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朱梦龙细说失眠

2015-12-17  清茶清清
一直以来,临床中发现失眠的患者太多太多,因此无论跟诊还是见习、实习,对这个病都比较关注。观察中发现,失眠患者往往伴有诸多其他不适,而以往老师们的经验多是,结合其他不适辨证处方,重用酸枣仁,或30g、50g,乃至几两;或者不辨证,即加生龙牡等所谓的重镇安神药。
为什么关注这个问题?因为一次偶然的机会,发现酸枣仁这味药很贵,当时一直认为,患者长达几十年的失眠,治疗上必定也需要长期用药才会见效,这样下来,患者的药费可不是一比小数目!
但是接触胡冯体系,跟诊冯世纶老师以来,却发现冯老极少会用到酸枣仁这味药,这就颠覆我的理念:一是治疗失眠不一定要用酸枣仁;二是长期的失眠竟然可以几服药见效!
失眠同他病一样,既不是辨病论治,亦非辨病与辨证相结合,而是应辨证论治。
中医,其优势在于可以脱去病名的外衣,直接辨证。这样所有的疾病都是一个思路,即辨证论治——先辨六经,继辨方证。
所以,跟诊中观察到,冯老从不会从疾病名称处方。从来不会因为这是某个病,而加某味药。老师常说:某方既可以治疗A病,又治疗B病,又治疗C病……等等,可以治疗所有的病,就看有没有这个方证了!冯老又常说:某病,既可以用A方,又可以用B方,又可以用C方……等等,就看是不是它们相应的方证了。
所以我认为,很多情况下,我们甚至可以忽略疾病“主症“,直接根据“兼症”得出方证,这些兼症往往被我们忽略——有无口干、口苦,有无恶寒、恶风、有无头身痛,有无头晕、心慌、耳鸣,有无出汗、盗汗,汗出是否恶风、有无夜尿,小便频否,大便质、次,饮食、睡眠……这几乎是冯老对每个病人必问的症状。这些症状稍有疏漏,极易辨证错误,比如看到口干、口苦,只能说明有上热,一定是少阳或阳明病吗?不一定,假如有下寒,那就极有可能是厥阴病、或者阳明/少阳太阴合病了,治疗也就大相径庭;再者,见到头痛、身痛、恶风一定要用汗法么?这时候一定要再问一句小便如何、是否有头晕心慌、是否有四肢沉重、下肢水肿等等,确定有无停饮,因为外邪里饮必须解表的同时兼以利饮,否则,如果单纯解表,激动里饮,则变证蜂起;病情在表,还要进一步判断病性为阴还是阳,即病在太阳还是少阴,在太阳者当发汗,在少阴则须加附子等以温阳强壮解表……
都说治病要“抓主症”,这个没有错,只是从经方医学体系来看,主症的概念却不同。经方医学的主症,即用来提示辨明病位、病性的症状,也就是用来辨六经、八纲的症状,这倒不一定是病人最痛苦的主诉了。就比如失眠,虽是患者最痛苦的症状,但是于辨六经倒益处不大。
辨六经的依据是六经病提纲,这样来看,这个“主症”当为:是否脉浮、头项强痛、恶寒……是否口苦、咽干、目眩……是否胃家实、身热、汗自出、不恶寒反恶热……
六经均可有失眠,临床中所用方证又不可胜数。比如,太阳阳明合病之大青龙汤证,此为失眠伴有长期鼻炎,鼻塞、头痛、身热、口干等。原方生麻黄为六两,换算为18克,当然如果不发烧,或者表证不重,我们可以减为三两,即10克,对于非经方医师来说,这简直不敢相信,他一定跳出来说:你脑子坏了吧,麻黄兴奋作用,非失眠患者服后尚有可能睡不好,何况人家就是来看失眠的!殊不知,此患者目前就是大青龙汤证,服药一剂即效,七剂愈。如果非要讨论起机理,那么可以这么解释,患者失眠因为鼻子不通半夜总被憋醒无数次,给他治好了鼻炎,鼻子通畅,那么自会一夜安眠。
再有太阳阳明太阴合病之五苓散证的失眠,患者伴有口干、尿频、夜尿多,易出汗,恶寒等,这些患者大多半夜渴醒、需要半夜起来饮水、或者要频繁小便而影响睡眠,如果要用脏腑理论解释的话,那么可以解释为水饮扰心、心神不安。
此外,还有太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、三阳太阴合病之柴胡加龙骨牡蛎汤证、太阴之甘草干姜汤证、当归芍药散证、阳明之栀子豉汤等等,不可胜举。当然也有血虚内热之酸枣仁汤证。一句话,任何方证都有可能出现。
所以,失眠须辨证,不是动辄应用大量酸枣仁、生龙牡等安神之品。
我们探讨一下酸枣仁应用,《本经》谓:“酸枣,味酸,平。主治心腹寒热,邪结气,四肢酸疼,湿痹。久服安五脏,轻身延年。”因此,适用于血虚不眠者,对于湿热寒饮者,用之不佳。
生龙牡凉,属主治在阳明,为强壮收涩药,兼有收涩敛汗,故用于阳明热证者。倘若里虚寒性失眠是禁用的。虚寒失眠用什么?有用肾着汤、理中汤、四逆汤……这就要仔细辨证了。
所以,对失眠,抑或其他所有病,要真正学会辨“证”论治。收起

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