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小便不利，与脏腑虚衰有密切关系，如心热移于小肠致小便不利；脾虚土不能制水致小便不利；肺气不能下降，肺不能通调水道，三焦病变致小便不利；肾火不能生土，肾阳虚致小便不利；肝火实热或肝郁化火致小便不利；前列腺肥大致小便不利等。 一、下焦之气不化原因与治法 1、为火衰不能化水，是无阳则阴无以化； 2、为肾与膀胱俱热，是无阴则阳无以化； 3、治法：前者宜温补元阳，后者宜坚阴化气；阴阳恢复气化得行，则小便自通。尚有血瘀气滞，亦能引起小便不通；法当祛瘀理气，气行血畅，小便自能通调舒畅。 经曰：“肺气不通，则诸气不通利”。“肺为气主，又为水上之源，气化之权，肺实主也。”“金燥不能生水，痰火咳嗽，小便不通。” （1）“中气不足，溲便不正常，宜补中益气汤姜枣引，此治在中气而不在肺气也。” 若气虚下陷，升降不通，而小便不利者，用升举法，用补中益气汤或加木通、车前，升清以降浊。（木通苦寒，入小肠、心、膀胱经、利尿通经下乳）。 如热在下焦而不渴，小便涩痛，肚腹肿胀，当以坚阴化气法，用滋肾丸。如下元虚，水不能行，以致小便不通者，宜补肾阳，用金匮肾气丸。 （2）若肺经有热，渴而小便闭宜清肺热，用黄芩清肺饮。若肺燥不能生水，气化不及，脉右寸独数大，小便点滴者，宜清肺而滋化源，生脉散去无味子，加大剂紫菀治之。 （3）小便涓滴不通，诸药不效，或服药即时吐出，或服攻下药不利，宜用宣上法，以木通老葱煎汤服，顷时探吐，再服再吐，以尿通为度。 胃中湿热不化，渴而小便不利，宜用分利法，用四苓散；若气虚伤湿，渴而小便不利者，宜用益气分利，用春泽汤。 若小便不通，腹下疼痛闷难忍，属腹脘者为实。必辨在气在血；在气分则口渴，在血分则不渴。如气壅于下者，理气化滞用六磨汤；如血瘀于下者，宜破血逐瘀用代抵挡丸。 医案：某，腹疼数日，遂至小便不利，少腹胀满如鼓，已半月。屡服通利之药，小便通利不爽，少腹胀满益甚。诊脉弦紧，舌苔白腻，饮食少纳，身无寒热，大便频泄，粘腻如痰。此中阳不足，水湿泛溢，膀胱气化无权。法当温土，以御水寒，通阳以化湿浊。 二、下焦湿热小便不利 1、温阳化湿汤《清代·王旭高方》 由干姜、肉桂、茴香、茯苓、泽泻、茅术、乌药、木香、牛膝。 医案：某秋翁患淋沥，医云湿热下注，用生地八钱，为未服，因自服五苓，去桂加制川军之方，小溲点滴不通，至晚胀急愈甚，坐立不安。诊其脉，尺大寸小，濡涩不调。 2、清热利湿汤2《吴东阳方》 由苓皮、猪苓、车前、苡仁、石斛、黄柏、胆草、生甘草，佐桂枝、防风、杏仁、羌活、柴胡、陈皮，以姜皮、枇芭叶为引。 至朝秋翁乘兴自来，小便通调淋沥已止。后以渗湿达木之方调理而安。治淋沥癃闭之证，举世皆用利湿之法，而不思达木（解除肝病）；利湿之品其性趋下有愈利而风愈闭者。 经云：肾司二便，其职在肝。若不达其风木之郁、脾气之陷，下窍焉得通调，湿火何能两解呼？故余用渗湿之品，而佐柴胡、桂枝以达木；下陷已结之火，用龙胆草、黄柏、生甘草梢等，以清之；杏仁、陈皮利其肺胃升降之气，有不霍然而愈者呼。 小便不通，病变虽在膀胱，但小便气化决定于三焦。如上焦之气不化，肺不能通调水道，下输膀胱，上窍闭而下窍亦塞；有吐法，有清法，使肺气通调通畅，则小便自利。 如中焦之气不化，即谓脾病，九窍不通，小便不利，便是其中之一；有分利法、补中法，使清浊分，升降利，则小便亦通。 三、下焦虚寒小便不通 医案：辽宁石某，年三十二岁，于仲冬得小便不通证。病因，晚饭之后，食梨一颗，至夜站岗又受风过甚，遂致小便不通。证候，病初得时，先入西医院治疗。西医治以引尿管，小便通出，有顷小便复存储若干，西医又纳以橡皮引尿管，使久在其中，有尿即通出。初虽稍利，继小便仍不通，遂求诊治。 自言下焦疼甚凉甚，脉弦细沉微，不足四至，小便因受寒而凝滞也。治当温热药通之。 1、人参威灵仙汤《张锡纯》 （1）组成：人参15克（党参代）、威灵仙6克、椒目15克（炒捣）、怀牛膝15克、附子9克、肉桂9克、当归9克、干姜6克、小茴香6克、没药6克、甘草6克。 （2）方义：人参、威灵仙并用，可治气虚小便不利，椒目与肉桂、附子、干姜并用，可治因寒小便不通。又佐以当归、牛膝、茴香、没药、甘草诸药，或润滑之，或引而下之，或辛香以透窍，或温通以开瘀，或和中以止痛，众药相济为功，自当随手奏效也。 效果：将药煎一剂，小便通下，服至三剂，腹疼觉凉全愈，脉已复常。俾停服汤剂，日用生硫磺钱许研细，分作两次服，以善其后。 说明：诸家本草皆谓硫磺能使大便润小便长，用于此证，暖而能通，适与此证相宜也。 医案：一老妇，年六十余，得水肿证，多医治不效。时有专以治水肿名医，其方秘而不传。服其药自大便泻水数桶，一身肿尽消，言忌咸百日，可保永愈。然数日又见肿，旋复如故。服其药三次皆然，而病人愈加衰备矣。盖未服其药时，即难于小便，概服药后，小便滴沥全无，所以旋消而旋肿也。再找别医，皆说服此药，愈后复发者，断说不能调治。后遇见张锡纯诊视，其脉数而无力。曰：“脉数者阴分虚也，脉无力者阳分虚也。膀胱之腑，有下口无上口，水饮必随气血流行，而后能达于膀胱，出为小便。” 《内经》所谓“州都之官，津液藏焉，气化则能出”者是也。此脉阴阳俱虚，致气化伤损，不能运化水饮以达膀胱，此小便所以滴沥全无也。 2、宣阳汤：治阳分虚损，气弱不能宣通，致小便不利。 由人参12克、威灵仙4·5克、麦冬18克、地肤子3克。 3、济阴汤：治阴分虚损，血亏不能濡润，致小便不利。 由熟地30克、龟板15克（捣碎）、白芍15克、地肤子3克。水煎服。 阴分阳分 俱虚者，二方并用，轮流换服，小便自利。 一方，以人参为君，辅以麦冬以制人参之热，威灵仙以行人参之滞，少加地肤子为向导药，名之曰，宣阳汤。 一方以熟地为君，辅以龟板，以助熟地之润，芍药以行熟地之滞，芍药善行小便，故能行熟地之腻，亦少加地肤子，为向导药，名之曰，济阴汤。 二方轮流服之，先服济阴汤，取其坚实下焦元气。服之三剂，小便稍利。再服宣阳汤，亦三剂，小便大利。又再服济阴汤，小便直如泉涌，肿遂尽消。 医案二：一妇人，年三十许，因阴虚小便不利，积成水肿甚剧，大便亦旬日不通，一老医用八正散不效。友人高某出药方如下。 4、温肾通经汤： （1）组成：椒目24克（炒捣）、小茴香6克（炒捣）、威灵仙9克。 （2）功能：温阳通经。主治下焦虚寒，小便不通。 （3）方解：人之饮水，由三焦而达膀胱。三焦者，身内脂膜也。其脂膜上，皆有微丝血管，状如红绒毛，即行水之处。此管热则膨涨，凉则凝滞，皆能闭塞水道。如便浊或受凉时，更凝结稠粘，杜塞尿管，滴沥不通。 方以椒目苦寒下气行水，茴香之香而热者，散其凝寒，以通其窍络。佐以威灵仙温窜之力，化三焦之凝滞，以达膀胱，即化膀胱之凝滞，以达溺管也。凉甚者，肉桂、附子、干姜皆可酌加。气分虚者，更宜加人参，助气分 以行药力。 5、苓桂术甘汤加味2： （1）组成：于术9克、干姜9克、人参9克、桂枝尖6克、茯苓6克、附子6克、威灵仙4·5克、甘草3克。 （2）功效：温阳利水。主治水肿小便不利，脉沉迟无力，自觉寒凉者。 （3）方解：人之饮水，非阳气不能宣通。上焦阳虚者，水饮停于膈上。中焦阳虚者，水饮停于脾胃。下焦阳虚者，水饮停于膀胱。水饮停蓄既久，遂渐渍于周身，而头面肢体皆肿，甚或腹如抱翁，而膨胀成矣。 苓桂术甘汤，以助上焦之阳。用甘草、人参、干姜，以助中焦之阳。人参同附子名参附汤，能固下焦元阳将脱。参附汤协同桂枝，更能助下焦之阳。桂枝能上达胸膈，下通膀胱，故肾气丸用桂枝，不用肉桂。三焦阳气宣通，水饮亦随之宣通，而不复停滞为患矣。威灵仙与人参并用，治气虚小便不利甚效，（故张锡纯的宣阳汤并用之）。其通利之性，能运化术、草之补力，凡胀满者服之，毫无滞碍，故为佐使药。如药服数剂后，脉仍如故，病虽见愈，实无大效，此为真火衰微太甚，恐非草木之品所能成功。故又用生硫磺少许，以补助相火。诸家本草谓其能使大便润，小便长，补火之中，大有行水之力，故用之，因凉成水肿者，尤良也。服生硫磺法，其中有治水肿之验案，宜参读。 肿满之证，忌用甘草，因其性近壅滞也。只有与茯苓同用，可转能泻湿满，故方中不将甘草减去。如肿满甚剧，恐其壅滞者，减去甘草亦可。 四、前列腺肥大小便不利 老年前列腺肥大，起病缓慢，逐渐加重，表现为排尿障碍、尿路感染、和慢性肾功能不全。病因多由脏腑虚衰，无以助阳通窍，肾气不足，阴无以化，开合失调所致。 本方以下病取上治法。在上开肺气，以司肺气肃降，升举中气，以升清降浊。上气升，则下窍自通。方用黄芪甘草汤《医林改错》方，化裁加味而成。 方名、黄芪甘草汤《医林改错》加减 1、组成：黄芪15克、车前子30克、甘草20克、升麻7·5克、淮牛膝25克、淫羊藿 15克、滑石25克。 2、功效：益气升清，利水通闭。主治前列腺肥大。 3、方义：黄芪为君，补中升气，助阳化气；车前子主气癃，利水道，两药一升一降，下走膀胱行水；甘草补三焦元气，可升可降，助气化，通其闭塞为佐；升麻上行，气升则水降；牛膝下行，活血通脉，以助升降之机；淫羊藿主阴痿，茎中痛，利小便，益气力；配化石利窍，能行上下表里之湿，尿道涩痛可除。全方补气力专，升举元气，化气行水，小便得通。 4、加减：大便秘结加肉苁蓉20克；尿道涩痛加蒲公英25克、木通10克；咳喘加杏仁5克、细辛5克。若茎中痛胀不适，可用市售甘草片，每服10-15片，一次愈。 |
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