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李某，男，49岁，2002年4月3日初诊。 自述二便不通一周有余，经某省级医院检查，诊断是因前列腺肥大压迫前后二阴管道，以致二便不通，痛苦难耐，食不下咽，烦躁不安，舌红苔黄，脉数。因思前列腺肥大之病机以水湿阻滞最为常见。每因肾阳虚损，气化失司，积渐而成，不会数日之内即呈肿大，压迫前后二阴而呈二便不通，患者舌红苔黄，脉数，显非水湿停滞，乃是热瘀互结下焦。 处方：桃核承气汤 桃仁 15g 大黄 12g 桂枝 6g 甘草 6g 芒硝 6 g (冲服) 水煎服，每日1剂，3剂 4月8日二诊：自诉二便已通，惟小便稍感不畅，以四逆散加虎杖、木通，2剂而愈。 【侍诊心得】 本案病位涉及前后二阴及少腹，属肝肾两系病变。证见小腹胀痛而二便不利，西医诊断为“前列腺肥大”，乃血瘀一隅，而成有形之癥，压迫前后二阴所致；烦躁难安，结合舌红脉数，当知为瘀热壅滞小腹，无从发泄之征；瘀热积聚下焦，压迫前阴尿路，后阴直肠，故见二便不通。按气血津液辨证，病在血分；按八纲辨证，病性属热。证属瘀热互结，血蓄下焦，治当泻热逐瘀，才与病机相符。 桃核承气汤以调胃承气汤为基础加桃核，桂枝组成。桃仁有破瘀之功，大黄有下瘀之效，芒硝能破留血，甘草可舒经脉，数味为伍，不仅能散蓄血、祛瘀滞，并可藉其硝、黄泻热荡积作用而开邪热下行之路。反佐桂枝温通血脉，可以增强行血散血效力，五药同用，泻热逐瘀之法已备，俾热去瘀祛而诸症可愈。李濂所著《医史》十卷说：“血隧热重，须用硝黄”，此方用硝黄泻血分瘀热，虽然桂枝性温，仍不失为泻热逐瘀之代表。 【按语】 (1) 伤寒论》云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此证初起，是因外感风寒，妨碍肺卫之气外达出表，下行归肾，陷于下焦，局部血络流通受阻，血蓄其中。从其病位言之，病在下焦；从其病性言之，属于急证、热证、实证；从其治法方药言之，法当泻热逐瘀。方中大黄、芒硝，泻热逐瘀；复配桃仁，活血行瘀力量更强；反佐桂枝温通血脉，使硝黄虽寒亦无凝滞血脉导致瘀血不尽之虑；佐甘草可缓经隧之急，合而成方，可收泻热逐瘀之效。 (2) 此案是以此方治疗二便不通。下焦蓄血，何以致二便不通？前列腺体位居膀胱、直肠之间，如果下焦蓄血，局部肿大，跻压膀胱下口、直肠下段，遂呈二便不通。选用此方泻热逐瘀，使其蓄血消散，则二便可通，经言“治病求本”，此之谓也。所谓“求本”，是指疾病病变机制言也。 ——本文摘自《陈潮祖医案精解》 |
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