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阿司匹林自应用于临床至今已有100余年的历史，并已被广泛用于动脉血栓的预防和治疗。其在心血管疾病（CVD）二级预防和治疗中的作用已为学界所公认。 但阿司匹林在CVD一级预防中的作用目前仍有较大争议。本期我们邀请中国人民解放军总医院李小鹰教授分享其对此问题的看法。
李小鹰教授指出，对于阿司匹林在CVD一级预防中的应用，至今仍有较大争议。一方面，阿司匹林在特定人群确实能够起到一级预防的作用，但另一方面，阿司匹林会对应用的人群带来某些副作用，如胃肠道不适、出血等。因此，对于阿司匹林的应用，充分权衡获益/风险比，评估其“净获益”，是十分重要的。 2011年一项对9项研究的荟萃分析[Am Heart J 2011, 162(1): 115]显示，阿司匹林仅使主要心血管事件减少10%，但主要出血事件相对风险增加62%。每1000例患者应用阿司匹林治疗5年，可以减少2.9例主要心血管事件的发生，但增加2.8例主要出血事件。 李教授指出，此类研究存在2个问题：①研究纳入统计的人群其平均未来10年心血管事件风险均＜10%，而实际上对于风险＞10%的高危患者，应用阿司匹林有明显的获益，且风险越高，获益越大，所以心血管、内分泌、神经科等相关指南中提及了阿司匹林的应用；②既往我们对阿司匹林消化道副作用的防范不足，对出血风险筛查、幽门螺杆菌治疗、胃黏膜保护剂应用等重视不够，导致消化道不良反应增多。 因此，不能完全否定阿司匹林在CVD一级预防中的作用。我们要做的是正确评估阿司匹林的适合人群，仅在高危、应用后获益大于风险的人群中应用，实现“精准治疗”。 《美国心脏病学会杂志》的一项研究提示，美国目前阿司匹林作为脑卒中或心脏病发作一级预防的人群中，约10%存在用药不当的情况。李小鹰教授指出，产生此种情况的主要原因是应用此药物时未掌握适应证。 2013年《抗血小板治疗中国专家共识》明确指出，对于合并下述7项危险因素中3项及以上者，建议使用阿司匹林，包括男性≥50岁或女性绝经期后、高血压（血压控制到＜150/90 mmHg）、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖（体质指数≥28 kg/m2）、早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病史）和吸烟。高血压患者合并慢性肾脏病（CKD）者建议应用阿司匹林。而30岁以下和80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。不符合标准的心血管低危或出血高危人群则不建议应用。 对于符合标准的人群，用药前还应进行出血风险筛查，了解有无出血高危因素。目前尚无对整体人群的出血风险评估量表或公式，但可结合患者的病史及相关辅助检查进行评估。此外还要注意多药合用的情况，部分药物如布洛芬与阿司匹林合用会增加出血风险。 此外，部分高危患者应当应用阿司匹林，但因不耐受胃肠道反应而停药或改用其他药物治疗，对于此类患者，应注重胃黏膜保护的重要性，加用质子泵抑制剂可避免大部分的消化道出血。 对于CVD的一级预防，我国正在制定相关的指南。近期，美国预防医学工作组对其2009年的指南进行了更新，建议50~59岁、CVD风险增加、预期寿命≥10年、无出血风险增加且愿意每日服用阿司匹林至少10年的人群使用阿司匹林作为CVD的一级预防。而60~69岁的人群每日服用阿司匹林的获益有所减少，应结合个人情况。 此外，国外有很多CVD风险评估工具，如弗雷明汉（Framingham）风险评分、美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）风险计算器、冠状动脉钙化（CAC）评分等，均可为我国诊疗标准的制定提供参考。但可以肯定的一点是，我国人群与欧美人群、甚至其他亚洲人群均存在差异，我们不可以照搬任何国家的标准，一定要结合我国人群的特点及研究数据，制定自己的指南。（幽草） |
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