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——审症求因，治病求本是疑难杂病辨治的关键。 辨证求本当从整体观念出发，包括人体本身表里内外，脏腑组织经络气血生理病理之间的联系与影响，也要重视人与自然界相互影响，天人相应的关系，面对复杂疑难的病情，找出疾病的本质，方证相应，正确治疗才有好的疗效。 辨证求本，审因论治 朱老教导我们，面对疑难重症，要做到“疑”而不惑，治“难”不乱，要善于化解疑难病为可辨可治。因为世上只有“不知”之症，“没有”不治之症。如果不能治，那是我们尚末认识客观存在的许多确有疗效的“未知方药“的缘故。《内径·灵枢》：“其未可治者，未得其术也。” “谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”，观其脉症，知犯何逆，随症治之“此之谓也。 朱老辨治疑难病的思路和钥匙 怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀；久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾；上下不一应从下，表里不一当从里。 【病案举例】 肺癌高热不退案： 1、付某，男，49岁，临沂市科协干部。患中心型小细胞型肺癌5月余住本院肿瘤科，几经放化疗治疗后，瘤体病灶明显缩小。唯近一周每于夜间发热，体温38.7℃或高达39.7℃，表现身热、咳嗽，面色晄白，虚汗大出，衣被尽湿，汗后背寒，心悸乏力，惊惕不安，恶心欲呕，不思饮食，舌淡苔白，脉细缓。 辨证系元气亏虚，癌毒内侵，加之过度治疗，虚阳浮越，元气欲脱。 处方：红参20g，炮附子20g，桂枝10g，白芍10g，生姜12g，大枣30g，五味子10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炙甘草10g。 一剂汉止，体温见降，三级体温正常，诸症减除。 后随症加黄芪60g、当归15g、女贞子20g、山萸肉15g、露蜂房10g、制南星15g、山慈菇8g、草河车10g等进退调治，一度病情稳定。 2、苏某，男，57岁，右肺腺癌术后8个月，化疗后。近一周来胸闷咳嗽，常不能平卧。因反复发热难以继续化疗。病人午后发热、时恶寒，体温38.5℃，恶心呕吐，不思饮食，肝功能异常，CT示“肝脏转移瘤”。面色晦暗，大便稀薄，舌红苔黄腻，脉弦细数。 遵仲景“呕而发热者，小柴胡汤主之”之训，与柴胡24g，黄芩15g，半夏10g，人参10g，半枝莲30g，郁金18g，八月札10g，炮山甲10g，鸡内金10g，炒麦芽30g，虎杖15g，炙甘草6g，生姜12g，大枣30枚。5剂纳增呕止，体温渐降，14剂体温正常，后加王不留行、猫爪草、守宫、鳖甲、白术、薏米仁、等出入，体质渐复，再行化疗。 3、杨某，女，62岁，临沂某县退休干部。经常感冒，咳嗽憋气，反复发作半年，CT及MRI检查“右肺上叶肿瘤”，纤支镜检查，病理检验确诊为“腺癌”，遂入院拟行手术治疗。住院3天后即发热，体温38.2℃，表现寒热如虐，头痛。 乃湿热中阻，邪伏募原，枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，脘腹痞满，呕恶便溏，舌质红，苔白厚而腻，脉细缓。 与达原饮方化裁： 柴胡18g，黄芩12g，槟榔10g，草果6g，知母10g，常山10g，莪术10g，猫爪草10g，山慈菇6g，厚朴6g，杏仁10g，薏米30g，半夏10g，生姜10g，甘草6g。 3剂苔腻变薄，呕恶除痞满轻，体温略降，7剂体温正常，去常山，加白术、桔梗、天葵子、金荞麦、陈皮等调治半月，顺利手术治疗。 重视脾肾，扶正培本 肾者，主藏精，为水脏，寓元阴元阳，为先天之本。 “脾胃者仓廪之官，化物出焉”居中焦，主运化，司统血，水谷之精微物质吸收转化全赖于此，故为气血生化之源，后天之本。 在疑难重症，脾胃健壮与否，关乎病理机转与预后。 “皮之不存，毛将焉附”。 肾为元气之根本，疾病康复皆仰仗于此。 胃气存亡，关乎生死。“得胃者生，失胃者死”，老师认为“存的一分胃气，便有一分生机”。 ①疑难重症，多寒热虚实，错综复杂。迁延年久，正气虚惫，难御邪毒，当注重培补脾肾，养先天补后天，埃正气来复，再议功泄，或扶正同时，攻补兼施。 ②或正气虚衰，邪以不鴟，体质虚衰为主者治当扶正，以从脾肾，培补为主。 【病案举例】 邵某，男，68岁，喘憋咳嗽，经常感冒年余，体质渐弱。在本院检查，CT及MRI检查，穿刺病理检查确诊为“左肺腺癌”，并有锁骨上淋巴结转移。遂住院行大剂量化疗。出现骨髓抑制，贫血，粒细胞减少，脱发，呕吐纳呆，动则喘喝，心悸自汗。 此本癌毒侵袭，正虚邪实，痰瘀相结，复加毒药损伤，元气亏虚，脾肾两伤。 香砂六君子汤、大补元煎化裁 人参15g，黄芪50g，白术12g，熟地20g，杜仲10g，当归10g（若泄泻者去之），白芍10g，鸡血藤30g，山萸肉3g（若胃酸吞酸者去之），枸杞子15g，鹿茸5g，炙甘草10g。 调服30余剂，诸证好转，体质恢复。 后以六味地黄或金匮肾气常服培补脾肾，益气养血。 ③或无证可辨，一时本质难明，寒热攻补，难以下手，当先从脾肾入手，调理先后天，以正能胜邪。 【病案举例】 朱老主治福建某某肝癌案：常用药黄芪、党参、白术、薏米、白扁豆、女贞子、枸杞子、垂盆草、田基黄、鼠妇、穿山甲、羚羊角粉、五味子、庵闾子、八月札、楮实子、石见穿、半枝莲、王不留行、鸡内金等。常重用培补脾肾之品。复肝散（炙地鳖虫、太子参各30g，紫河车24g，广郁金、参三七、鸡内金各18g，共研细末）。 攻补搜剔，善用虫药 虫类动物药为自然界之宝贵资源。古今尝用其疗疾治病者，虽不乏其人，历代本草亦多有收载。而得心应手地广用于临床，以至善治精至微之论，探骊得珠，分门别类，著书立说，系统论述者，止于朱老良春一人也，故有虫类动物学家之誉。朱老常说“在辨证论治基础上参用虫类药治疗疑难杂症，颇能提高疗效，值得深入探索”，朱老将虫类药广泛应用与内外各科的常见病、多发病，尤其恶性肿瘤、血液病、心脑血管病、结缔组织病、肝肾病、神经精神疾病，内分泌系统疾病等诸多疑难杂症，沉疴痼疾，常收卓效。概其要大致有以下几点。 ①用之攻邪：如破瘀散结消癥瘤，搜剔透邪，散结消肿，通络止痛治顽痹，益肾蠲痹丸（熟地黄、仙灵脾、鹿含草、淡苁蓉、全当归、鸡血藤、蜂房、蕲蛇、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣、地龙、甘草等）行销全国；散风散热走表之僵蚕、蝉蜕、羚羊角、犀角；消水之蟋蟀、蝼蛄；止喘之蛤蚧、地龙等。 ②扶正：鹿茸、鹿角、鹿角霜、海马、蛤蚧、冬虫夏草、守宫、蜂房补肾助阳。 ③熄风定痉止痛：治偏头痛、神经性疼痛、面瘫、痉挛性瘫痪、惊风癫痫、乙脑昏厥、三叉神经痛、帕金森病等，以朱老经验方钩蠍散、健脑散、夺痰定惊散、芪蛭散等临床屡用不爽。以蝎蛇散（全蝎、金钱白花蛇、六轴子、炙蜈蚣、钩藤，共研极细末）治疗由于癌瘤肿块浸润、压迫每引起癌症剧痛，确有奇效。 ④龙马起废片（制马钱子，乌梢蛇，鹿角片，地鳖虫，地龙，蜂房）治截瘫。 通过跟师学习，我体会虫类动物药在临床中运用，要掌握三个方面的原则。 其一，虫类药在治疗疑难重病，顽疾沉疴等方面发挥有重要作用，确可明显提高疗效。这是其药性所决定的。 ⑴多为血肉有情之品，其补益性明显优于植物金石类。除补益药类外，如蜂房、守宫也有较好的补肾助阳作用。 ⑵本类药多行善走窜，即可搜剔散风透邪，又长于破血除瘀，溃坚散结，具直达病所之能，用之得当，事半功倍。 其二，临证要辩证地应用虫类动物药，因虫类药多种，其性有寒热，攻有补泻散收，治疗的作用有上下内外之偏颇，不可一概而论。 其三，“在辨证论治的基础上参用虫类药治疗疑难杂症，颇能提高疗效，值得深入探索”。辨证论治是前提，依病机病证的不同，选加同性作用的虫类动物药，如散风透邪用蝉蜕、僵蚕、地龙；逐下焦蓄血常选土鳖虫、鼠妇、炮山甲；搜风通络宜地龙、乌梢蛇、白花蛇、蜈蚣、蝎子；止痛常用九香虫、蝎子、蜈蚣、鼠妇、炮山甲、蕲蛇；破血逐瘀，溃坚散结以水蛭、虻虫、炮山甲、土鳖虫、守宫、蜂房、蝎子、蜈蚣、蕲蛇等。 学习朱老经验，在健脾补肾，扶正培本，利湿逐瘀，升清泄浊的基础上，重用土元、地龙、水蛭、炮山甲等治疗慢性肾脏病，尤其糖尿病肾病取得明显效果。 【病案举例】 刘某，女，50岁，初诊时间：2009年3月9日。糖尿病史18年，近2年来面目常肿，尿常规检查尿蛋白微量～2+。一月前双下肢浮肿加重，面色萎黄，纳呆，恶心呕吐，腰酸乏力，手足不温，大便粘滞不爽，小便少，多泡沫，血压140/97mmHg。入院检查肌酐225.9umol/L,尿素氮9.48mmol/L，空腹血糖10.57mmol/L，糖化血红蛋白10.7%。Hb97g/L。RBC2.02×1012/L。尿常规示：尿蛋白3+，颗粒管型0～7.口唇紫暗，舌质淡，舌苔黄厚腻，舌下静脉迂曲紫暗，脉细弦滑。西医诊断：Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅵ期）。中医诊断：消瘅，水肿，肾劳（脾肾虚衰，湿瘀阻络，浊气上逆） 治宜培补脾肾，清利通瘀，降逆化浊。 ①黄芪45g，生晒参10g，白术15g，茯苓20g，泽泻20g，熟地20g，菟丝子18g，山药30g，猪苓30g，制附片8g，桂枝8g，车前子30g，大黄10g，半夏12g，川芎12g，地龙10g，水蛭6g，鬼箭羽30g，地锦草50g，甘草6g。水煎服，日一剂；②生大黄30g，制附片30g，六月雪30g，生牡蛎30g，水煎150ml，药用炭8片研末，混入煎液内混匀，睡前保留灌肠。 同时加强糖尿病的基础治疗。 服用14剂，症状减轻，浮肿消退，加减服用60余剂，肌酐112.5umol/L，血压140/87mmol/L。 现仍坚持服用上方，肌酐97umol/L，糖化血红蛋白9.3%，尿中蛋白微量。 胆大心细，机园法活 朱老临证常精于辨证，在认证精确无失的情况下，用药轻灵活法，治病取效快，疗效高。 观朱老处方，遣方用药，针对病症，起沉疴，或重剂功泻；救危急，或大剂骤补回阳固脱；治外感杂病，或轻描淡写，轻灵和畅；或因势利导，以四两拨千斤，真乃出神入化，变化无穷，应手而效。 大剂量应用水蛭、穿山甲、天南星、生半夏、马钱子、金刚骨、青风藤等治疗疑难顽疾。 朱老治疗原发性血小板增多症案例 李某，女，76岁，原临沂市供销社职工。近1年来反复齿龈出血，或鼻衄，或稍有磕碰及皮肤瘀斑，经查血及骨髓穿刺等确诊，应用羟基脲、白消安、干扰素、阿司匹林等治疗，虽效但常反复。2月前左小腿胫前片状皮肤青紫溃破，屡用中西药治疗不效。慕名请朱老诊治。 处方：生地30g，牡丹皮12g，白薇10g，水牛角30g，桃仁12g，地龙12g，水蛭10g，当归10g，赤芍10g，鬼箭羽20g，生黄芪20g，苍术10g，黄柏10g，牛膝10g，甘草6g， 连服一个月小腿溃疡愈合，病情稳定。中西药配合治疗至今未见反复。 学习朱老灵活应用大陷胸汤。三物白散，三物小白散和葶苈大枣泻肺汤治疗肺癌胸腔积液、心包积液。 胡某，男，73岁，临沂联通公司干部。因胸痛、憋喘近2月。入住本市某院，先后诊为胸膜炎，肺癌等，治疗一周胸痛剧烈，咳吐粉色泡沫痰，转本院肿瘤三科。当时左胸通胀，憋喘较甚，胸腔大量积液，穿刺液为血性，找到癌细胞，考虑肺栓塞，与抗凝溶栓同时，急请中医会诊。 刻下胸胀痛、烦热喘满，难以平卧，发热，体温38.6℃，神疲乏力，自汗出，大便成形，舌暗苔白，脉弦滑数。瘀血内阻，热实结胸。 处方：柴胡18g，黄芩10g，生半夏10g，人身10g，黄芪30g，桑白皮30g，葶苈子30g，红景天30g，土鳖虫10g，瓜蒌18g，大贝20g，甘遂10g，生牡蛎20g，猫爪草6g，制南星30g，三七粉9g，王不留行20g，甘草6g，大枣30g，生姜3片。 三剂热退、胸痛喘满大减。7剂胸痛近消，喘咳已平，胸水明显减少。后以夏枯草、鬼箭羽、土元、守宫、蜂房、王不留行、金荞麦、海浮石、蜈蚣加减调治月余，病情稳定，拟行化疗等。 重视发掘，善于发挥 ①南星用法用量；②鬼箭羽、桑蚕茧、炙僵蚕治消渴；③带状疱疹外用“蕲冰散”：蕲蛇30g，冰片3g，及蜈蚣、全蝎口服；④萎缩性胃炎用刺猬皮、凤凰衣、玉蝴蝶、党参、五灵脂、蜂房、炮山甲等；⑤猫人参、功劳叶、六轴子、金荞麦的用法用量等。 药物用量与配伍规律 ①羚羊角退热；鼠妇、元胡粉止痛；②重用仙鹤草治疗肿瘤及溃疡性结肠炎；③蝼蛄、蟋蟀消水；④羚羊角、五味子配合降酶等等。 |
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