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来源E诊专家 肾脏局灶性肿瘤的诊断思路肾脏肿瘤的影像学诊断需要从 1、临床资料——年龄、性别、症状、病史； 2、形态学——边界、位置、形态； 3、信号特征——血供、假包膜、囊变、坏死、脂质、脂肪、出血、钙化等方面判断。（本文根据王海屹教授讲课录音整理，不确之处，敬请谅解。） 
肾脏局灶肿瘤疾病谱 
肾脏肿瘤的影像学诊断需要从临床资料——年龄、性别、症状、病史；形态学——边界、位置、形态；信号特征——血供、假包膜、囊变、坏死、脂质、脂肪、出血、钙化等方面判断。 
肿瘤边界清晰与否并非肾脏良恶性肿瘤鉴别的要点 
肿瘤边界清晰与否并非肾脏良恶性肿瘤鉴别的要点 
外生性肿瘤突出在肾脏轮廓之外，内生性肿瘤没有改变肾脏轮廓，有时在影像上不易与肾实质区分。 
左侧MR图像为内生性肿瘤，右侧为外生性肿瘤。 
肿瘤与肾实质的交界面也可以提供良恶性的线索。一般恶性肿瘤的交界面较圆钝，而良性肿瘤较锐利。 
劈裂征也叫楔形征，往往是良性肿瘤的表现。 
上排三个为肾囊肿，与肾实质交界成锐角。下排左图与中图为恶性肿瘤，交界成圆钝面。下排右图为良性肿瘤，交界成角征。 
肿瘤生长过程中，对肾皮质有挤压作用，造成影像上肿瘤与肾实质交界面呈“杯口征”，多为良性肿瘤。
假包膜为T2加权像上肿瘤周围的低信号环，其病理基础为肿瘤周围的纤维包膜及被挤压的肾实质。
左边为假包膜在MR上的表现，右边是病理切片显示的纤维结构。
该病例为小的肾透明细胞癌，可见假包膜在影像上、大体解剖上和病理切片上的表现。小肾癌常见假包膜，而小的血管平滑肌脂肪瘤和良性病变多看不到假包膜。
也有人认为在增强扫描图像上观察假包膜更清楚。
左列为T2加权像，右列为同一病灶增强扫描图像，可见在T2加权像上假包膜观察更清楚，而增强扫描由于肾实质与假包膜都强化显示不清。
虚线左侧病灶有假包膜，均为恶性肿瘤；右侧无假包膜，均为良性肿瘤。
虚线左侧病灶囊变明显，上排为T2加权像，呈明显高信号；下排为增强扫描，无强化。虚线右侧病灶无明显囊变。左侧两个病灶均为恶性，而右侧两个病灶为良性。
有报道在透明细胞癌中，囊变发生率约为15%。实质上在我们临床工作中，发生率要高于这个数值。
仅凭T2加权像高信号不能判断囊变，还需结合增强扫描延迟期无强化来确认。
有些病灶富含血窦，在T2加权像上是高信号，而在增强扫描延迟期也是明显强化的。
我们临床统计结果显示，肾细胞癌无论大小囊变均常见，而透明细胞癌较之其他类型的肾癌更常见。
含脂病灶在T1反相位图像上较之同相位信号明显减低。
透明细胞癌实性部分在反相位信号的降低时由于细胞内脂质所致，约有60%病例可见。
虚线左侧两个病例，反相位图像信号明显减低，说明含脂质。右侧病例反相位图像未见信号减低，说明不含脂质。
虚线下方为一例血管平滑肌脂肪瘤，同反相位信号减低不明显，但在脂肪抑制的T1加权像上可见信号被抑制，说明病灶含丰富脂肪组织。虚线上方为一例肾细胞癌，CT上可见点状的脂肪信号以及钙化。当我们看到病灶内含脂肪时，不要轻易下结论血管平滑肌脂肪瘤，特别是有钙化存在时，因为血管平滑肌脂肪瘤很少钙化。肾细胞癌含脂肪的机理有骨化生、包裹肾周脂肪、坏死三种假说。
小于4cm的肾脏肿瘤中，恶性肿瘤出血的几率要高于良性肿瘤。大于4cm的血管平滑肌脂肪瘤，出血很常见，通常需要外科干预。出血在脂肪抑制的T1加权像上显示较好。
肾透明细胞癌明显强化，如上图，几乎与肾皮质强化相同。而乳头状肾细胞癌强化很弱，常在CT上误诊为复杂囊肿，需延迟4～5分钟才显示轻微强化。
不同程度的强化表现。
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