祛痰和胃，胃安和则神自安。 后世常将温胆汤与小柴胡汤合用，治疗抑郁症或心烦不寐之症，其疗效则较小柴胡汤更为显著。如梅教授将两方合用，基本组成为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。称为柴胡温胆汤，治疗“ 情志忧郁，烦劳太过，或因惊恐，郁久而虚，聚湿生痰，横逆胆腑，上扰心神，以致心胆虚怯，"谓其功效，不仅是二者之叠加，而且使用更为灵活，适应证更广。临证加减，呕恶者加生姜；因其少阳枢机不利，胆火内郁，更兼湿热阻滞，故去人参、甘草、大枣。用治一精神失常5年之久青年女子，或独坐呓语，或哭笑无常，因其多食少动，形体肥胖，以柴胡温胆汤加用胆南星、白芥子、莱菔子等药加强化痰消食之功，加用煅龙牡助安神之力，药用2月，病情大有改善。又治一心情抑郁，性情内向之失眠患者，因其月经延期，记忆力下降，经期为重，以柴胡温胆汤合四物汤加味，药用1周，即睡眠安稳，注意力集中。 （小柴胡汤合越鞠丸）：刘渡舟常以小柴胡汤与越鞠丸同用，治疗郁证。越鞠丸，出《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子，治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。刘老认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“ 横"；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“ 纵” 。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证和胃病，疗效卓越。 常见加减法：如赵氏加减之法，在气郁胸闷较重，时欲叹息，加枳实、佛手；若胆郁化火伴脉弦数者，去人参、半夏，加丹皮、竹茹；若表情呆钝，神思迷惘加远志、川贝、郁金；若心脾两虚，营血内亏，喜悲伤欲哭者，加淮小麦、黄芪、白芍；心悸易惊者加龙齿、磁石。临床加用疏肝药时，常取佛手，取其性平和，理气而不伤正的特点。或为防其辛燥耗伤气阴之不足，常加入生脉散以补气阴，用天花粉生津养阴以制燥；五味子取 之收敛、镇静、安眠之意。小柴胡汤合生脉散则理气不伤阴，用于肝气郁滞而又兼气阴亏虚者效果更著。张氏用小柴胡汤加减之法，气滞痰郁者加瓜蒌皮；心脾两虚者加柏子仁、茯神；阴虚火旺者加丹皮、生地、白芍。 ［热入血室证］ 热入血室证为小柴胡汤的主治证。热为血室证最主要的症状是谵语症。“ 昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。"多发于妇人经期，或因伤寒期间经水适来，或经水适来而感受外邪，血室空虚，邪乘虚而入，致邪结血分，血热上扰神明。因血属阴，故患者白天神志清楚，入暮则神志不清，谵语妄言。除谵语症外，当有经闭不行或经行不畅，胸胁满闷不适等症状。因病属少阳，故不用下法，当用和法，如小柴胡汤；或刺期门，使瘀血出则邪气得解。 许叔微《伤寒九十论》载其治妇人热入血室之夜间谵语，前医误以热药补之，致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，急以一呷散化其痰涎，次日以小柴胡汤加生地黄，三剂热除，无汗而解。 李氏等以小柴胡汤加减治疗妇人热入血室证160例，加减法：发热恶寒甚者，加荆芥、防风；有定时发热者，加青蒿、地骨皮；妇人产后者，加黄芪、当归；少腹痛者加丹参、香附。结果痊愈137例，显效者13例，治疗最短者7天，最长者13天。可见小柴胡汤对症加减治疗热入血室，具有显著的疗效。 （小柴胡汤合桃核承气汤）：朱氏以小柴胡汤合桃核承气汤治疗妇人热入血室证5例，均得痊愈。加减法：头痛、恶寒发热重者，去人参，加川芎、防风；神昏谵语者去桂枝；大便溏薄者，大黄与它药同下。 从后世运用看，小柴胡汤治多种心神病证的功效与其疏利三焦，疏利肝胆气机最为相关。正如刘渡舟教授曾指出：“ 小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈也"。 临床应用小柴胡汤时，常以心烦喜呕或胸满而烦，或神情默默等主症为据，或以肝气郁滞，胆火内郁为据。但从后世用方来看，其用方是更为灵活的。仲景亦提出：“ 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具丹。如何更为准确地应用小柴胡汤，以哪一症为主，则需明辨仲景此句的深意。 仲景云“ 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具升，表明了少阳证的临床表现多样，又确定了临证适用小柴胡汤的原则。“ 但见一证便是并非是说临床见到口苦，或咽干，或心烦，或喜呕其中任何一症即可用小柴胡汤治疗，而是说有一症可表明属少阳证的，即可适用小柴胡汤，而不必等诸多症状齐备。此句的着眼点在于“ 有柴胡证” ，而非“ 但见一证便是"，“ 但见一证便是"的前提是“ 有柴胡证"，也就是说所见的这一证应能够表明证属少阳。因此临证只要抓住其中的一两个症状，或一部分症状，能表明证属邪入少阳，枢机不利，肝胆气郁者，即可用小柴胡汤。在《伤寒论》中仲师亦多次举例说明但见一证便是的审证原则。如仲景凭“ 续得寒热发作有时者‘’、“ 胸满胁痛者‘’、“ 胸胁满不去者’ ’ 、“ 呕而发热者” 等，即用小柴胡汤者，皆为“ 但见一证便是，不必悉具‘’的举例示范。那么临床可依据哪些症状来判定其证是否属少阳，或以哪一证为主，医家见解虽略有不同，但基本上都以部位和病机为判定标准。少阳证的部位主要在胸胁，或者说以胁肋为主，病机以邪在半表半里，少阳枢机不利，肝胆郁滞为主。汪苓友认为小柴胡汤作为少阳证的主方，少阳病的提纲条文所举“ 口苦、咽干、目眩"当是小柴胡汤的主治证，加上96条的“ 四大症状"合为小柴胡汤证。程郊倩在《古今名医方论》中认为“ 寒往而热来，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕” 等为少阳定有之症，“ 其余或云之者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之隙，皆能随其虚而见之，不定邪也。据症皆是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属少阳、半表半里兼而有之，方是小柴胡症’ ’ 。曹远礼碡们认为“ 胸胁苦满"是邪入少阳的典型症候，主要表现胸胁心下两部分的临床症状，症状有轻重之别，如胸满、胸胁硬满、胁下硬满、心中痞硬、心下痞硬等。刘渡舟教授认为辨少阳证当以口苦为先，因“ 少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干、目眩在后，反映了口苦在 辨证中的重要性。《内经》说：‘ 火之味苦’ 。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。刘渡舟以口苦为辨证要点，其实是说明小柴胡汤证的主要病机中当有肝胆火郁。以恽铁憔为代表的则认为“ 寒热往来"当为必见症。陈亦人教授在《伤寒论译释》中也认为“ 在往来寒热症候的基础上，再见到其他胸胁苦满，心烦喜呕，或有证之一者"，可辨为小柴胡汤证。黄煌认为胸胁苦满是柴胡证必见的主证，并在《经方100首》中归纳了小柴胡汤证适应症的主症： 1．胸胁苦满或上腹部疼痛，或胆囊部明显压痛；2．发热或低热持续，呈寒热往来样；3．心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食；4．脉弦，或弦细、或弦滑、或沉弦；5．苔黄、或黄白相兼、或淡黄、或黄腻。林氏则从病机上归纳了小柴胡汤的适应证，其适应证较前人总结者更为广泛，只要是符合少阳证的病机特点的病证，均归纳于中，主要为四条：1、血弱气尽，邪正相搏。凡正气不足，邪气相搏的病证，如虚人外感，或正气消耗，邪气未尽的迁延性的慢性病，或稚阴稚阳，正气未充的小儿疾病，均可以小柴胡汤为主加减治疗。2、枢机不利，气机郁结。少阳主枢，与气机的升降出入密切相关。凡气机升降失常，气机郁滞，皆可用小柴胡汤开郁利枢机。3、相火失布，少火被郁。凡肝胆气郁，胆火内盛之证皆可适用小柴胡汤。4、阴阳交替，发作有时。少阳为阴尽阳生之时，阴气刚退，阳气初生。若枢机不利，阴阳出入失恒，邪正分争，就会出现疾病发作有时。岳美中更明确地提出“ 子午卯酉发病宜小柴胡汤"。凡发有定时的疾病皆可适用小柴胡汤。 仲景所说的但见一证，其中的证是指症状所表现出的病机，因为小柴胡汤证所表现的病机有多种，如邪在半表半里，少阳枢机不利，肝气郁结，胆火内郁，正虚邪恋等诸多病机，故用小柴胡汤时，不必等多种病机都具备，只要有症状能表明其病证有上述一种病机，即可用小柴胡汤为主治疗。从临床应用来看，小柴胡汤所治的神志病亦有多种，这也是符合仲景原意的。 【柴胡桂枝汤】 柴胡桂枝汤为少阳病兼太阳、太阴表证主方，具有和解少阳，兼以解表的功用。主症为“ 发热恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结"等。柴胡桂枝汤中并无烦躁之症状，其条文中“ 支节烦疼‘’之烦为“ 甚、剧烈” 之意，烦疼即指疼得很厉害。虽柴胡桂枝汤证并无烦躁之症，但后世因其具有疏利少阳枢机，调和阴阳之功，常用治肝胆郁结，阴阳不和之郁症、不寐等神志病证。 ［证治方药］ 条文：“ 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146) ［病机主症］ 此证病机为太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼太阴表证。太阳表证未除，故有恶寒发热，但表证已轻，故发热恶寒均不重。脾主四肢，风寒邪气入于太阴，侵袭四肢，可见四肢疼痛。邪气入于少阳，少阳经气不畅，枢机不利，可见心下支结而呕。 ［治法方药］ 柴胡桂枝汤由小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合剂而成。以桂枝汤调和营卫，解肌发表，以治太阳表证之发热，微恶寒；以小柴胡汤和解少阳，宣利枢机。 ［后世运用］ 前已论述，小柴胡汤具有和解枢机之功，既可用于少阳证之呕而发热，亦可用于气机不疏之各种内伤杂病。而少阳枢机畅利与情志调畅有密切的关系，桂枝汤又有双补阴阳，调和营卫之功。因此临床常用柴胡桂枝汤治疗肝胆气郁，阴阳不和之郁证、不寐、更年期综合症等。 彭氏根据多年临床经验认为运用柴胡桂枝汤的病机为“ 枢机不利”与“ 营卫失和"，二者既可并重，也可互为主次。后世运用柴胡桂枝汤远远超出了《伤寒论》本身的运用范围，其扩大应用后的病机可简单概括为“ 功能失调"，即机体的脏腑、器官、经络、阴阳、精神、气血、津液等自身功能或(及)相互之间的协调失常。“ 功能失调"实质是对枢机不 利、营卫失和病证的临床表现的一个概括性的总结。从柴胡桂枝汤所治病证来看，大多都具有症状繁多，表现各异，涉及脏腑众多的特点，因此临证亦常以功能失调作为柴胡桂枝汤的用方依据，治疗多种神志病证。 〈郁证〉 前已述及郁证多为气机郁滞，情志不遂所致。其发病常与情志刺激有关。究其发病机制，则与心肝胆三脏的关系最为密切。心主神志、肝主谋虑、胆主决断，若素体肝胆气虚，在受情志刺激时更易造成气虚气滞，从而引发郁证。治疗当以疏利肝胆为主。患者常伴有气血亏虚，阴阳失调。而柴胡桂枝汤兼有疏利肝胆和滋阴和阳，补益气血之功，因此用治郁证有确切的疗效。 郝万山常用柴胡桂枝汤合温胆汤、定志小丸化裁，治疗抑郁症，疗效显著。患者多见动作迟缓，甚或呆若木鸡，食欲不振，性欲减退，忧郁悲观，自责自罪，甚至有自杀企图，诸症有晨重夜轻的特点。郝万山教授依据阳气的四时变化及少阳肝胆主升发和其症有晨重夜轻的特点，认为此病多属少阳证。“ 清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候，也是各器官的功能开始活跃，需要消耗更多阳气的时候。既要借助肝阳、肝气的展发疏泄，又要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养升。由于少阳为小阳，为一阳，阳气常弱，因此易于受外邪的侵袭而失于升发，或本身由于心与肝胆阳衰气弱者，“ 清晨得时当旺而不得旺，当疏泄而无力疏泄，但机体耗能却应时而增加，此时脑神失养也必然加重。况阳虚者浊阴必乘，气郁者痰浊必生。于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症就有了清晨乃至上午加重的特征。至暮则阳气内敛，心与肝的负担减轻，故症状可缓解"。因此抑郁症的病机当是心胆阳虚，脑神失养，肝虚气郁，神窍痰蒙。 当治以柴胡桂枝汤，温助少阳之气，并疏利少阳枢机，可有效地治疗少阳肝胆气虚的抑郁症。且小柴胡汤本证中嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症状，在抑郁症中颇多见。方中桂枝汤辛甘化阳以温补心胆之阳，酸甘化阴以滋养肝心之体，又可调阴阳、和气血、达气机、通血脉。同时郝万山认为方中桂枝、甘草不仅可温补心气，桂枝还有温助胆气之功，助小柴胡汤 升发少阳之气。心胆气虚，痰浊易生，因此配合温胆汤，增强涤痰醒神之力。王玉川教授曾考温胆汤立方本意言：“ 名为治胆寒，实则治脑之正气不足，此方补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神。又合定志丸益气安神，健脾化痰，醒神益智。郝万山称此方为柴桂温胆定志汤，全方能疏肝解郁，和气血，振奋肝胆脾胃，祛痰宁神，是治疗抑郁症的良方。 〈不寐〉 不寐为至夜阳不入阴所致。而阳不入阴与气血亏虚、阳气偏亢、火热内盛、痰火内扰等诸多因素致阴阳失调有关。陈氏等认为顽固性失眠可以从少阳论治，因为少阳为枢，与肝胆、三焦的畅利相关。若枢机不利，则可影响阴阳气血失和，如少阳胆热可以循经上扰心神而致不寐；三焦不畅，痰湿内生，气血不利，可致阴阳气血失调而见不寐。因此不寐治疗可从少阳枢机入手，疏利三焦与肝胆，则气血阴阳调和，不寐即除。方中柴、芩疏解少阳之郁、清少阳之热；半夏化痰和胃，又是交通阴阳，治不寐之药；桂、芍、姜、枣、草滋阴和阳，补益气血；龙、牡重镇安神。故诸药合用共奏和解少阳枢机、调和阴阳气血，不专治不寐而失眠得除。临证用此方可随证加减：心烦不宁，舌红、苔黄，兼心经热盛者，可加用黄连、栀子、琥珀等清心安神；若胸闷心烦、舌红苔黄腻、脉滑数者，痰热较重者，加用竹茹、茯苓等祛痰利湿之品；心悸心慌、舌红少苔，兼有心肾阴虚者，加用枸杞、麦冬、生地等滋阴药物；多梦易醒、心悸健忘、头晕目眩、四肢倦怠、舌淡苔薄白、脉细无力者，证属兼有心脾气虚，加党参、黄芪等补气药物。 〈更年期综合征〉 更年期综合征常以心烦易怒、不寐、烘热、汗出等为主症，而情志症状是最主要的症状，表现为心神不宁，或情绪不能自控。其发病多与妇女更年期的生理特点相关。女子七七而天癸竭，阴气自半。肾中阴精不足，肾气虚衰、冲任空虚、阴血亏虚，而致心肾不交，虚热内扰，肝火易旺、肝气郁结等。其病多见寒热错杂、症状多端等特点。单用滋阴之品难效，而女子以肝为先天，疏肝又为重要的治疗法则。因此在治疗上常调气 机、补气血、和阴阳等诸法并用。柴胡桂枝汤正是兼此数种功效，而为临床常用。 临证可酌加党参、炙甘草补气健脾；墨旱莲、当归补血滋阴；淫羊藿、仙茅补肾益阳；龙骨、麻黄根收敛潜阳，则心肾交泰，水火相济，诸症悉除。本病常瘀热互见，宜常配牡丹皮、地骨皮凉血清热，使瘀热同除。 〈癫痫〉 癫痫以内风挟痰浊上扰心神为其主要病机。究其肝风之因，多因肝之阴血不足所致。肝为刚脏，体阴而用阳，若肝体失养，常致肝阳失于潜敛而致风动之症。肝胆之气不足，或肝胆气郁，失于升发之职，气机不畅，易于克伐脾土，水湿不运，而致痰浊内生。因此从发病机制来讲，癫痫也与少阳枢机不利，肝郁脾虚等病机有关。如前所述，柴胡桂枝汤具有助肝胆阳气升发，疏利肝胆，补中健脾之功，因此用于癫痫之证，可针对疾病发病之本；同时，方中桂枝、芍药配伍有益脾伐木之功，芍药、甘草同用，缓急止痛，可有效地缓解患者发病时的肢体拘急抽搐之症。临症还可加用平肝息风、祛痰宁神之品，则疗效更为满意。如临床常以柴胡桂枝汤配伍温胆汤、二陈汤等同用。 （柴胡桂枝汤合温胆汤）：苏氏以柴胡桂枝汤治疗局限性癫痫，认为对于肝郁血虚，风痰阻络之局限性癫痫症，可经柴胡桂枝汤疏利肝气，补益气血。正气充盛，气机通畅，则痰湿易去，癫痫得以控制。温胆汤清热化痰，清利胆气，可增强柴胡桂枝汤祛痰清热之功。两方合用，则疗效更著。临证亦可酌加镇惊之药，如龙骨、牡蛎。 （柴胡桂枝汤合二陈汤）：逯氏认为癫痫本为阴阳不和、气机逆乱、风痰作祟所致。柴胡桂枝汤，以桂枝汤调和阴阳，小柴胡汤调理枢机，合二陈汤理气化痰，酌加远志、生龙牡、石菖蒲等化痰开窍，定惊之品，则标兼治，阴阳平衡，气机调畅，痰祛而神宁。临证应用皆以“ 心下支结” 作为应用本方的重要依据。“ 心下支结"解释有二：其一，支者，撑也，指心下支撑痞满；其二，支者，边也，指其痞结在心下两边的部位，即胁肋少阳部位。临床中大部分癫痫患者都有胸胁苦满与腹肌痉挛同时并存的腹证，胸 胁苦满为小柴胡汤的适应证，痉挛性的腹痛则为桂枝汤中芍药、甘草的适应证，因此采用柴胡桂枝汤加重芍药用量治疗，效果满意。日本学者认为“ 休作有时力是小柴胡汤方证的主症之一，而癫痫的反复发作与之相符，故将柴胡桂枝汤用于癫痫的治疗，取得了一定的疗效。此亦为抓主症用经方之例。 【桂枝甘草龙骨牡蛎汤证】 桂枝甘草龙骨牡蛎汤为治心阳虚烦躁的主方。主症为烦躁，脉虚等。临床多用本方治疗心阳虚之注意力不容易集中，精神恍惚，惶恐烦躁不安，失眠等症。一般认为烦躁多为热证，而在本方证中则提出了阳虚烦躁的病机，为临床辨证提供了重要的依据。 ［证治方药］ 条文：“ 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118) ［病机主症］ 此证为伤寒误用火疗，又误用下法，重伤阳气，使心阳受损所致。心主神明，若心阳虚损，使神失所养，心神外越，可见心神不宁，烦躁，或注意力不集中，甚至神情恍惚、惶恐不安的症状。 ［治法方药］ 温补心阳，重镇安神。桂枝甘草龙骨牡蛎汤由桂枝一两、甘草、牡蛎、龙骨各二两组成。方取桂枝甘草汤补益心阳，又加龙骨、牡蛎重镇之品以镇心安神。 用药与配伍：桂枝辛甘温，入心、脾、膀胱经，善能温助心阳；甘草性味甘平，功能补益心脾，以补阳气为主。桂枝、甘草同用，辛甘化阳，最善温复心阳，为仲景治心阳虚之对药，为后世常用。且用甘草之意，以心神浮越，不宜太过辛散，甘草甘缓可制约桂枝辛散之性。本证与桂枝甘草汤同为心阳虚之证，但本证更重，已出现阳虚不得内敛，心阳浮越之烦躁症；而桂枝甘草汤仅出现心悸之症，故本方桂枝仅用一两，是心阳外越，不欲桂枝辛散太过之意，而甘草用量不减，亦是缓其辛散之意。刘渡舟教授认为甘草还能滋养心液，则二药相合，即可辛甘化阳，以补阳为主，又 能阴生阴化而滋养心神；而不用生姜、大枣，为使药专力锐，直达病所阳。龙骨、牡蛎涩可固脱，重可镇潜，二药重镇潜阳，敛浮越之心神，安神定志，除受惊之惶恐。施今墨认为“ 龙骨功专平肝潜阳，镇静安神；牡蛎功擅敛阴潜阳，化痰，软坚。二药伍用，相互促进，…龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳"。故仲景常取此二药潜敛心神。施老依仲景用药之意，常用此对药治心神不安，心悸失眠及惊痫癫狂等证。四药合用，则心阳得充，阴阳相济，标本兼治。 ［后世运用］ 临床常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳虚衰之不寐、惊恐及现代医学之心神经官能症等。 〈不寐〉 不寐多由气血不充，阴阳失调，阳不入阴所致。若因长期劳累或突受惊恐而致心阳虚衰，心神失养，亦常出现心悸神疲、夜寐不安甚或失眠之症。可以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主补益心阳，安神。如近代名医张锡纯常以龙骨、牡蛎二药合用，治惊悸不眠之证。并谓：“ 人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎，因为补魂魄精神之妙药也。丹仲景方中龙骨、牡蛎的祛痰作用，扩大了后世对惊悸失眠之证的病因病机的认识，将痰饮亦作为惊悸失眠的重要病因。如张锡纯所制安魂汤，以生龙骨、生牡蛎与龙眼、酸枣仁、清半夏、茯苓、生赭石同用，用治心中气血虚损，兼心下停有痰饮致惊悸不眠。张氏谓“ 方书谓痰饮停于心下，其人多惊悸不寐。盖心火也，痰饮水也，火畏水刑，故惊悸至于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其人心脏气血恒因思虑面有所伤损。"故其以龙眼补心血，酸枣仁敛心气，龙骨、牡蛎安魂魄，并与半夏、茯苓同用以清利痰饮，更加赭石引心阳下潜，使之归藏于阴，而治失眠。 （桂枝甘草龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤）：心藏神，肝藏魂，心阳不足，阳气亏虚可致心无所主而浮越，肝血亏虚，魂不守舍亦可致夜不安寐。临证往往见阳气与阴血俱虚之失眠，可以本方合酸枣仁汤治疗。桂甘龙牡汤温补 心阳，重镇安神、固敛心阳；酸枣仁汤当归、茯神诸药养血安神，川芎行气活血，使气血流畅，心神得以温养。知母又可滋养心阴、清心安神，以防桂枝等诸药温补太过，化火扰神。临证还可酌加黄芪、党参补益心气；夜交藤、百合等滋阴养血之安神之品。 〈癫证〉 癫证是以精神抑郁，表情淡默，沉默痴心妄想呆，语无伦次，静而少动为特征的一类病证。《难经》云“ 重阴者癫。"素体阳虚之人，或突受惊恐重伤阳气，或素日性情沉静，短言少语之人，复为阴邪所干，则每致癫疾。桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳，使阴阳平复，复以龙骨牡蛎重潜浮越之心神，又祛痰浊，则神归所主，不被邪扰，癫疾得愈。临证对于素体心阳虚弱，痰浊内生，蒙蔽心神而无热象，苔薄白，脉弦无力之癫证，均可以此方治疗。近几年来国外报道，日本用本方治疗此类病人，收效甚佳。 〈惊悸〉 桂枝甘草龙骨牡蛎汤功能温复心阳，又重镇安神，因此后世常以之治疗心阳虚，神不守舍之惊狂、心悸证。如《经方例释》云：“ 此桂枝甘草汤减桂四之三，加龙骨、牡蛎也。龙骨、牡蛎主精神不守，故此方为诸虚惊方之祖。仲景书中，柴胡加龙骨牡蛎汤治烦惊，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治惊狂，卧起不安…要之，龙骨善入，牡蛎善软，欲其搜剔半里之邪故也。” 仲景治惊诸方，多有龙骨、牡蛎，可见龙牡镇惊安神之著。 《外台秘要》以此方去龙骨，加李根白皮一斤，桂用八两，名牡蛎奔豚汤，治奔豚病之气从少腹上冲胸，心中惊恐，实由此方化裁而来。 （心神经官能症.焦虑症) 心神经官能症，是以心血管相关症状为主要表现，伴有神经症状的临床综合征，也称焦虑症。主要表现为焦虑、或易惊易恐，常因过劳、精神创伤或情绪激动时加重。大多数患者伴有气短乏力，多汗，头晕心烦，失眠多梦等自主神经功能紊乱症状。根据心神经官能症的主要症状可将其归为 中医的“ 惊悸"、“ 胸痹"和“ 郁证” 的范畴。其病机主要为心阳虚，或心气虚等。因此治以桂甘龙牡汤，可谓方证相对。伤寒学家陈亦人指出：“ 烦躁、惊狂皆是精神症状，根据‘心藏神’的脏象学说，应属于心病范围。临床上有些妄言妄见的神经官能症，凡是符合心阳虚而心神烦扰的病机，使用桂甘龙牡化裁，都有较好的疗效。"而临床运用，也取得了良好的效果。 【乌梅丸证】 乌梅丸为治厥阴篇中蛔厥证的主方。其证为上热下寒之寒热错杂证，蛔虫内扰所致，主症为“ 其人常自吐蛔，静而复时烦，得食而烦，须臾复止"。临证常用其治疗上热下寒，寒热错杂证之不寐、阵发性的烦躁及现代医学之更年期综合征等。 ［证治方药］ 条文：“ 蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。(338) ［病机主证］ 此证为患者肠内有蛔虫，而其人为胃热肠寒之体质，因蛔喜温避寒之性，故常由下而上，窜扰膈上，甚则见有吐蛔之症。回蛔虫上扰，故见有心烦，平日蛔虫不上扰，故见静而复时烦。而蛔虫上扰，常因进食之时，蛔虫闻到食物之气味而上扰，蛔虫上扰，胃气不和，故使呕。因此患者表现出来的烦躁之症有“ 得食而烦，须臾复止"的特点。因蛔虫上扰，使气机逆乱，因此有四肢厥冷之症，亦可能因蛔虫的窜扰，出现脘腹疼痛，甚则痛极而出现四肢逆冷，头汗出等症。 ［治法方药］ 滋阴泄热，温阳通降，安蛔止痛。乌梅丸由乌梅三百枚、干姜十两、黄连十六两、炮附子六两、当归、蜀椒各四两、细辛、桂枝、人参、黄柏各六两组成。上十味，捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐 子大。 方中重用乌梅，又以苦酒( 食醋) 浸之，使其酸味更重，配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛，与黄连、黄柏之苦，以合蛔虫重酸则静，得苦则下，得辛则伏的特性，因此本方酸苦辛并进，又以人参、米粉、白蜜甘温以养血益气，使祛邪而不伤正。然本方不仅为治蛔厥之方，亦为厥阴病之主方。正如柯琴指出：“ 看厥阴诸证与本方相符，上之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。" 厥阴病是伤寒六经病的最后一经病，大多由少阴病传入。古人谓：“ 两阴交尽，名曰厥阴"，两阴即太阴和少阴，两阴交尽，为阴之极也。因此疾病发展到厥阴，阴阳俱损，而寒热错杂。厥阴经属肝，与少阳经相表里，少阳阳气又主升发，因此厥阴经有阴尽阳生的生理特点。足厥阴属肝，内籍相火，肝主疏泄而恶抑郁，厥阴经有寒，相火郁而不伸曲时，易于化内热，故而厥阴病易见寒热错杂之证。 柯韵伯在论乌梅丸时指出：“ 仲景之方，多以辛甘、甘凉为君，独此方用酸收之品者，以厥阴主肝而属木。…《内经》日：木生酸，酸入肝，以酸泻之，以酸收之。”从诸药之味的配合而言，方中乌梅，酸甘之味，既能滋肝，又能泄肝。 乌梅与人参、桂枝、当归等甘味药同用，酸甘相合则能滋肝阴；与黄连、黄柏等苦味药同用，酸苦相合则能泄热坚阴；另附子、干姜、椒目、桂枝、细辛之辛热以助其阳，温以祛寒；干姜、细辛与黄连、黄柏等药同用，辛苦相合，又能通降；佐以人参、当归之甘味温益脾胃，调和气血，培土抑木。使以蜂蜜甘缓和中，调和诸药。全方酸收敛肝，辛热助阳，酸苦坚阴，寒热温凉，温清补益，攻补兼施，诸药配伍，并行不悖，燮理阴阳，平调寒热虚实。故本方酸甘辛苦诸药并用，与厥阴病之阴阳两伤，而木火内炽之病机，最为相合。 ［后世运用］ 乌梅丸为治厥阴病之主方，既可清上温下，安蛔止痛，治蛔厥还又可 滋阴泄热，温脾敛肝，平调寒热阴阳。因此后世常用治蛔厥之“ 得食而烦，须臾复止"之烦躁证及阴阳两虚，寒热错杂之更年期综合征等。且用方常将丸剂改为汤剂，以便于临床的应用。 ［蛔厥证之“ 得食而烦”］ 蛔厥证本有烦躁之症，且其症状表现为“ 得食而烦，须臾复止"特点。此类烦躁，正是乌梅丸的主治证。四川名老中医江尔逊曾治两名儿童，患麻疹并发肺炎高热，痊愈后遗留有阵阵烦躁，西医认为是高热以后遗留下来的脑病，用镇静药无效。江老注意到两名患者的烦躁症均是在见到食物之后发作，几分钟之后又能缓解，并能正常进食，非常符合仲景蛔厥证之“ 得食而烦，须臾复止力的特征。遂以乌梅丸去桂、附、姜、辛，加驱虫药，服后即大便下如污泥，中有蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作。可见乌梅丸治疗蛔厥之证，其效卓著。 ［更年期综合征］ 更年期综合征多因患者阴阳不调，或阴虚阳亢，或阴阳两虚，寒热错杂。绝大多数者伴有不同程度的失眠、汗出、心悸、焦虑、抑郁、易怒、易哭、疑难病等神经精神症状。或伴有腹痛，若腹痛与情绪波动有关，亦可看作是躯体形式的疼痛障碍表现之一，属非特异性疼痛。更年期综合征的治疗，除调理阴阳之外，调肝亦为重要的治法。乌梅丸酸苦辛味俱备，具重平调阴阳，敛肝温脾，疏肝止痛之功，恰合更年期之阴阳不调，寒热错杂之病机。 （乌梅丸合逍遥散）：郭氏认为乌梅丸可调理阴阳，温脾敛肝，疏肝止痛之功，逍遥散具有疏肝养血之功，二方合用，可增强疏肝解郁之功，加用郁金、玄胡，用于治疗更年期腹痛，疗效殊佳。方中当归、白芍养血和营，敛肝止痛；黄连清心安神，泄胃热；郁金疏肝行气，解郁止痛，且凉血清心，有安神之功；干姜温脏祛寒；吴茱萸温中散寒，又解肝经郁滞；桂枝温通经络，缓解疼痛，又能温通心阳，缓解心悸；柴胡疏肝解郁，亦和解往来寒热；薄荷辛凉通透，增强疏肝解郁的作用；元胡行气活血止痛；甘草缓急止痛，兼调和药性。诸药合用，可达到疏肝解郁、和血宁神、理 气止痛之功。此合方不仅可治更年期腹痛，对于缓解更年期的其它神经精神症状如心悸、烦躁易怒等症亦有很好的疗效。 ［焦虑症］ 焦虑症的患者常以易惊易恐、失眠多梦等为主要症状，若患者肝胆气虚，胆郁不伸，常因肝阳虚馁，肝气不舒，母病及子，而上扰心神，出现心悸、焦虑、气短乏力、胸痛、失眠多梦等症状，肝郁日久，损伤肝阴，肝血失濡，出现寒热错杂之症，可以乌梅丸治疗。方中乌梅、当归滋养肝体，则时可敛肝木；桂枝、甘草、人参等辛甘之品中扶助肝阳，助肝胆之升发之气；黄连、黄柏清肝胆之郁热，用治心胆气虚，阴阳失调之焦虑症，常有佳效。 惊悸证治及后世运用 ［释名］ 惊者，《说文解字》谓“ 马骇也"，骇有动的意思，惊骇常并称，形容动而不安，乱而不宁之象。如《素问· 举痛论》谓：“ 心无所依，神无所归，虑无所定"，即可谓之惊。 悸者，《说文》谓“ 心动也” 。清吴澄在《不居集》中云：“ 悸者，心中惕惕然跳，筑筑然动，不能自安，如人捕获之状，本无所恐，而心自不宁。”惕为畏惧，疾速之义，惕然，是形容惶恐之貌。筑，形容脉动疾速之象，如《素问· 平人气象论》日：“ 胃之大络，…其动应衣，脉宗气也。因惊与悸常常并见，故仲景首次将惊悸作为病名，并在《金匮要略》中以专篇论述，如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》篇。 ［病因病机］ 《内经》对惊悸的认识 〈外邪痹阻心脉〉 《内经》认为外邪阻痹心脉，血脉不通，心阳不振，可致心悸。如《素问· 痹论篇》云：“ 淫气忧思，痹聚在心，"“ 脉痹不已，复感于邪，内舍于心，“ 心痹者，脉不通，烦则心下鼓。心下鼓，即指心中悸动之象。 〈外受惊恐，气机逆乱〉 若频受惊吓，致气血逆乱，神失其守，可致惊悸。如前所述“ 惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。” 此论则明确指明惊由外而来的病因病机。又《素问· 大奇论》曰：“ 肝壅，两脑满，卧则惊” ，此句言肝气壅满，循经逆上，逆气扰心，亦可使神不安而惊骇；高士宗释云“ 人卧则血归于肝，肝壅故卧则惊"，意指肝气壅满，卧则血不得归于肝，魂不得敛藏于肝，则易生惊恐。 〈火邪扰心〉 若火邪入里，上扰神明，可发为惊骇。如《素问· 至真要大论》：“ 诸病惊骇皆属于火‘’。 ［《伤寒杂病论》对惊悸的认识］ 仲景认为惊与悸常并见，但其病因病机有不同。惊由外而生，与《内经》之外受惊恐相同，表现为惊恐，心神不宁之象；而悸则因气血亏虚，心失所养所致。如《金匮要略· 惊悸吐衄篇》云：“ 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。"，动为脉象，即外受惊恐，使心脉摇动之象。动脉与弱脉同见，则是心之气血内虚，又为惊恐所触，而见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动之症。《金匮要略直解》进一步解释说：“ 惊者，为物卒动。邪从外来，有动于心，故脉为之动摇；悸者，为心跳动。病从内生，有怯于心，故脉为之弱也。"若因误治，伤及心阳，亦可致惊，如《伤寒论· 太阳病脉证并治》云“ 伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂"。即惊证可因心阳虚衰，阳不守舍致惊，甚或因心阳亡失致神无所依而致惊狂。仲景虽将惊狂狂并列，然惊在前，狂在后，是因惊而致狂。 【桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤】 桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤为治太阳伤寒，误治亡阳致惊狂证的主方。主症为“ 惊狂，卧起不安"。 ［证治方药］ 条文："伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤主之"。(112) ［病机主症］ 此证为伤寒误用火疗或发汗太过，致亡阳惊狂。此亡阳乃指心阳，汗为心之液，发汗太过，则令心阳亡失，心无所主，而致惊狂。心阳亡失，神气不敛，精神不安，而致卧起不安，即不仅有心神的变化，而且见有四肢的躁扰不宁，所谓阴盛则躁，阳盛则烦，此证突出地表现为惊悸和躁扰，则心阳亡失而病情危重。其症状虽为惊狂，但以惊为主，是因惊而狂。 ［治法方药］ 温补心阳，镇惊祛痰安神。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤由桂枝三两，甘草二两，炙，生姜三两，牡蛎五两，龙骨四两，大枣十二枚，蜀漆三两组成。桂枝甘草辛甘化阳，重在补益心阳；去芍药是因其阴柔之品，有碍阳气；经云“ 惊者平之” ，故以龙骨、牡蛎重镇之品以平惊，又味涩而能敛心神；蜀漆为祛痰之药，因心阳虚衰，易致水饮凌心，故用蜀漆祛痰与水，避免痰饮蒙蔽心窍。 岳美中认为龙骨、牡蛎的镇心安神之功，较之于代赭石、生铁落等更优。“ 龙骨、牡蛎，能摄纳飞越之阳气，能戢敛簸摇之阴气，较赭石、铁落等镇坠之品为优。龙骨、牡蛎、黄连同治烦躁，但部位各有所主，黄连主膻中，龙骨主脐下，牡蛎主胸腹。龙骨、牡蛎连用之证，除烦躁外，更治惊狂、烦惊。"岳老并指出龙骨、牡蛎治惊狂之证，不仅因其镇摄之功，更因为二者的祛痰之功。“ 龙骨、牡蛎同用，也是治痰之神品，若只认为二药性涩收敛，还很不全面，因为治痰作用主要在其有引逆上之火及泛滥之水( 随火上升作痰) 归宅的妙用。 此证与桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，皆为心阳损伤。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证程度较轻，仅出现心神烦扰的烦躁；而此证程度较重，出现心神浮越的惊狂，卧起不安。因此，两者皆治以温通心阳，重镇安神。本方较桂枝甘草龙骨牡蛎汤剂量加重，又加生姜、大枣以调补脾胃，加蜀漆以劫痰开结，其祛痰清心之功更著。 ［后世运用］ 刘渡舟教授治疗精神分裂症，取方中一味蜀漆，用水焯，一钱至一钱 半，与大黄、黄连、远志、菖蒲同用，治疗痰热内盛的证型，效果显著。刘老认为蜀漆不仅能去火邪，尤其善能祛痰，与清热泻火的大黄、黄连同用，其清热之力更著；与远志、菖蒲同用，则加强其祛痰开窍之功。 【柴胡加龙骨牡蛎汤证】 柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳病邪热内盛，心胆不宁之证的主方。其主症为“ 胸满烦惊，谵语，一身尽重，不可转侧’’。现代常用治心胆不宁之精神分裂症、癫痫、失眠、焦虑症等病证。 【证治方药］ 条文：“ 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。"(113) ［病机主症］ 此证为伤寒误治，正气受损，邪气弥漫三阳。少阳经气不利，胆火内扰，则见胸满而烦；胆气被伤，则惊恐不安；胃热上扰心神，可见谵语；三焦失畅，则见小便不利；三阳经气不利，则见一身尽重；邪在少阳为重，故见不可转侧。刘渡舟认为此方证的主症当以“ 胸满烦惊"为要点，尤其应突出惊的症状。因为“ 惊是和胆气分不开的，胆有病就要惊，肝有病就好怒"；而胸满亦是少阳证的主症之一。因此“ 胸满烦惊” 可作为此证的辨证要点。 ［治法方药］ 此证虽为邪入三阳，而以少阳病为主，尤其以心胆不宁之精神症状较为突出，因此治当从少阳和解泄热，镇惊安神，故以小柴胡汤为主方。柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。邪入少阳，故以小柴胡汤和解枢机，畅利三焦，扶正祛邪；加用桂枝、茯苓可助太阳气化之功，助三焦通利；大黄泻阳明胃热；龙骨、牡蛎、铅丹重镇以安神定惊。 方中铅丹有毒，原方剂量为一两半，折算成现在的剂量即为一钱半。刘渡舟认为用一钱即可，最多用一钱五，不可多用，亦不可久服。后世用此方时，因方中铅丹有毒，常以生铁落或琥珀粉代替。 ［后世运用］ 柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤的加减方，小柴胡汤的和枢机，解肝郁之功前已论述，柴胡加龙骨牡蛎汤除小柴胡汤之功用外，又具泄热除烦，祛痰，镇惊安神之功，凡肝气郁结、痰火内扰之精神疾病，如精神分裂症、失眠、惊恐性神经症、焦虑症、癫痫等，皆可以此方治疗。清代名医王旭高谓“ 肝胆惊痰用此方” ，可谓对本方适应证病机的最贴切的论述。 ［伤寒惊狂］ 张意田治一人，三月间，发热胸闷不食，大便不通，小便不利，身重少汗，心悸而惊。予疏散消食药反增谵语叫喊。按伤寒下后，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。如法治之，服后果愈。 ［更年期综合征］ 对于妇女更年期综合症，症见情绪不能自主，或郁郁不乐，或悲泣欲哭，或烦躁易怒，伴有烘热、汗出，舌红脉细弦者，多为邪结肝胆，疏泄失职，困扰神明所致。小柴胡汤可疏利肝胆，清胆热而除烦，又能补中健脾。加龙骨、牡蛎重镇之性可平肝阳，安心神，且汗为心液，两药收敛止汗之功，亦能助心神之潜敛。临床用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗多有效验。肝郁重者，可酌加香附等疏肝之品，兼阴虚火旺者可加百合养阴清心安神，仿百合地黄汤之意。 ［焦虑、惊恐症］ 恐怖症属中医“ 胆怯、善恐"范畴。临床多表现为善恐易惊，对某些事物或环境产生异常强烈的恐惧反应，而不能克制，多兼有失眠易惊或心烦胸闷等症状。中医认为恐为肾之志，易惊善恐多为肾气不足，其病因亦与外受惊吓有密切关系，因此中医治疗惊恐常以补肾强志为主。胆为中清之腑，其性升发而主决断，常因肝胆失于条达而致胆火内郁，火热煎熬其精汁又易为痰，故胆病多郁、多痰、多情志之变。胆失决断在临床亦常表现出易惊易恐之症，与肾虚精亏，心虚胆弱之惊恐不同，常兼 心烦口苦，失眠等症。张氏认为用补肾之法无效，治当以柴胡加龙骨牡蛎汤。以柴芩疏利肝胆、清肝胆之热，以大黄泻阳明胃热，以龙牡、铅 丹镇惊而祛痰，辅以桂枝、茯苓通阳去湿，则枢机利，痰热清，心胆复其清静，则决断自行，而惊恐得止。张氏以柴胡加龙骨牡蛎汤为主治恐怖性神经症，临证加减法：烦躁失眠者加朱砂、琥珀粉；胸胁胀闷加郁金、枳壳；呕恶加竹茹、陈皮；腹泻便溏则去大黄；口干苦去桂枝加胆草；药后恶心者去铅丹加生铁落100克( 煎汤代水) 。可见临床恐惧症并非尽用补法。 ［精神分裂症］ 精神分裂症属中医癫狂证。历代医家对癫狂有气血凝滞、痰闭心窍、热盛发狂等各种病机解释，治法有理气活血、清热降火、涤痰开窍、养血安神等。柴胡加龙骨牡蛎汤则具有上述诸多功效，因此常用治狂躁型的精神分裂症。 山东名医吕同杰，对狂躁型的精神分裂症的治疗具有丰富的经验，吕老认为狂证之病因与精神刺激、肝郁体质密切相关。其病机主要为肝胆火盛，肝郁脾虚而生痰，痰火互结上扰心神，而致心神外越神不守舍其病位首在肝胆，累及于心脾。治疗当以调肝胆，利枢机，除痰热，潜亢阳为主。吕老常以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗此证，效验颇多。柴胡加龙骨牡蛎方除有和解少阳、疏泄肝胆；镇惊安神之功外，方中桂枝、茯苓可以通阳健脾，助铅丹、龙牡祛痰之功；铁锈镇心除烦之外，又能安神养血，大黄导滞泻热，意在釜底抽薪。吕老认为柴胡加龙骨牡蛎汤全方融和解、宣泄、通调、升降于一体，祛邪不忘扶正．坠痰不忘固本，因此较之其它以清泻为主的方剂，具有更为稳固的远期疗效。 【小建中汤证】 小建中汤为治虚人伤寒的主方，主症为“ 心中悸而烦"，又为治阴阳两虚之虚劳证之方，主症为“ 里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥"。临床常用治气血亏虚，阴阳俱虚的不寐、烦躁、更年期综合症等。 ［证治方药］ 条文：“ 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(102) ； “ 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。升(《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》十三) ［病机主症］ 小建中汤方证为阴阳两虚之虚劳证，其病机特点为阴阳两虚，阴阳失调，且以阳虚为主。由于虚劳证日久，往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚，继而出现寒热错杂之候，如“ 里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥"等，后世称此为“ 建中八证” 。里急指自觉腹部有拘挛急迫感，与腹中痛病机相似，或由阴虚不能濡养所致，或因阳虚不能温煦引起。衄、手足烦热、咽干口燥等为阴虚生内热所致。悸乃阳气营阴均不足，使心失所养而致；梦失精乃阴精失守，阳无所依附而更虚，阳虚不固而失精；四肢酸痛乃四末因阳虚不能温煦，营阴不能滋养所致。若虚人伤寒，心脾不足，气血双亏，复被邪扰，正气抗邪于表，里气更虚，气血不足，心失所养则心悸；神失所养，心神不安则烦。主症为心悸而烦，伴脉细弱，舌淡苔白。而表现为表明此证由心气虚不能与邪相争，血虚不能荣养心神，而表现为心中动悸，神烦不宁。 ［治法方药］ 《灵枢· 终始》云：“ 阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂” 。仲景从《内经》之法，以小建中汤甘缓之品治之，建立中气，以求阴阳之和。如尤在泾所说“ 欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也’ ’ (《金匮要略心典》)；“ 建中者，建立中焦脾土也。盖脾为五行之主，四脏之本，即《洪范》建立中极之义也。中气虚馁，脾弱不运，胃气不行，致心中悸动，故以建立中气为急也力 (《伤寒溯源集》)。因此既使因外感致神烦而悸，亦当依“ 虚人伤寒建其中"的原则，培补中气，扶助气血，双补阴阳。阴阳调和，自能心神安宁；正气充盛，烦悸自止，正气亦可抗邪外出。故虽有表证，却不用解表之法。 正如《医宗金鉴》所说：“ 伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之，盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调营卫也。小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方，伤寒名家柯琴称桂枝汤“ 为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方"(《伤寒附翼》)，“ 桂枝汤外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳"( 《金匮要略心典》) 。因此桂枝汤既为解表剂，亦是重要的补益剂，许多补虚名方，如桂枝甘草汤、新加汤、炙甘草汤均为桂枝汤的加减方。后世常用桂枝汤治疗内伤杂病，尤其是虚劳之证。桂枝汤中以芍药、甘草酸甘化阴，补益阴血；桂枝、甘草辛甘化阳，温助心阳；生姜、大枣补中健脾。桂枝汤倍用芍药后，芍药酸敛之性，使桂枝汤的作用不在解表，而重在入里，滋阴和阳，且补养阴血之功更著；更加饴糖甘温益气，甘缓补中。诸药同用，共奏温养气血，滋阴和阳，补脾建中之功。小建中汤与桂枝汤均有补益中气，温养气血，双补阴阳之功，而小建中汤之补养阴血之功更著。“ 谓之小建中者，因风邪未解，未可以参、 术补中，只加胶饴，倍芍药于桂枝汤，和胃解郁之中以稍裨中土，故谓之小建中汤” (《伤寒溯源集》)。 ［后世运用］ 从方剂的主要功效而言，小建中汤为桂枝汤的加味方，同为调补阴阳，益气养血，为治阴阳两虚之虚劳证的主方。故本节亦将桂枝汤的应用与小建中汤归于一处讨论。后世据其功用，常用治气血亏虚，阴阳失调所致的不寐、抑郁症等。 〈不寐〉 营卫不和是不寐的一个重要病机。《灵枢· 大惑论》谓“ 夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。若人体受外邪或内因所扰，则营卫之气不和，导致“ 卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣” 。或其人本虚，气血亏虚，营卫失调，亦可致阴阳不谐而不寐。因此临床对于气血亏 虚，营卫不和，甚则阴阳俱虚之失眠，可用桂枝汤与小建中汤滋阴和阳，调和营卫，则阴阳调和，夜能入寐。 临证对于素体亏虚，或久病之人兼有阴阳两虚之失眠，可以桂枝汤或小建中汤，取其滋阴和阳之功；或失眠伴汗出，脉缓或兼恶风之症者，取桂枝汤调和营卫之功，治之多验，或与甘麦大枣汤合用，则养心安神之功更著。若兼有他症，亦可随证加减。 〈更年期综合征〉 对更年期综合症常见的心烦不寐及情绪易于激动等神志症状，小建中汤亦有很好的疗效。更年期综合症多见于妇女，常于45—55岁间发生。经云：“ 年四十而阴气自半"，其病机多为肝肾阴虚，阴阳失调，气机紊乱，见症多端，而以阴虚火旺，心烦、失眠、情绪难以自控为多见。临证常以滋阴补肾，疏肝解郁为主。但若阴虚日久，必定损及阳气，致阴阳两虚，生寒热错杂之象。对于阴阳两虚之证，必于中气求阴阳之和。因此桂枝汤和小建中汤对于阴阳两虚之更年期综合征，尤为适宜。 同时小建中汤不仅立中气而平调阴阳，且因方中桂枝、芍药配伍，具有补脾抑肝之用。更年期综合症既常有肝肾阴虚，阴虚阳亢，又多见肝郁脾虚，因此小建中汤培补中气，平调阴阳，扶脾抑肝之功，恰合更年期之常见病机。《本经》谓桂枝“ 主上气咳逆” ，陈修园注解《伤寒论》时谓桂枝有疏肝、下气的作用，且桂枝辛香之气，可顺肝之条达之性而利肝气。 芍药甘酸之品，具有养肝血，平肝阳，柔肝气之功。《本草纲目》谓白芍“ 益脾，能于土中泻木"。桂枝得芍药之酸收和营，则辛散而不伤肝阴；芍药酸苦微寒之性，泻肝平木，得桂枝辛温补中之用，不致克伐太过而“ 伐生发之气‘’。因此芍药与桂枝配伍，则能扶脾抑肝，疏利肝气，调和气血，对更年期所表现的肝郁脾虚之病机最为适宜。 【炙甘草汤证】 炙甘草汤为治心悸的主方。其病机为心阴阳两虚，尤以阴血亏虚为重，主症为“ 心动悸，脉结代” 。临证常以之治疗阴血亏虚之心悸及现代医学之神经症。 ［证治方药］ 条文：“ 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。"(177) ［病机主症］ 此证为心之阳气血俱亏，复受寒邪，致脉动悸，不得续之症。少阴内虚之人，复感外邪，心主血脉，赖气血之温煦。今心阴阳气血亏虚，失其所养，鼓动无力，则见脉结代、心动悸之证。如《医宗金鉴》释日：“ 今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉， 即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。” ［治法方药］ 此少阴虚证，虽有寒邪，然气血衰微，致脉不得续，故不得发表，但以补中生血复脉为要，以通行营卫。 炙甘草汤由炙甘草四两、生姜三两、人参二两、生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半升，麻仁半升，大枣三十枚组成，并以清酒煮上药。 炙甘草汤实由桂枝汤化裁而来。方中桂枝、甘草、大枣、生姜均为桂枝汤 中之主药，功能补中益气，养血和营；未用芍药，却以阿胶、生地、麦冬等大剂滋养阴液之品，故其滋阴之功更著于桂枝汤。方中桂枝辛甘温通，不仅温助心阳，且助血脉之通利。炙甘草专于补心脾之气，人参主补五脏(《本经》，且《本草正》谓：“ 人参，气虚血虚俱能补。"。又以清酒温通之品，助脉道之通利，防滋阴之品碍阳气。综观全方，滋阴和阳，补中益气，养血通脉，则气血得养，脉道得充。滋阴而不碍阳，辛温通脉而不伤阴。考方中主药，大多为补脾胃之药，故补又能使脾胃气充，而气血化 生有源。故很多医家认为炙甘草汤重在补脾胃，如尤在泾云“ 此(炙甘草汤)又扩建中之制，为阴阳并调之法如此。炙甘草汤与小建中汤同为补中益气，滋阴和阳之方，而炙甘草汤之补养阴血之功较小建中汤更著。 ［后世运用］ 后世历来将炙甘草汤作为治疗心悸的主方。凡气血阴阳俱虚之心动悸，脉结代，皆可用之。现代亦常将其治疗阴血亏虚，气血不足之焦虑症、抑郁症、失眠等。其机理与前所述之小建中汤治疗上述病证相类，其 所治之证，又以阴血亏虚更甚。 【癫狂证治及经方的运用】 ［释名］ 癫之义，《正字通》释为“ 喜笑不常，癫倒错乱也。狂者，《(淮南· 主术》释为“ 乱也，无常也"。说明癫与狂皆是精神失常、错乱的疾病。癫与狂常常在症状不能截然分开，又常相互转化，故临床常癫狂并称。但癫与狂仍然是有区别的，如《难经· 五十九难》云：“ 狂癫之病，何以别之?然，狂疾这始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自倨贵也，妄笑好歌乐，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐，僵仆直视。力癫证以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征，而狂证以喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒为特征。 ［病因病机］ 《内经》对癫狂的认识 《宣明五气论》云：“ 邪入于阳则狂，邪入于阴则痹"。说明阴阳失调是癫狂的基本病机。而阴阳的失调，可能因于本身的体质，亦可因于寒热邪气。 癫证多因阴盛，如《难经· 二十一难》云：“ 重阴者癫。"所谓阴者，一指阴寒之邪气，二指阴脏阴脉阴经，三指患者阴寒之体质。阴主静，若素体阳虚之人，或素有寒饮湿邪，或素日性情沉默，言语短少之人，复为阴邪所干，客邪入阴，二阴相重，重阴搏阳，阴盛阳衰，则发癫疾。如《素问· 宣明五气篇》所说“ 邪入于阴则痹，搏阳则为癫疾。"狂证多因阳盛，如前所述之“ 邪入于阳则狂力，《素问经注节解》注日：“ 邪居于阳脉之中，则四肢热盛，故为狂；” 因此阳盛与邪热偏亢密切相关。如《内经》之“ 诸躁狂越，皆属于火力。在六经病中，以阳明经脉易生狂证。如阳明脉篇云“ 阳盛则四肢实，实则能登高也……阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也。" ［《伤寒杂病论》对癫狂的认识］ 仲景认为癫证与阴血亏虚有关。如《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证 并治》篇中云：“ 邪哭，使魂魄不安者，血气少也，血气少者，属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行，阴气衰者为癫。"此中阴气衰，是指阴血虚少，与《内经》之“ 重阴则癫” 中的阴不同。狂证的发生，仲景在《内经》、《难经》之阳热亢盛致狂，以及阳明、太阳二经阳气为盛的认识基础上，以六经辨证将其证治方药具体化。六经病中，三阳多实热，而惟阳明为尤甚。邪入其经，最易化火，因此阳明病热盛易致狂证。而火热亦常与实邪相结，或与血结，或与燥屎相结，均可使热有所据，而致热邪深重而致狂。又“ 血在下，令人如狂，若邪入太阳与血结于下焦，亦可致狂。 【生铁落饮证】 生铁落饮为《内经》治狂证的专方，开后世重镇安神法之先河。也是中医最早的治精神疾的方剂。 ［证治方药］ 《素问· 病能论》曰：“ 帝日：有病怒狂者，其病安生?岐伯曰：生于阳也。帝日：治之奈何?岐伯日：夺其食即己，夫食入于阴，长气于阳，故夺其食则已，使之服以生铁落为饮，夫生铁落者，下气疾也。此证为肝经热盛，气逆于上，扰乱心神，使神志狂乱。生铁落即炉冶间锤落之铁屑。其气寒而质重，能坠热开结，平肝泻火，重镇安神，故能治狂怒之证。 ［后世运用］ 生铁落饮作为重镇安神的代表方剂，一直为后世所用。其重镇安神之法，也为后世治惊狂提供了依据。如仲景治惊狂用龙骨、牡蛎、铅丹等药，皆为重镇之法。且后世在用仲景之柴胡桂枝龙骨牡蛎汤时，因铅丹有毒，常以生铁落来代替，可见其应用之广。临证用生铁落饮时，常用至30g以上，其质坚不易煎出汁液，常需先煎。由于狂证除因火邪之外，又常因肝气郁结，郁热伤阴，炼液为痰，痰火相结，因此后世常以之与化痰开窍之品同用，以补其不足。如后世之磁 朱丸，礞石滚痰丸等。 【桃核承气汤证】 桃核承气汤证为治太阳蓄血证的主方。主症为“ 其人如狂，少腹急结，小便自利” 。现代常用治下焦蓄血之狂躁型精神分裂症。 ［证治方药］ 条文：“ 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。…但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。( 106) ［病机主症］ 此证为邪入太阳之腑，与血初结，热重而血结不甚之证。热与血结于下焦，气血凝滞不通，则见少腹急结，但未影响膀胱气化之职，故小便自利，说明热在血分而不在水腑。经云：“ 血在下令人如狂，血在上令人善忘"。此热与血结于下焦，太阳经别上入于心，血分浊热上扰心神，则可见如狂之症。 ［治法方药］ 泄热逐瘀。血与热相结，当随其实而泻之，瘀血下，则热自清。方由桃仁五十个、桂枝二两、大黄四两、芒硝二两、炙甘草二两组成，即调胃承气汤加桃仁、桂枝。此证热甚于血结，故以调胃承气汤为主，泄下清热，重在泻热；大黄虽能活血化瘀，但药力不足，故加用桃仁破血逐瘀，助其逐瘀之功。《本经》云：“ 桃仁味苦甘平，主瘀血，血闭瘕…破癥瘕” ， 桃仁不仅善治血结之证，且性质滑利，通利肠腑，可助大黄之泻下瘀血之功。方中桃仁用量较大，以“ 多用逐瘀血而止痛，少用生新血而通经。盖多则苦胜，破滞气也"(《药鉴》)。方中桂枝非为解表，而在通阳开结，其性辛温通利而入血分，以血得温则通，全方药性偏于寒凉，不利于血行，故加温通之品助瘀血之行。活血方中多有行气之药，以助行血之功，血得气则行，桂枝在方中即起到了行气药的功用，此仲景用药之妙。 用量：此方虽以调胃承气汤为主，但芒硝用量仅为调胃承气汤之四分之一，以此证为太阳蓄血，而非阳明蓄血证，故其用不在助大黄之泻下，而在于助大黄之泻热；重用桃仁，意在助大黄之攻逐瘀血。 ［后世运用］ 桃核承气汤常用治热与血结的狂证。后世常用治伤寒太阳蓄血证之狂证，及周期性精神分裂症，外伤或手术后瘀热未清的狂躁证等。临证可酌情加用枳实、乌药等理气药助其逐瘀之功。 〈太阳蓄血发狂〉 《逐园医案· 卷上》记载两例太阳蓄血如狂证，一例表现为怒目视人，手拳紧握伸张，欲击人状，有顷即止，嗣复如初，少腹急结；一例精神恍惚，时欲向溲桶，禁之即大叫，伸拳击人，脉沉结，溲便如常。萧老以少腹急结，时欲向溲桶均为血结下焦之证，又“ 蓄血在下，其人如狂"，此病已入血分，遂用桃核承气汤，均一剂知，二剂已。 临床对于外伤后或手术后致血蓄下焦，出现如狂之症者，若伴有少腹拘急疼痛，或大便不通，小便不利的，亦可用桃核承气汤泄下瘀热。正如《素问· 缪刺论篇》：“ 人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，饮以利药。如许氏治一男子因前列腺手术后出现发热，尿血，继而出现烦躁异常，甚则毁物打人之状，治以桃核承气汤加味，服药1剂即从尿中排出瘀血数块，随之腹胀减轻，大便亦通，服药3剂，神志如常。赵氏等以治疗3例脑外伤后出现易激怒、攻击性、焦虑等症的患者，均伴有腹痛，大便不通之症，以桃核承气汤2～3剂后，大便通畅后，躁狂症即消除。 从上述案例可以看出，下焦蓄血，用桃核承气汤治后，瘀热既可从小便而出，亦可从大便而出。临证亦可见大小便均不利之象，如《素问》所说的“ 不得前后"，因此不必拘泥于《伤寒论》条文中所说的“ 小便自利，血证谛也"。下焦蓄血可见于妇人或男子，部位可在胞宫，或肠腑，或膀胱，亦可因脑部外伤，而致下焦蓄血。因足太阳膀胱经上连头项，下抵腰骶，内连膀胱之腑，脑部瘀血亦可致太阳经气不通，气机升降失司，膀胱腑气不通而化热，瘀热互结，而现如狂之症。 妇人若因外邪或因惊恐、郁怒等情志因素致月事不行，瘀热内结，亦可出现躁狂症，或突发躁狂，或表现为每至经期即出现躁狂症的周期性躁狂型精神分裂症，其证多伴有腹痛，经行不畅或闭经。如曹颖甫治妇人血 瘀脉伏如狂，皆以桃核承气治之( 《经方实验录》) ，其中一妇人即因受惊吓，归而发狂，因经事二月未行，遂以桃核承气加枳实一剂，服后泻下黑血甚多而狂乃止。 〈周期性精神病〉 周期性精神病是指精神症状呈周期性发作，而在间歇期神志完全正常的一类精神疾病。此类疾病在女性最为多见，多与月经周期有关。中医辨证主要有太阳蓄血证和热入血室证。两证都有神志症状，都有月事不行或经行不畅的特点，但热入血室证主要表现为胸胁满闷或痛，昼则明了，夜则谵语，而太阳蓄血证的精神症状主要表现为狂躁，且与昼夜没有明显的关系，伴有少腹痛，或少腹不适，拘急胀满之症。对辨证属太阳蓄血证的女性周期性狂躁型精神分裂症，治以桃核承汤，则有良效。 【防己地黄汤证】 防己地黄汤为治血虚热盛，热扰心神之证的主方。其主症为“ 如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮” 。后世常用治癫狂及西医之狂躁型精神分裂症。 ［证治方药］ 条文：防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。 (《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》) ［病机主症］ 此证为心肝阴血亏虚，不能潜敛阳气，虚热内扰，致神识错乱，故出现病如狂状，独语不休，妄行等症状；妄行指行为反常，独语指独自一人胡言乱语。《金匮要略论注》云“ 此亦风之迸入于心者也。风升必气涌，气涌必滞涎，滞涎则留湿，湿留壅火，邪聚于心，…谓如狂状，妄行独语不休，皆心火炽盛之证也。"营血亏虚，腠理不实，外邪乘虚而入，风邪郁滞营阴，故见脉浮，外邪不盛，故身无寒热；一说脉浮血虚火盛，阳气外张之象，如白虎汤之脉浮滑为肺胃热盛，鼓动气血之象。如《金匮略论注》谓“ 况无寒热，则知病不在表，不在表而脉浮，其为火盛血虚实无疑耳。后人地黄饮子、犀角地黄汤等，实祖于此。"但仲景方中用防己、防 风、桂枝等祛风药，以方测证，当有外邪，故脉浮指邪在表之意。 ［治法方药］ 此证为血虚内热，风邪所致，故治当以养血祛风，滋阴清热。防己地黄汤由防己一分、桂枝三分、防风三分、甘草一分、生地二斤组成。方中生地取用汁，用量最大，补阴血，益肝肾，凉血滋阴为君药，取“ 血实风自灭"之意；桂枝平肝气，辛温通利，利于肝气之升发条达；防风搜肝气(《汤药本草》)而不伤阴，与生地同用，可滋水涵木而调达肝气；防己祛风除湿利尿，《本草拾遗》谓“ 汉防己主水气，木防己主风气，宣通’ ’ ；桂枝又通络去滞，与防风、防己同用，可祛血脉之壅滞，甘草调和诸药，且能和营清热。 用量用法：方中药物用量悬殊，生地用至二斤，而防风、防己、甘草、桂枝仅用至数分，相差数十倍。因此证阴血亏虚为重，虽外受风邪，郁滞经络，实亦因营血不实，风邪乘虚而入所致，且表邪未盛，并无寒热，故重用生地滋阴清热、养血固本为主，轻用防己、防风、桂枝轻清升散风邪为辅，亦不至因诸药辛散之性而更伤阴血。 原方以酒浸防己、桂枝、甘草、防风四药，绞取汁，又将生地黄蒸熟，绞取汁，此种煎法，意在使桂枝等四药走表散邪，生地黄入里滋阴。如《金匮要略心典》云：“ 桂枝、防风、防己、甘草，酒浸取汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪；用生地黄之甘寒，熟蒸使归于阴，以养血除热，盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法，亦表里法也。" ［后世运用］ 防己地黄汤原治“ 病如狂状，妄行独语不休’’之证，此属癫狂，后世运用，多与仲景主治相同，用治癫狂，以及现代医学之癔病、躁狂型抑郁症、精神分裂症等。 〈癫狂〉 《千金· 第十四卷· 风眩门》：“ 治言语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱。防己、甘草各二两，桂心、防风各三两，生地黄五斤别切，勿合药渍，疾小轻用二斤…，此方与仲景防己地黄汤药物相同，但防己 等四药用量为数两，与仲景用数分不同，盖后世量度与汉代不同所致。又如《证治准绳· 杂病· 神志门》治狂证用仲景防己地黄汤，《证治摘要· 卷上· 癫狂痫》云“ 狂走，用将军汤，…又用防己地黄汤等。 宋孝志据防己地黄汤证的主症，认为此方的主治证应以癫证为主，兼见狂证的表现。症状特点为：沉默痴呆，语无伦次，多疑善虑，彻夜难寐，多动易怒，甚或躁扰不宁，狂妄打骂。现代医学之躁狂抑郁症、精神分裂症、更年期精神病等，符合此方证的，均可选用本方化裁。临证用方以肝气郁滞，阴血亏虚，心肾不交为据。 宋老认为癫狂证多因肝郁气滞，痰火内生，暗耗阴精，致心肾不交所致。肾阴虚，则木更郁，火更旺。邪正胶着，病情缠绵。若治以疏肝之品，则香燥之品更伤阴血，而立足于补阴，则郁得解，火能降，痰不生，病自痊愈。故治以防己地黄汤，以滋阴养血为主，辅以防风、桂枝辛散之品，调达肝气；又桂枝具通心阳，交通心肾之功；防己祛湿利尿，使痰湿不生。此方功能交通心肾，滋阴清热，舒肝祛痰之功，具疏肝而避香燥，平肝而弃重镇，滋水以涵木，养阴以平肝的特点，实为癫狂之专剂。加减法：舌苔腻者，加清半夏、北秫米各12g，祛痰安神，痰涎多者，加炒竹茹、礞石以祛痰开郁；药后仍夜寐不实者，加茯神、柏子仁、炒枣仁或合欢皮，易急躁者，加龙胆草等。 但此方补阴独重，祛邪剂轻，故痰涎壅盛者，防己力不及，郁火独亢时，桂枝不宜。治宜活用。 傅氏认为防己地黄汤具有清心宣阳之功，对于心肝火盛，肝气郁结，心阳失展，而无痰火之癫狂证，尤为适宜。方中防己祛风除热，配合生地入营分凉血清神，桂枝、防风通阳祛风，桂枝、甘草合用振奋心阳以安神明。言乃心之声，心阳宣通，则独语不休自除。曾治一精神分裂症患者，时独语不休，时狂躁不安，夜寐不安，以防己地黄汤合甘草泻心汤治疗，用方14剂而精神渐平，继以甘麦大枣汤加味善后而愈。 用量：原方桂枝、甘草、防己、防风用量为数钱，生地为二斤，用量悬殊太大，因此现代用此方多以1钱为3g，一斤为30g来计，则桂枝9g、防 己3g、防风9g、甘草6g，生地60g。如宋老用量为：生地30～60g( 可酌情增至90g)，桂枝9g、防己9～12g、防风9h、甘草6g。但亦有将生地用至大量，如150g，甚至25og者。此用量比例则更接近于仲景原方用量的比例。 用法：古代用法，仍遵仲景之法，如千金方之防己地黄汤。现代用法，多以水煎服，虽亦有效验，但终不符仲景用药之法。宋孝志教授经过摸索，采用酒水煎法，以白酒或黄酒10～20m l ，兑入煎好的药液中，分次服用，亦取得同样效果。 【奔豚气病证治方药及运用】 ［释名］ 奔豚气，又简称为奔豚。奔豚之意，《说文解字》释为“ 奔，走也’’，豚即指小猪。奔豚即指奔跑的小猪。奔豚病的主要症状为患者自觉有水气上冲胸咽，有如奔跑的小猪，故以此称为奔豚病。其病名最早见于《内经》和《难经》。如《灵枢· 邪气脏腑病形篇》：“ 肾脉急甚为骨癫疾，微急为沉厥奔豚。"《难经· 五十六难》曰：“ 肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状…” 。此中所说奔豚，即是五脏积聚中的肾积，亦即《素问· 骨空论》篇中所说的“ 冲疝‘’。奔豚与冲疝的症状表现有相似之处，因此许多医书中将两者并称，称为“ 奔豚疝气"。 ［病因病机］ 《内经》对奔豚病的认识 《内经》认为奔豚气是肾中积气上逆所致，其发病与肾、督脉相关。若肾气虚寒，肾中积气冲逆，或督脉失调，引起寒气上逆。如《灵枢· 邪气脏腑病形篇》云：“ 肾脉微急，沉厥奔豚"。《难经· 五十六难》日：“ 肾之积名日奔豚。发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆骨痿，少气。力因肾为水脏，主水气，藏真阴真阳，若肾阳虚衰，则阴寒之气过甚，肾中积气，循经上逆，则发为奔豚。又云：“ 督脉生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。"督脉为“ 诸阳之会"，总督一身之阳气，属肾统领。若肾阳亏虚，寒气内积，或督脉自病，阴寒之气循经 上逆，亦发为奔豚。 《伤寒杂病论》对奔豚病的认识 仲景认为肾积之奔豚的病因是由于过度惊恐所致，谓“ 奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之力。过度的情志会损伤本脏，心藏神，肾藏志，在志为恐，若因外事卒起惊动其心，则伤神，过度恐吓，则伤肾。心神被伤，则气血逆乱，不循常道而上下奔越。正如《诸病源候论》所说“ 夫奔豚气者，肾之积气，起于惊、恐、忧思所生。 若惊恐则伤神，…忧思则伤志，…神志伤动，气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故日奔豚。" 仲景认为奔豚除与肾、冲脉有关之外，与心肝肾三脏均有关系。冲脉起于下焦，上循咽喉，若下焦寒饮，或肝气循冲脉随冲气上冲，均可发生奔豚。其寒气或肝气循冲脉上逆，称为冲气。惊恐伤阳气，或心肾本虚，或情志不遂，均可发生奔豚。 临床表现以“ 气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止” 为特点。气循冲脉上逆，先从少腹起作痛，继而循冲脉上冲至心胸咽喉，则患者感觉极端痛苦，难以忍受，有濒死的恐怖感，因此称“ 发作欲死"，随后冲气渐渐平复，疼痛减轻，终至平复如常，故日“ 复还止‘’。治法虽然均以平降冲气为主，但临床分证，又有在肝在肾，属寒属热之不同，治法亦各异。 【桂枝加桂汤证】 ［证治方药］ 条文：“ 发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。(117) ［病机主症］ 此证因误治发汗，又因烧针发其汗，则重伤心阳，心阳虚不得温肾，寒邪又从针处侵入，引动内寒，阴寒内盛，上凌心阳，致气从少腹上冲，直至心下，发为奔豚。其病机与心肾两脏相关。其主症除气从少腹上冲心下，当有奔豚气所到之处有不适感，甚至拘急疼痛等症。阳虚之证，当有舌淡苔白，面色恍白，脉沉迟等症。 ［治法方药］ 平冲降逆。桂枝加桂汤。桂枝加桂汤即桂枝汤再加桂枝二两至五两。 如前所述，桂枝汤外有解肌祛风之功，内有调营卫，和阴阳之功。此证为过汗损心阳虚，寒气上凌心阳，阴阳两虚，而以心阳虚为主。故以桂枝汤调和阴阳，方中芍药、甘草、大枣补益营血，桂枝、甘草补益心阳，使阴阳平复。更加桂枝二两，一者方中温助阳气之功更著，二者用桂枝平冲降逆。《神农本草经》中谓桂枝“ 主咳逆上气，结气，说明桂枝除散风寒，具升散之性外，又具沉降之性，能平降上逆之气，如刘渡舟解释桂枝主咳逆上气，即凡由下而上之逆气，如咳逆，心悸，冲气上逆，桂枝都有下气的作用。 ［后世运用］ 桂枝加桂汤历来为治心阳虚之奔豚病的主方。如《普济方》、《经方例释》等皆以桂枝加桂汤泄奔豚之气，湖南名医肖琢如在《逐园医案》中谓：“ 肾水上逆之奔豚，见之最多，以桂枝加桂与之，百发百中。” 曾治一男子，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲痛至心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，已一月有余。以桂枝加桂汤，果一剂知，二剂愈。 临床应用桂枝加桂汤时，常用其原方，但临证病情多端，亦常加味应用。心阳虚之奔豚病，常因阳虚致痰饮内生，故临证常加用温阳祛痰之方，常与南星、半夏、陈皮、茯苓等祛痰药及肉桂等温阳药同用，或与桂甘龙牡汤、真武汤、苓桂术甘汤合用。此加减法与《外台秘要》中治奔豚诸方类似，《外台》方大多由茯苓、人参、桂心、干姜、附子等组成，可见温阳药之肉桂、利水伐肾邪之茯苓最为多用。 桂甘龙牡汤中龙骨、牡蛎既可加强祛痰之功，又重镇平肝气，安心神，助原方之力。真武汤为温阳利水之方，方中附子温肾阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水邪，对阳虚水饮较甚之奔豚病证尤为适宜。 苓桂术甘汤为治中焦寒饮之方，对上下皆有寒饮之阳虚奔豚病，与桂枝加桂汤合用，则尤为适宜。戴天木教授曾治一女子，因感冒后自服感冒药，出现脘胁胀满，随即气上冲胸咽，吐出泡沫状痰涎后稍觉舒畅， 气上冲至咽喉时，自感闷塞欲死，数次晕厥，甚则长达数小时后苏醒，心慌甚。时吐清稀痰涎，自觉吐痰寒凉，心胸凉如冰，此证即为心阳虚之奔豚病。素体心肾阳虚，复受外感，此为少阴外感，当治以麻黄附子细辛汤，然患者不知，自服辛散之药，至下阳更虚，寒饮上逆而致奔豚。因素有中焦水饮，戴师以桂枝加桂汤合苓桂术甘汤加法夏、陈皮等祛痰药，重用桂枝至20g、茯苓至30g。服后奔豚气发作次数减少，服药即不发作，仅觉少腹胀满，不再上冲。服药期间，又因外感，去医院静脉点滴，针药未尽，又现奔豚病症，气从少腹上冲胸咽，昏厥数分钟，且因濒死感而尖叫不止。此次发作，乃因外感后经西医针药注射所致。本已阳虚，又注射药液，药液与人之体液相比，自为寒凉之性，又由针管直接注入血脉，致引动在内寒饮上冲，与仲景之因烧针被寒所致奔豚病的病因病机相同。继以桂枝加桂汤合苓桂术甘汤加味，温阳祛痰，平冲降逆而愈。 历代医家对方中加桂是肉桂或桂枝，有不同说法。一说加桂枝，如陈修园在《金匮要略浅注》中谓“ 加桂，内泄肾气也"，方中为桂枝五两，加桂则是加桂枝，后世医家如尤在泾与陈氏说法一致；一说加肉桂，如方有执在《伤寒论条辨》中谓“ 加桂者，桂走阴而能伐肾邪，故用之以泄奔豚气也。然则所加者桂也，非枝也。” 章虚谷认为若平肾邪，宜加肉桂，如解太阳之邪，宜用桂枝，即临床运用，当视具体病情，灵活运用。从后世运用来看，加桂枝或加肉桂者，临床皆有见之。如刘渡舟主张加桂枝，如前所述，用其温助心阳及平降冲气；《经方实验录》曹颖甫用桂枝加桂汤皆为加用肉桂。仲景原意当为加桂枝，但临证若肾阳虚亦甚，则可加用肉桂，以肉桂温助肾阳，且有潜纳阳气之功。桂枝得肉桂相伍，则亦入里以温助心阳，平冲降逆为主。 【奔豚汤证】 ［证治方药］ 条文：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。(《金匮要略· 奔豚气病脉证治第八》) ［病机主症］ 此证为肝郁奔豚。肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，若因惊恐恼怒，或情志不遂，致肝气郁结，循冲脉上逆，发为奔豚。肝气郁滞，气血不利，故而腹痛；肝胆相表里，肝郁则少阳之气不和，故现寒热往来之症。以方测症，当伴有脉沉滑等症。 ［治法方药］ 养血平肝，和胃降逆。奔豚汤方由甘草、川芎、当归各二两、半夏四两、黄芩二两、葛根五两、芍药二两、生姜四两、李根白皮一升组成。方中黄芩、李根白皮清肝胆热，《别录》载“ 李根皮，大寒，主消渴，止心烦逆奔豚气"，可见李根白皮是治疗奔豚气的要药；白芍酸甘苦泄，可养血柔肝，与甘草同用又能缓急止痛，当归、川芎养血调肝，散气血郁滞；生姜、葛根味辛而升阳散邪，半夏、生姜和胃降逆。《金匮要略心典》云“ 此奔豚气之发于肝邪者。往来寒热，肝脏有邪气而能于少阳也；肝欲散，以姜、夏、生葛散之；肝苦急，以甘草缓之；穹、归、芍药理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主药而不用者，病不由肾发也。” ［后世运用］ 奔豚汤为治肝郁奔豚之主方。如《小品方》、《肘后备急方》、《外台秘要》等著作中所载治疗奔豚气病的众多方剂，在组成上与《金匮》奔豚汤相近。虽有化裁，但主药李根白皮基本保留。后世据其发作性晕厥、腹痛等症状，亦常将其用于现代医学之腹型癫痫、躁狂型精神分裂症、神经官能症、抑郁症、癔症等。 奔豚汤证为下焦肝肾气结，化热夹痰上冲为患，冲逆之痰气、痰火上扰心神，可导致多种神志疾患，如腹型癫痫、精神分裂症、神经官能症等。其症状虽然复杂多样，但分析其症状，多有少腹、脐下气逆上冲的特点，只要紧扣其气逆上冲这一主症和病机，用奔豚汤加减，方药对证，则疗效显著。 〈腹型癫痫〉 腹型癫痫，又称内脏癫痫，发作频繁，较为难治。据其阵发性发作、腹痛、晕厥等症状，可将其辨为奔豚病。陈氏以之治儿童腹型癫痫1o例，颇有良效。陈氏所治病例，由感冒诱发者多见，其症状始觉头晕，呕 吐呈喷射状，继则腹部阵发性奔涌疼痛，面白如纸，状若湿纸，如奔豚病之发作欲死，遂用奔豚汤治疗。其治疗效果，不仅可控制发作，亦可经治数年不发，达到临床治愈的效果。 〈抑郁症〉 抑郁症多由肝气郁结所致，若气郁化火，又见有奔豚病之气冲胸咽、或伴腹痛、或寒或热等症状，皆可用奔豚汤治疗。 〈焦虑症〉 杨氏等以奔豚汤加味治疗焦虑症26例，患者大多表现为焦虑不安，甚则惊恐发作，发作时常伴有冲气上逆。方以奔豚汤，并以桑白皮代替李根白皮，加减法：心悸而脉弦者，加党参、五味子；伴阵发性胸闷，烦热上冲，喘而难于平卧者，加党参、麦冬、五味子、紫菀；睡眠差加夜交藤、珍珠母、生龙牡、磁石。以20天为1疗程，一般1～3个疗程，结果痊愈2o例，效果显著。 用药：李根白皮，临床药房多不备用，因此常以椿白皮或桑白皮代用，亦有根据其肝郁化热的病机，用川楝子代替。川楝子苦寒，可疏肝理气，清泻肝火，与李根白皮功效相类。 【苓桂枣甘汤证】 ［证治方药］ 条文：发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(《(金匮要略· 奔豚气病脉证治第八》) ［病机主症］ 此证为心阳虚，水饮内动，欲作奔豚之证。其病因患者素有水饮内停，气化不行，又因发汗太过，损伤心阳，心为火脏，心阳虚不能温煦下焦，则下焦水气每欲向上奔豚，水气相搏，则有欲作奔豚之脐下筑动之症。 ［治法方药］ 通阳降逆，培土制水。苓桂枣甘汤由茯苓半斤、炙甘草二两、大枣十五枚，桂枝四两组成。方中茯苓、桂枝为主药，茯苓淡渗利湿，健脾，既可培土制水，又可下伐肾中水邪。桂枝平冲降逆，通阳化气，桂甘同用， 温助心阳，以温煦下焦，制约寒水。甘草、大枣补中益气，以培土制水，从中焦制约上逆之冲气；同时茯苓、桂枝合用又能交通心肾，治动悸之症。 ［后世运用］ 苓桂枣甘汤主治心肾阳虚，欲作奔豚之证。后世运用多遵仲景之例，《外台》、《普济方》中之治奔豚方，皆有茯苓、桂枝二药，可见苓、桂为治奔豚病之必用药。 【不得眠证治及经方的运用】 ［释名］ 不得眠之症，在《内经》中有“ 目不瞑" 不得卧“ 不得眠"之称，后世医家根据症状的不同又有不眠，少睡、少寐之称。而现代多称为失眠、不寐。“ 不得卧”，卧，本义为伏着休息，后引申为睡、躺之意，如《苟子· 解蔽》云：“ 心卧得梦"。不得卧亦指不能眠睡。在诸多见有“ 不得卧"的病证中，有指不得睡眠者，但亦有部分“ 不得卧’’，是因咳喘、水肿、呕吐等原因，使其不得安卧，则不属于神志症的范畴。在现代中医内科病证中，不得眠是一个单独的病证，称为不寐，同时不寐亦是很多病证中常见的症状。 ［病因病机］ 《内经》认为人之阴阳与自然界的阴阳盛衰相应。人之睡眠亦与自然界相应。如《灵枢· 口问》云：“ 阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣” ；自然界入夜则阳气衰，而阴气盛，人体的阳气亦衰而入于阴，则处于睡眠。而睡眠发生的机制是营卫之气的正常运行，即人体通过营卫之来调节人的生理性睡眠，如《灵枢· 大惑论》所云：“ 夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤” 。而对于卫气入于阴，即卫气入于阴与营气相合，《灵枢· 营卫生会篇》中叙述更为详尽：“ 营在脉中，卫在脉外，五十而复大会，阴阳相贯如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽，而阴气受矣。夜半而大会，万民皆卧升。明· 张景岳在《类经· 疾病类》中简述为“ 凡人之寤寐，由于卫气， 卫气者，昼行于阳，则动而为寤；夜行于阴，则静而为寐"。若邪气侵扰，或内伤杂病，导致机体阴阳失衡，均可引起不寐之症。 《内经》中对于不寐的原因，主要论述有三点。 ①阴阳不谐，阳不入阴( 营卫不和) 经云：“ 阴平阳秘，精神乃治，“ 阳盛则阴病，阴盛则阳病"，阴阳不相和谐，阳盛不入于阴者，必发不寐。正如《灵枢· 大惑论》日：“ 病而不得卧者…… 卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。"因为人之睡眠的发生，是卫气至夜入于营中，故阳不入阴，即为营卫不和。此中所述“ 阴虚，故目不暝” 与一般所谓“ 阴虚” 不同，是言卫气运行失常，阳盛于外阴虚于内，阴阳不相交通。 在阴阳属性方面，营属阴，其性柔润，卫属阳，其性慓悍，一阴一阳，互根互用。首先营卫之气均出于水谷之气，《素问· 痹论》云：“ 营者，水谷之精气也，……卫者，水谷之悍气也，"即营气为水谷精微中之柔润之气，是血中之津液；卫气是水谷精气中之慓悍之气。二者均对人体具有营养作用。其次，营卫并行，虽各司其职，而互相依存。营行脉中，卫行脉外，营气的主要作用是营养五脏六腑，而卫气主要是“ 温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合力以及护肌表，御外邪。卫属阳，有固外护营之功，营属阴，有营养和内敛之用。卫阳因营阴内守而不外逸，营阴因卫气外固而不外泄，且营行脉中，依赖于卫气的推动。因此，营卫之间互根互用，体现了阴阳之间的互根互用的关系，可以说，营卫之间的关系，也是阴阳之间的具体体现。因此，阳不入阴，而致人不寐，根本机制是营卫不和。造成阴阳不调，营卫不和的原因，《内经》云“ 今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入阴，可见邪气客于五脏六腑，均可影响卫气的正常运行，对于具体由何种邪气及其机理，则没有具体论述。 ②精气亏虚，心神失养 《灵枢· 营卫生会第十八》：“ 黄帝日：老人之不夜暝者，何气使然?少壮之人不昼瞑者，何气使然?岐伯答日：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道 通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道通，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精而夜不暝。"《难经》云：“ 血为荣，气为卫” ，即荣卫与血气相类，卫气为气的一种，营气“ 泌其津液，注之于脉，化以为血’’，故营气是血液的重要组成部分。气血衰微，则营卫俱不足，营血衰少，五脏失其荣养，五神不明，故昼日精神不济；卫气入内与营气相争，不得与营气相合，则致人入夜不寐。 ③胃气不和 《素问· 逆调论》云：“ 不得卧而息有闻者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。本经日：胃不和则卧不安，此之谓也。” 此段原指阳明胃气以通降为用，若气逆而上，浊气扰心，则致人不寐。在《伤寒杂病论》中，所有出现不得眠的条文之中，均伴有心烦之症，如栀子豉汤证的“ 虚烦不得眠"，酸枣仁汤证的“ 虚劳虚烦不得眠"，黄连阿胶汤证的“ 心烦不得眠” 。烦为热象，不寐与心烦的病机均为阳热偏亢，或实热内盛，或阴虚阳亢。而不寐之证，总因阴阳违和，阳不交阴所致，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不能入于阴。仲景在《内经》营卫与人之寤寐学说的基础上，将阴阳不和的原因及其症状以六经分证的形式更加以细化，如阳明病之实热内盛证，如栀子豉汤证、白虎汤证、三承气汤证等，少阳病之肝胆郁滞，胆火内扰证，如小柴胡汤证；少阴病之心肾阴虚证，如黄连阿胶汤证。内伤杂病，多为阴血亏虚，虚热内扰之证，如酸枣仁汤证。 ［基本治则］ 《内经》中对于不寐证内经针对不寐之证的治疗，根据“ 今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外"致营卫运行失常，阴阳不交的基本病机，提出了治疗原则。《灵枢· 邪客》云：“ 补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。” “ 通其道即祛除厥逆之邪气，使阴阳之气调和而使人卧寐。 【半夏秫米汤证】 ［证治方药］ 半夏秫米汤是《内经》中治疗不寐的重要方剂，其方义正如方后所云“ 阴阳已通，其卧立至” ，此法由内经对于不寐之证因于阴阳不交，阳不入阴而立。半夏秫米汤是内经中专治不寐之方，由制半夏五合，甘澜水五升，秫米一升组成。 方中半夏辛温之品；秫米甘寒，谷物之类，《类经》注为“ 糯小米也、“ 北人呼为小黄米” ，功能养营护胃。关于半夏与秫米的功效与其如何发挥交通阴阳之功，后世论述不一。 王子接在《绛雪园古今方论》谓此方“ 治胃以泄卫气也” 。方中半夏、秫米同入胃经，寒温并用，升降相因，通阳泄卫，交通阴阳，而治不寐之证。其论云：“ 半夏辛温，入胃经气分。秫，……甘酸入胃经血分。千里水扬之万遍，与甘澜水同义，取其轻扬，不助阴邪，……寓升降之法，升以半夏，从阳分通卫泄邪，降以秫米，入阴分通营补虚，阴阳通，卧立至。李时珍云：“ 秫，治阳盛阴虚，夜不得眠。半夏汤中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣"(《本草纲目》)。李时珍认为秫米以其性阴寒，即补营阴，又利大肠之气，以利泄其中之盛阳。 清代吴鞠通认为方中半夏通阳的作用在于其逐中焦寒饮而和胃气，其所治不寐证的病机当是中焦寒饮，致上下阴阳不交。如他在《温病条辨》下焦篇中对条文“ 温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不寐者，半夏汤主之的自注日“ 盖阳气下交于阴则寐，胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致阳气欲下交而无路可循，故不寐也。半夏逐痰饮而和胃，秫米禀燥金之气而成。故能补阳明燥气之不及而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至，故曰覆杯则寐也。 ［后世运用］ 半夏秫米汤被后世称为治失眠之第一方，疗效卓著。正如其方后“ 其病新发者，覆杯则卧……久者三饮而已也"。方中秫米因药房多不备，故临床多遵吴鞠通之意，代之以薏苡仁。秫米与薏苡仁同为谷物，同入脾 胃，具有养营益胃之功，且气味均为甘寒，薏苡仁淡渗通降，亦可与半夏互为升降之用。 历代医家治疗失眠，无论何方何法，均以使其阴阳相交为治，且随着对不寐病因病机的认识逐渐深入，如痰浊内扰、胆腑不宁、阴血亏虚、内热上扰等，常以半夏秫米汤加味或与他方合用，治疗不寐之证。 （千金流水汤）：唐孙思邈在《千金要方· 胆腑病》中制千金流水汤治虚烦不得眠，方以半夏秫米汤加用酸枣仁、生地、茯苓、炙远志、黄芩、生姜等药。此方以半夏秫米汤交通阴阳，同时以酸枣仁、生地补养阴血，黄芩清热，平调阴阳寒热；茯苓、远志健脾祛痰湿而宁心安神。（半夏秫米汤合交泰丸）：清· 陆以淮《冷庐医话》载有半夏秫米汤合交泰丸治一不寐案，书云：“ 汪春圃《拔粹医案》亦有以黄连、肉桂治不寐症者，丁俊文每日晡后发热微渴，心胸间怔忡如筑，至晚则生懊僬，欲骂欲哭，昼夜不能寐，诸药不效，延至一载有余，汪诊其脉，左寸浮洪，两尺沉细，知属阴亏阳盛，仿《灵枢》秫米半夏汤，如法煎成，外用肉桂三钱，黄连三钱，另煎，乘热同和入内，徐徐温服，自未至戍尽剂，是夜即得酣睡” 。 此医案以半夏秫米汤合用交通心肾之交泰丸，治不寐证属心肾不交，肾中虚阳上扰者，疗效可谓效如桴鼓。交泰丸方源自明· 韩懋《韩氏医通》，名见清· 王士雄《四科简要方》。方中肉桂辛温助肾阳，能上济于心；黄连苦寒助心阴归于肾，使心肾相交，有如天地交泰，阴阳平衡。以之用治不寐之证，可谓将半夏秫米汤之交通阴阳之意扩大应用于脏腑之间阴阳不交之范例。 魏氏以半夏秫米汤为基本方，重用半夏至40g，随证合方用药，如胆郁痰扰型合用温胆汤加减，肝气郁结型合用柴胡疏肝散加减，心脾两虚型合用归脾汤加减。治疗30例重症失眠患者，有效12例，显效15例，疗效显著。并且方中半夏，一般用4o～50g，先煎2小时，后下余药，否则疗效明显降低。近代名医丁甘仁亦常以半夏秫米汤合温胆汤治疗胃不和夜不眠症。 石氏以半夏、糯米( 代秫米) 治一因郁怒致不眠，兼有心下痞满患者，用药三剂，不仅得以安睡，且心下痞满亦除。由此可见，半夏在方中的作用，不仅为交通阴阳，且其辛温散结除痞满之功效，亦有助于交通阴阳。 熊氏治一失眠半年患者，患者每夜服西药泰尔登两粒方能入睡，因其口苦，心烦，急躁，则重用半夏、薏仁各60g，加黄连15g，一剂而当夜入睡，二剂则诸症若失。此例乃用半夏秫米汤加味，以薏米代秫米，加黄连，清心除烦而安神。 后世常仿内经交通阴阳之法，利用药物的特性，用对药治不寐之证。其中最为常用的有半夏、夏枯草药对，女贞子、旱莲草药对。 半夏与夏枯草同用：明代王肯堂在《灵兰要览》中：“ 从来不寐之证，前人皆以心肾不交治之，投剂无效，窃思阴阳违和，二气不交。椿田每用制半夏、夏枯草各五钱，取阴阳相配之意，浓煎长流水竟覆杯而卧。” 清陆以淮在《冷庐医话》中亦有载“ 偶从杭城沈雨溥书坊购得《医学秘旨》一册，有治不睡方案云：余尝治一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交，以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，则阴阳配合之妙也。 半夏为天南星科植物。《礼记· 月令》中说：“ 五月半夏生丹，以其生当夏之半而得名。半夏药用其根，而根成于八月，从五月至八月，乃天气从阳转阴之时，故取其阳入阴之性，治疗“ 阳不入阴"之失眠。而且“ 夏至一阴生"，半夏生于当夏之半，其生长节律正处于四季阴长阳消之时。 夏枯草冬至后发生，夏至时枯瘁，故以夏枯草为名。《本草思辨录》云：“ 夏枯草生于一阳始生之时，当为阴退阳进、阴中透阳之物。迨交夏至，阴进而上，则阳退而下，此草透阳之生意亦即至此而尽，恶得不枯。该药的生长节律正处于四季阳长阴消之时。后世以半夏、夏枯草两药，治疗不寐之证，殊为良效。朱良春即盛赞此方配伍之佳，且谓此方之适应证，当是郁火内扰、阳不交阴之候。 夏枯草既能补养厥阴血脉，又能清泄郁火，“ 若加珍珠母30g入肝安魂，则立意更为周匝，并可引用之治疗多种肝病所致之顽固失眠’ ’ 。朱氏自拟“ 半夏枯草煎"，以姜半夏、夏枯草各12g，薏苡仁( 代秫米) 60g，珍珠母30g为基本方，随证化裁，治疗慢性肝炎久治不愈或误治或久服西药致长期失眠者疗效颇著。周氏以此方治疗不寐兼多种慢性病患者，亦有良效。 夜交藤、合欢药对：夜交藤功能养心安神，合欢解郁安神，两药相伍，对临床虚烦失眠兼有肝郁之证者为宜。且古人认为夜交藤补精血而其藤夜而交合，合欢可生血脉而叶“ 日开夜闭"，两药均合昼夜阴阳之节律，用之于人，亦能调节人之阴阳节律，助眠睡。如俞慎初对兼有虚烦失眠的患者，常加此二味，疗效颇著。万友生常以半夏秫米汤加夜交藤、合欢两味久患失眠者，数剂即能见效。且万氏认为夜交藤养血安神而无滋腻之弊，但非重用不为功。 【黄连阿胶汤证】 黄连阿胶汤为治少阴热化证，心肾阴虚，虚热内扰之证的主方。后世常用治阴虚内热之不寐。 ［证治方药］ 条文：“ 少阴病，得之二三以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。( 303) ［病机主症］ 此证为素体阴虚阳亢之人，心肾阴虚，虚热内扰。肾水不足，不能上济于心，心火亢盛，内扰心神而见心烦。阴虚阳亢，心肾不交，阴不敛阳，阳不入阴，而致不得眠。心肾阴虚，可伴有口燥咽干，舌红绛少苔，甚则光红无苔，脉细而数。 ［治法方药］ 治以滋阴清热，交通心肾。方用黄连阿胶汤，由黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两组成。方中以黄连、黄芩清上焦心火，尤重用黄连入心经，直折心火；以阿胶、鸡子黄滋养阴血，滋养肾阴以上 承于心，助心火之下行。芍药一味，既能上协芩连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》‘’泻南补北‘’的精神。 用量及配伍：方中黄连用量为四两，在仲景方中用量是较大的。黄煌教授认为黄连的功效与其用量有关，黄连小剂量则除痞，如诸泻心汤治痞，黄连用一两；大剂则除烦、安神。如本方即用四两。 ［后世运用］ 后世常以黄连阿胶汤治疗心肾阴虚，以心烦失眠为特征的更年期综合征、焦虑症、精神分裂症等。临证用方以心烦不寐、口干咽燥、舌红少苔、脉细数为据。 〈不寐〉 不寐皆因阴阳不谐，至夜阳不入阴所致。《医效秘传· 不得眠》谓“ 夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也” 。黄连阿胶汤功能滋阴清热，交通心肾，使阴液充盛，肾水上济与心，心火不得独亢，阳得阴配而夜寐得安。因此临床常用治心肾阴虚之心烦不得眠，舌红少苔，脉细数之证。加减法：若兼心脾虚者，可配伍归脾汤；或兼心胆气虚者，可配伍安神定志丸；若兼痰热内扰者，可与温胆汤合用；若兼肝血不足者，可与酸枣仁汤合用。 黄煌教授用此方治烦躁失眠，常以精神萎靡，口燥咽干，手足心热，舌质红或深红，苔薄黄或花剥、起裂，脉细数为据，或伴有耳鸣头昏，小便短黄，口舌糜烂，心下痞，腹痛等症。且其烦躁之症多有入夜则甚，白昼稍安的特点。加减法：临床伴有心下痞，不思饮食者，可加用党参、半夏，寓半夏泻心汤之苦辛通降之意，使上下交通，阴阳交通。如伴有心悸、心慌者，则常与炙甘草汤合方。若火邪上炎较盛者，可加重黄连、黄芩用量，还可加用栀子、连翘，乃与黄连解毒汤合方之义。 〈郁证〉 郁证多因气机郁滞，肝气郁结所致。若气郁日久，持续不愈，往往化 火伤阴耗血。单用疏解之药势必更耗阴血。因此对于气机郁结，又见阴虚火旺之郁证，可以黄连阿胶汤滋阴清热，再佐以疏肝解郁的柴胡、香附、郁金、川芎等，可获良效。 【酸枣仁汤证】 酸枣仁汤为治虚劳心烦失眠证的主方。主症为虚烦、失眠，伴口渴咽干，舌红少苔等。临床常用治阴虚内热之失眠、惊悸、抑郁症等病证。 ［证治方药］ 条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。(《金匮要略· 血痹虚劳篇》) ［病机主症］ 此证为肝阴不足，虚热内生，上扰心神，致心烦不得眠。肝藏魂，肝虚魂不守舍，则致夜不能寐。如《金匮要略心典》所云：“ 人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝，虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠。"肝阴亏虚，除阴虚阳亢，虚热上扰心神之外，还当伴有头目昏眩、口干咽燥，爪甲不荣，舌红少苔，脉细数等。在情绪上，还可表现为易于激动，或情绪不稳等。 此证之“ 虚烦"乃热而不实，热未与实邪相结之意，与栀子豉汤证之“ 虚烦"含义相同。然此证为虚劳之“ 虚烦不得眠” ，其热为阴血亏虚之虚热，而栀子豉汤之热为郁扰心胸之实热。然两证之因热邪内扰之不得眠则同。 ［治法方药］ 肝阴不足，魂不敛藏，治当益肝养血，养心安神。酸枣仁汤由酸枣仁二升、甘草一两、知母二两、茯苓二两、川芎二两组成。主中重用酸枣仁养心阴，益肝血而宁心安神，为方中主药。《本草经疏》谓其“ 专补肝胆，亦复醒脾。…熟则芳香，香气入脾，故能归脾。能补胆气，故可温胆。"《本草详节》：“ 酸枣仁，本入肝经，而心则其所生者也，…胆又其相依之腑…《圣惠方》云：胆虚不眠，寒也，炒熟为末，竹叶汤调服。盖肝胆相为表里，血虚则肝虚，肝虚则胆亦虚，得熟枣仁之酸温以旺肝气，"可见酸枣仁为温补肝胆之要药。茯苓健脾宁心安神，知母苦寒质润，滋阴清热， 共为臣药；佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，调畅气机，与君药相配，酸收与辛散并用，相反相成，养血调肝安神；甘草生用，和中缓急，调和诸药，一者与茯苓相伍可健脾和中，二者与酸枣仁酸甘合化以养肝阴，为使药。诸药相伍，共奏养血安神，清热除烦之功，可使阴血得补，心神得养，虚热得清，虚烦不眠、心悸等症可除。 酸枣仁汤制方特点以酸收为主，辛散为辅，兼以甘缓，体现了《素问.脏气法时论》“ 肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄之‘’和“ 肝苦急，急食甘以缓之"等配伍理论和治疗法则。 方中酸枣仁多炒用，《本草从新》谓“ 生用酸平，专补肝胆。炒熟酸温而香，亦能醒脾。"《本经逢原》云：“ 熟则收敛津液，…盖肝虚则阴伤两烦心，不能藏魂，故不得眠也。皆炒熟用之，总取收敛肝脾之津液也。因此后世用此药，多为炒枣仁。 ［后世运用］ 后世常用酸枣仁汤治疗心肝血虚，虚热内扰之心烦失眠、惊悸、焦虑症、抑郁症等病证。用方多以心烦不寐、头晕目眩、爪甲不荣，舌红少苔，脉细数为据。 用量：原方酸枣仁用量为二升，高等中医院校五版《方剂学》教材中酸枣仁用量为18g。但临床运用，常用量则30g，多则60甚至90g，如名医刘惠民善用酸枣仁，言“ 酸枣仁不仅是治疗失眠不寐之要药，且具有滋补强壮作用，久服能养心健脑，安五脏，强精神” (《名老中医医话》)。其用量多在30g以上，甚至可达到75～90g，用量5～6倍于他人。刘氏认为用药之巧在于量，而酸枣仁安神必重用才有效，若量少则难以为功。 〈不寐〉 酸枣仁汤善补肝之阴血，兼有清虚热之功，因此临证常用治肝阴亏虚，虚热内扰之失眠。肝血充盛，入夜魂得以内藏于肝，则失眠可治。 （安神定志丸合酸枣仁汤）：倪氏认为顽固性失眠病程缠绵，以“ 久病多虚"、“ 久病多瘀” ，肝气失荣，易致痰热内生，虚热内扰，亦常致气血结滞。因此临证常虚实夹杂，常见痰、血瘀、气滞或三者互见。以安神 定志丸重镇安神，祛痰宁心之功。 （温胆汤合酸枣仁汤）：温胆汤具有清热化痰，除烦安神之功效，如前所述，是治痰热内扰之不寐的要方。对于肝阴亏虚而兼痰热内扰者，以之与酸枣仁汤合用，为临床所常用。 （百合地黄汤合酸枣仁汤）：孙氏等认为心肝血虚之证，常伴有心肾阴虚。以血之来源，由水谷之精微所化生，上奉于心，受藏于肝，统摄于脾，化而为精下藏于肾，若调节有度，则心得所养，肝气柔和，肾精充盛，生化不息。心肝为子母之脏，所生化而为精内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神安志宁。心肾阴虚，亦致阴血不得上奉于心，肝体失养。因此以酸枣仁汤补养心肝之血，合用百合地黄汤，上可滋阴润肺，清脉中郁热而安定心神，下可滋肾水而济心肝，增强酸枣仁汤之养血安神之功。又常加入夜交藤养血安神、荣养络脉，且有调节人之昼夜阴阳节律之功。 （交泰丸合酸枣仁汤）：张氏对心肝血虚，又兼心火亢盛，心肾不交之不寐，以交泰丸合酸枣仁汤治疗。证见心烦不寐，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干口燥，五心烦热，腰膝酸软，舌质红，脉细数等症。如前所述，交泰丸可引火归源，使肾水随真阳上济于心，而心火下行，虚热不得上扰心神。又合酸枣仁汤补益心肝阴血，可谓相得益彰，疗效更著。或可酌加夜交藤之养心安神，生龙骨、生牡蛎镇心安神。 （栀子豉汤合酸枣仁汤）：见烦躁证治之栀子豉汤证。 （血府逐瘀汤合酸枣仁汤）：虚劳之证，多为久病，而据久病多虚多瘀的 特点，对于虚瘀相兼之顽固性之失眠，亦可配伍化瘀方同用。如《医林改错》之血府逐瘀汤，在其所治证目中即有“ 不眠” 一条。王清任谓“ 夜不能睡，用安神养血药，治之不效者，此方若神。此方即桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝。四物汤养血活血，加桃仁、红花增活血之功，以祛久瘀；四逆散疏肝解郁，桔梗引药入血府胸中，牛膝引血下行，升降相因，助瘀血之祛除。全方活血行气，可治久病瘀血之证。与酸枣仁汤合用，通补结合，高氏据此以酸枣仁汤合血府逐瘀汤治疗顽固性失眠，疗效甚佳。娄氏等在应用酸枣仁汤治疗脑血栓患者之失眠时，重用方中主药 酸枣仁( 150g) ，疗效较好，而若用常规量( 18g) 则无明显疗效。 〈焦虑症〉 肝为“ 将军之官竹，主谋略，若肝血亏虚，肝气失于荣养，反致失其志坚刚强之性，而现怠惰志馁，懦弱虚怯惶恐之态，如王九峰：“ 木失敷荣，肝胆自怯，神不安舍，舍空则痰居之，心悸多疑，情志不适"(《王九峰医案· 下卷· 情志》) ，此说亦合《素问》“ 血不足则恐"之论。此亦与肝虚之人常伴见有情志抑郁、胆怯惊恐、神情焦虑之症的临床表现是一致的。因此临床常用酸枣仁汤治疗焦虑症、抑郁证、甚则精神分裂症等神志病证。肝体失养，肝气失于柔和，常兼多种病机，或伴有痰热内扰，或伴心脾气虚等，临证常以酸枣仁汤与其它方药合用。 【百合病证治方药及后世运用】 ［释名］ 百合病是以精神恍惚不定为主要症状的神志病，其症状表现为“ 意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食，或有时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，"以口苦、小便赤、脉微数为主要特征。百合病的病名，因百合善治此病而得。 ［病机主症］ 百合病多为热病之后，余热未尽，或由于情志不遂，郁而化火，致心肺阴虚，心神失养所致。心主血脉，肺主治节而朝百脉。心肺正常，则气血调和而百脉得其养，若心肺阴虚，则百脉失养，而证候百出，故称“ 百脉一宗，悉致其病。心肺阴虚，心神失养，则时常出现神志恍惚不定，语言、行动、饮食和感觉等失调现象，但从形体上则一如常人，并无显著病态；阴血亏虚，虚热内生，则有口苦、小便赤、脉微数等现象，此三症则为常见不变之象。如《金匮要略心典》谓：“ 百脉一宗者，分之则为百脉，合之则为一宗。…得药则剧吐利，而又身形如和，全是恍惚去来，不可为凭之象。惟口苦、小便赤、脉微数，则其常也。所以者何?热邪散漫，未统于经，其气游走无定，故其病亦去来无定。 ［治法方药］ 养阴清热，滋养心肺。方药有百合地黄汤、百合知母汤、百合洗方。诸方皆以百合为主药，百合色白入肺，清气中之热，功能润肺清心，益气安神，《日华子本草》云：“ 功能养五脏"，其性滋而不腻。未经汗吐下，用百合地黄汤，与生地黄汁同用，以生地滋阴凉血，清血中之热，又以泉水下热气，利小便；若经发汗，阴虚燥热，用百合知母汤，加知母养阴清热，除烦润燥；若吐之后，既伤胃之气阴，又扰乱胃之和降之气，则加鸡子黄有情之品，滋养胃阴。 ［后世运用］ 后世用百合地黄汤、百合知母汤等方，皆用治百合病及不寐，亦根据其主症病机，用于现代医学之抑郁症、癔症、更年期综合症、夜游症等 。因此类病证多以虚为主，或兼有情志不舒之症，故常与甘麦大枣汤、酸枣仁汤、六味地黄丸之补气养阴，养血安神方同用，或与逍遥等疏肝解郁方同用。 【脏躁证】 脏躁是以“ 喜悲伤欲哭，频作欠伸"为主症的一种神志病，甘麦大枣汤则治疗脏躁证的主方。 ［释名］ 脏躁之名，如于仲景。《内经》虽无脏躁病名，但对于“ 喜悲伤欲哭"的论述颇多，《素问· 阴阳应象大论》云：“ 心在声为笑，在志为喜，喜伤心…肺在声为哭，在志为忧，忧伤肺” ，《素问· 宣明五气篇》日：“ 精气并于心则喜，并于肺则悲"，《素问· 调经论》谓：“ 神有余则笑不休，神不足则悲"，《灵枢· 本神篇》指出“ 心气虚则悲，实则笑不休"。说明喜悲欲哭与心肺两脏有关，心肺气虚，则令人悲伤欲哭。《医宗金鉴》云：“ 藏，心脏也。若七情所伤，则心不得静，而神躁动不宁也。脏躁即心失濡养，而神躁动之意。 ［证治方药］ 条文：“ 妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。” ( 《金匮要略· 妇人杂病脉证并治第二十二》) ［病机主症］ 此证多由情志不舒或思虑太过，肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致。心生血，肝藏血，血不濡养，内必关心，而见各种神志症状。如仲景在《五脏风寒积聚篇》云：“ 邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。此中“ 邪哭"即指无故悲伤哭泣，由此可知心血亏虚，神失所养，为脏躁之证的病因病机。 究其病多始于肝，伤于心脾，累及于肾，以“ 脏阴既伤，穷必及肾"。心脾血虚，故见有神疲乏力；累及于肾，故见数欠伸，如《内经》所云“ 肾病者，善呻数欠"；神失所养，可表现各种神志异常，虽以无故悲伤欲哭为主症，但临床见症多端；可伴有心烦、易怒、失眠等症。此证虽多见于女子，但男子间亦有之。正如方舆鞔所说：“ 不拘男女老小，凡妄悲伤啼哭者，一切用之有效。” ［治法方药］ 经云“ 燥者濡之，急者缓之，“ 肝苦急，急食甘以缓之” 。此证为心肝血虚，神失濡养，治当以甘药补益心脾，养血安神，润燥缓急，治以甘麦大枣汤。甘麦大枣汤由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成。经云“ 心病者，宜食麦，故以小麦为君药，《本经》谓其“ 味甘，微寒，…止烦渴、咽燥…养肝气"，功能补养心肝之血，除脏燥之热，敛心气而安神；配以甘草，甘平性缓，补养心脾，又缓急和中。《本经》谓甘草：“ 甘平，无毒。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力"，其虽入五脏，利血气，而最善补益心脾。大枣甘温质润，味厚而醇，李呆言大枣“ 温脾经不足，甘以缓阴血，和阴阳，调营卫，生津液” ，可见其质地滋润而善补阴血，味甘又补益心脾，润燥缓急。《本经》云：“ 大枣，主心腹邪气，安中养脾，助十二经…补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药” ，《别录》云大枣“ 补中益气，强力，除烦闷，可见其除补血益心脾之外，又具安心神之功。全方药仅三味，均味甘而药性平和，取甘以缓急之意，三药同用，收养血安神，补益心脾，润燥缓急之功。心肝之脏得 阴血濡养，则躁症自安。方后云：“ 亦补脾气"，可见此方除治脏躁之外，又补益脾气。从方中用药，亦可看出，甘草、小麦、大枣三药均入脾经，以补脾益气为主。经云“ 精气并于肺则悲” ，“ 此方补脾而能治肺病也，虚则补母之义也”(《古今医案按· 卷五》)。后世据此，常从补益脾气论治神志疾病。如金元名家补土派李东垣即有“ 安养心神调治脾胃论” ，其在《脾胃论》中论日“ 凡怒、忿、悲、恩、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。…阴火太盛，经营之气，不能颐养于神，乃脉病也。…善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，…则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。” 此论说明血脉与神的关系，血充则能舍神，而血由脾胃所生，脾旺则血充脉旺，以甘味药调补脾胃，则心神疾病可愈。 ［后世运用］ 甘麦大枣汤具有养心安神，补益心脾之功，凡心脾血虚，心神失养之各种神志病证，如脏躁、不寐及现代医学之焦虑症、抑郁症、精神分裂症、夜游症等，皆可以之治疗。如金寿山认为此方不仅可治脏躁，对神志不宁、失眠、心悸、多汗及一切精神神经症状，发作无定，用过诸药无效者，可用此方，或于应用方中加入小麦一味，往往收到满意效果。 用量：临证用甘麦大枣汤，小麦用量一般为30g。多数人认为小麦用量若小则效果不显，如金寿山与名医陈伯涛等。陈氏认为甘麦大枣汤药性中正平和，重在养心缓急，其剂量不宜过轻，轻则无效。方中每药用量，常用至一两。其中甘草，或因重用而致面部浮肿，但停药数天，即可自然消失，毋庸疑惧。 〈脏躁〉 后世皆以甘麦大枣汤为治脏躁之专方。如《先哲医话》谓“ 甘麦大枣汤，治产后似邪崇者奇效升；《古今医案按· 卷五》载“ 一妇人数次无故悲哭不止。或谓之有祟，祈禳请祷不应。许学士日：《金匮》云，妇人脏躁悲伤欲哭，象如鬼物灵神，数欠伸者，甘麦大枣汤主之。用其方 十四贴而愈。 岳美中治一男子脏躁证，治以甘麦大枣汤原方：甘草9g、小麦9g、大枣6枚，药尽7剂而愈。又治一年轻女子脏躁，亦投上方，其父以方中之药，系经常之食品，自取仓中小麦500g、大枣500g，购甘草一大把，用锅煎之，令其女恣饱饮之，药后患者昏睡一昼夜始醒，遂嘱原方服之，数剂而愈，经久未发。此两例，均表现为典型的脏躁之症状，喜悲伤欲哭，数欠伸，而治以甘麦大枣汤，均数剂而愈。可见脏躁之证，不独见于女子，亦可见于男子。而甘麦大枣汤可谓脏躁之专方。然岳美中认为脏躁之证，多因情志内伤所致，病机复杂，临证须详加辨析，力求药症相合，不可专恃一方。就临床运用来看，也大多以甘麦大枣汤加味，或与他方合用。因脏躁多为久病，多虚瘀相兼，或兼痰、郁与内热，因此临床常以甘麦大枣汤与百合地黄汤、酸枣仁汤、温胆汤、越鞠丸、逍遥散等方合用，以应对复杂之病机。 金寿山认为“ 百合病、脏躁证，是一而二、二而一之病，都是邪少虚多，都是阴阳俱不足，不但不可攻，而且很难补。如《灵枢· 始终》所谓‘阴阳俱不足，…可将以甘药，不可饮以至剂’。“ 百合、地黄、甘草、小麦、大枣，皆甘平之药，非至剂也。所不同者，百合病见于阳，故当以阴法救之，脏躁证病见于阴，故当以阳法救之。同为甘平之剂，百合地黄汤则略偏于凉，甘麦大枣汤则略偏于温，此其异也"。二方均为治阴血不足之情志病的要方，因此临证常见以百合地黄汤与甘麦大枣汤合用。 〈失眠、焦虑、抑郁症〉 失眠症病因病机复杂，对于因阴血亏虚所致失眠，可以味甘补益心脾之甘麦大枣汤为主方，养血安神，使阴阳和调而夜寐得安。如李东垣所说“ 安心神从调节脾胃论治。现代医学之焦虑症、抑郁症中有大部分患者的症状表现与脏躁相类似，可归于中医之脏躁证，失眠亦为焦虑症、抑郁症的常见症状，因此在治疗上常以甘麦大枣汤治疗。 （甘麦大枣汤合半夏汤合酸枣仁汤）：甘麦大枣汤为甘平之剂，最能补心脾而调和阴阳，可用治阴血亏虚之不寐，酸枣仁汤为治虚烦不眠之要方。 半夏汤出自《灵枢· 邪客篇》，为交通阴阳，治不寐之主方。如何氏以此合方治顽固性失眠，对思虑劳倦影响心脾，肝郁血虚，阴阳失调的失眠患者，可以养心清肝和胃安神，调理阴阳，疗效显著。 金寿山据此方的补脾气、缓肝急、安心神之功，将其适应证括大用于失眠、焦虑、坐立不安、心悸、局部抽搐或全身痉厥及诸证莫可名状者等病证。金老认为此方的适应证，可简约地概括为“ 紧张” 两字，所谓“ 紧张” 有两种含义：一是心神不安，精神紧张忧虑，情绪急躁，或见失眠、心悸；二是肝苦急，有些病人可见局部抽搐或全身阵发性痉厥等肌肉紧张的症状，如癫痫。在某些精神紧张焦虑的患者之中，也常见有肌肉的紧张不适，如筋惕肉明。因此以甘麦大枣汤治疗心脾不足，心神失于濡养血所致的各种精神紧张的病证，如焦虑症、有很好的疗效。金老在用治焦虑、失眠等证时，常配伍安神药，如酸枣仁、柏子仁、茯神、远志、丹参、夜交藤等养心安神药，而龙骨、牡蛎、磁石等重镇安神药，则在病人出现筋惕或惊厥等症状时才用。 （越鞠甘麦大枣汤）：高辉远常以越鞠丸合甘麦大枣汤治疗郁证。郁证皆因气机郁滞所致，症状复杂，或心情抑郁，或易怒善哭，或失眠焦虑等。经云“ 木郁达之"，越鞠丸为通治气、血、痰、湿、食、火等六郁之方。郁证初起，以气血郁滞为主，但日久可耗伤心气营血，致脏腑阴阳失调，当益气养血，调和阴阳。以越鞠丸合甘麦大枣汤同用，则可柔肝缓急，宁心安神，使阴阳调和，气血通畅。用治抑郁症，既疏解六郁，又不因疏利而更伤阴血，同时脾气健旺，气血充盛，精神自安。 （百麦安神饮）：路志正认为神经衰弱、抑郁症等病证，多以邪少虚多病机特点，一般病程较长，治疗亦不能急于求成。若因其虚而过用重剂滋补，则易引起诸如胸闷、脘痞，腹胀纳呆等不良反应，若因其有邪而攻之，则会进一步损伤正气而加重病情。因此宜缓药图之，以清淡之品，斡旋其枢机，调整其功能，使补虚而不助邪，祛邪而不伤正。甘麦大枣汤与百合汤皆为以至平之剂治虚证心神不安的代表方，因此以两方合用治此类病证，最为适宜。方以甘麦大枣汤加百合30g、益气养阴，清热安神，再 加莲肉、夜交藤补心脾，安心神之功。用治以心神不宁、心烦易躁、悲伤欲哭、失眠多梦、善恐易惊，心悸气短、多汗、时欲叹息，舌淡红、脉细弱或细数无力为主证，辨证属心阴不足，虚热内扰之抑郁症、神经官能症等病证，虽方药平淡，药少量轻，却常能在数剂内见效。 〈癫痫〉 癫痫病机为脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动。脏腑失调多于肝脾肾损伤有关，脾肾亏虚，易致痰浊内生，肝阴亏虚，易致肝风内动，而挟痰上扰。因此临证在治疗癫痫之证时，不仅注重发作时期的祛痰开窍，宁神缓急，亦注重平时健脾化痰，补益肝肾，养心安神。而甘麦大枣汤具有补气健脾，宁心安神之功，因此亦常与它方合用治癫痫之证。 金寿山乜叫认为甘麦大枣汤有较好的缓肝急之功，“ 肝苦急，急食甘以缓之升，其缓急之功可以很好地缓解癫痫病的抽搐症状，同时方中大枣之甘润补血之功，亦能补肝体而缓肝急，因此以甘麦大枣汤配伍镇惊平肝，祛痰宁神之药，则可标本兼治。 （甘麦大枣汤加味）：对于癫痫之阴虚阳亢为甚者，金老常以甘麦大枣汤加用养阴柔肝、熄风舒筋的药物，重用白芍、甘草，加强缓急之功，此为仲景之芍药甘草汤之意，并加阿胶、枸杞子、钩藤、石决明等，以增强缓滋阴柔肝缓急之功。 （甘麦大枣汤合桂甘龙牡汤）：对于癫痫之脾肾亏虚，痰浊为甚者，则以甘麦大枣汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加紫石英治疗，以桂甘龙牡汤加紫石英是仿仲景治热痫之风引汤之法。风引汤为桂甘龙牡汤加紫石英、干姜、大黄、白石脂、赤石脂、寒水石、石、滑石。桂甘龙牡汤为治阳虚烦躁之方，仲景虽未论及惊痫之证，但桂甘龙牡汤具有温阳祛痰镇惊之功，桂枝又可平肝气，加紫石英可增强龙、牡镇惊平肝之功，对于痰饮之癫痫，既可祛痰镇惊，又可温助心胆之阳防痰饮之上逆，合用甘麦大枣汤之柔润甘缓之剂，其缓急止拘挛抽搐之功更著。 （加味甘麦大枣汤. 双龙含珠饮) ：此方为广西北海市名老中医李源传所创制。由甘麦大枣汤加入地龙、煅龙骨、珍珠末等药而成。李氏认 为癫痫与心脾肝脏关系至为密切，心血暗耗，则神失其舍；脾不运化，则痰涎内结；肝风挟痰涎上扰，阻塞清窍，则发为癫痫。癫痫的症状虽较为复杂，但神志失常与脏躁有相似之处，因此可以借用甘麦大枣汤加味治疗癫痫病。以甘麦大枣汤补中缓急，加地龙成寒，可清热熄风止痉，《本草拾遗》载其治“ 小儿热病癫痫” ；龙骨、珍珠均重镇安神，《本经》和《万病回春录》分别载龙骨、珍珠治疗痫证；再加入祛风化痰之僵蚕、钩藤、蝉蜕、全蝎、天麻，宁心安神之茯神、五味子，益气健脾之党参、白术。全方祛风化痰和补中缓急并用，则标本兼顾，祛邪而不伤正。对于癫痫时发时止，迁延日久者具有较好疗效，对心脾两虚、风痰闭阻者尤为适宜。 【梅核气证治方药及后世运用】 ［释名］ 梅核气之名，《伤寒杂病论》未见，是后世医家根据仲景半夏厚朴汤证的主要表现而命名的。如《古今医鉴》日：“ 梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，核之状者是也。 ［病机主症］ 在仲景书中，此证见于妇人篇，说明女子发病更为多见。仲景虽未言其病机，但以方测证，可知本病是由情志所伤，肝气郁结，气滞痰凝所致。后世医家对此病的发病机理与仲景之论大致相同。如《医宗金鉴》云：“ 此病得于七情郁气，痰凝而生"，又如《简易方》日：“ 妇人性情执著，则能宽解，多被七情所伤，遂致气填胸膺，或如梅核上塞咽喉，甚者满闷欲绝’ ’ 。其主症为患者自觉咽中梗阻，若有异物之感，吞之不下，咯之不出为主，但饮食无碍，除咽中不适感外，或伴有情绪焦躁，多疑、心情郁闷等症。 ［治法方药］ 仲景治梅核气以理气化痰为主，主方为半夏厚朴汤。由半夏一升，厚朴三两，茯苓四两、生姜五两、苏叶二两组成。半夏为辛开苦降之品，最善散结滞，降逆气，用其化痰散结，和胃降逆。《本经》谓其“ 主伤寒寒 热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀、咳逆” ，可见《本经》中已用其治咽喉不适，痰饮痞坚及气逆之证。厚朴芳香行气燥湿化痰、味苦下气，助半夏祛痰降逆之功；紫苏辛香气温、畅悦肺胃，助半夏、厚朴顺气宽胸、宣散郁结；茯苓渗湿健脾，助半夏化痰，为佐药；生姜辛散温通、和中降逆益胃。诸药合用，既理气化痰，又降痰饮解咽喉之不适，逆降痰消，则痰气郁凝之证自除。 ［后世运用］ 后世依据半夏厚朴汤证的病机，常用治肝郁气滞痰阻之梅核气、郁证，根据其主症，也常用于现代医学之抑郁症、抑郁型精神分裂症、焦虑症、癔症等。 黄煌教授总结半夏厚朴汤的主治病证以患者咽部的感觉异常为主症。并且认为虽然此方主治病位在咽喉，但其运用并不限于咽喉。他常以半夏厚朴汤治疗以自我感觉异常为特征的多种疾病，在临床表现上，这种感觉异常是多部位、多系统的。如更年期综合征，其人主诉多，或烦躁，或焦虑、功抑郁或失眠或多疑，或恶风、汗现、手抖、烘热、腹胀，甚至有些主诉特别怪异，但大多都以精神症状为主，患者的症状及轻重程度往往与其情绪有着相当的关系。如疼痛在心情抑郁时加重，在情绪兴奋时减轻，很多患者会表现出精神的过敏，或者会表现为幻觉，如幻听、幻视、幻嗅等，甚至会有恐惧感等。 黄煌认为半夏厚朴汤治疗此种幻觉症状与半夏茯苓治痰饮有关。半夏厚朴汤为小半夏茯苓汤的变方，小半夏茯苓汤即主治“ 卒呕吐、心下痞、膈间有水、眩悸者力。《本经》载半夏主“ 头眩"，而眩除指头晕目眩之外，亦通“ 幻"，即伴有怪异感、恍惚感、紧张感、恐惧感等幻觉，因此半夏茯苓是很好的精神镇静剂。 ［用方规律］ 加减法：半夏厚朴汤虽为理气化痰之方，但其疏肝之力不著，因此后世在用此方时，常加用疏肝药，如柴胡、佛手等，或与小柴胡汤合方应用 。又根据肝郁脾虚，脾虚易生痰湿之理，亦常与健脾补中药同用，或与六君子汤同用。肝郁气滞，易于化痰生热，临证对于肝郁化热者，又常加用黄芩、竹茹等清热化痰药同用。 用量：老中医陈伯涛认为半夏厚朴汤长于疏肝调气，其剂量则不宜过重，重则耗气伤阴。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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