桃核承气汤

桃核承气汤

　　（缓下瘀血法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　桃仁五十个，去皮尖  大黄四两  桂枝二两，去皮  甘草二两，炙  芒硝二两

　　右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。

　　【主治】下焦蓄血。症见少腹急结，神志如狂，小便自利，或下瘀块，舌质紫暗，脉沉涩。

　　【方论选萃】

　　明·许宏：太阳者，膀胱也。本经邪热不解，随经入腑，结于膀胱，热不得散，故作蓄血之症，其人如狂。经曰：血在上喜忘，血在

下如狂，是也。若其外症不解，或脉带浮，或恶寒，或身痛等症，尚未可攻，且与葛根汤以解其外。外已解，但小腹急结者，乃可攻之。

以桃仁为君，能破血结，而缓其急；以桂枝为臣，辛热之气，而温散下焦蓄血；以调胃承气汤中品味为佐为使，以缓其下者也。此方乃调

胃承气汤中加桃仁、桂枝二味，以散其结血也（《金镜内台方议》）。

　　明·吴昆：伤寒外证已解，小腹急，大便黑，小便利，其人如狂者，有蓄血也，此方主之。无头痛发热恶寒者，为外证已解；小腹急

者，邪在下焦也；大便黑者，瘀血渍之也；小便利者，血病而气不病也。上焦主阳，下焦主阴，阳邪居上焦者，名曰重阳，重阳则狂。今

瘀热客于下焦，下焦不行，则于上部清阳之分，而天君弗宁矣，故其证如狂。桃仁，润物也，能泽肠而滑血；大黄，行药也，能推陈而致

新；芒硝，咸物也，能软坚而润燥；甘草，平剂也，能调胃而和中；桂枝，辛物也，能利血而行滞。又曰：血寒则止，血热则行。桂技之

辛热，君以桃仁、硝、黄，则入血而助下行之性矣。斯其制方之意乎（《医方考》）！

　　清·钱潢：此方自成氏以来即改桂为桂枝，其何故也？揣其臆见，是必因热结膀胱，迫血妄行，畏桂之辛热而不敢用，故易之以桂枝

耳。不知血既瘀蓄，而以大黄之苦寒、芒硝之咸寒下之。非以桂之辛热佐之，安能流通其凝结，融化其瘀滞乎？况硝、黄得桂，则无苦寒

之虑；桂得硝、黄，亦无辛热之虞矣（《伤寒溯源集》）。

　　清·费伯雄：此方《准绳》以为当用桂，喻西江等以为当用枝。予则以为主治注中有“外症不解”一语，此四字最为着眼。有桃仁、

大黄、芒硝、甘草以治里，必当用桂枝以解表。仲景立方，固无遗漏也（《医方论》）。

　　清·唐容川：桂枝禀肝经木火之气，肝气亢者，见之即炽；肝气结者，遇之即行。故血证有宜有忌。此方取其辛散，合硝、黄、桃仁

，直入下焦，破利结血。瘀血去路不外二便，硝、黄引从大便出，而桂枝兼化小水，此又是一层意义（《血证论》）。

　　清·张锡纯：大黄味苦、气香、性凉，原能开气破血，为攻下之品，然无专入血分之药以引之，则其破血之力仍不专。方中用桃仁者

，取其能引大黄之力专入血分以破血也。徐灵胎云，桃花得三月春和之气以生，而花色鲜明似血，故凡血郁、血结之疾，不能自调和畅达

者，桃仁能入其中而和之散之。然其生血之功少而去瘀之功多者何也？盖桃核本非血类，故不能有所补益，若瘀血皆已败之血，非生气不

能流通，桃之生气在于仁，而味苦又能开泄，故能逐旧而不伤新也。至方中又用桂枝者，亦因其善引诸药入血分，且能引诸药上行以清上

焦血分之热，则神明自安，而如狂者可愈也（《医学衷中参西录》）。

　　近代·程门雪：蓄血症前人均以为血蓄膀胱，此误会也，若膀胱瘀塞，血蓄不行，又何能小便自利耶……按太阳之邪，随经入府，热

虽结于膀胱，血实蓄于回肠，自来注家，只钱璜一人明其旨耳。小腹急结是蓄血现症，尤须验其小便，小便自利而少腹仍急者，方能确诊

为蓄血证耳。此与五苓散证之小便不利，正相对待。伤寒四大法，发表、温里、清气、攻瘀是也，四法错综变化而成诸方。调胃承气乃大

黄、芒硝、甘草三味，再增桃仁、桂枝，便是桃仁承气汤也。调胃缓下，桃仁去瘀，桂枝解表，因当先解表，故下不用峻，即原文刻不可

攻之意耳。桂枝合芒硝、大黄同用，不致辛温助热，与单用桂枝汤者，不可同日语也。此证与此方极贴切，舍之另求他方，自趋歧路矣（

《书种室歌诀二种》）。

　　【近代验证】

　　例一  门纯德治狂躁型精神病案（选自《名方广用》）

　　李某某，男，26岁，工人．发病已半月，身体壮实，呼吸气粗，面红口渴，语无伦次，哭笑无常。烦躁不安．狂跑登高，经常彻夜不

眠，舌质红紫有瘀点、苔燥黄，脉洪大。先予滋阴潜阳、安神宁心之品未效。后以桃仁承气汤（桃仁12克、川军24克、芒硝9克、桂枝6克

、炙甘草6克），二剂水煎服。服药后大便略溏，奔走减少。可少卧片刻，躁动亦略平息。但仍有言语颠倒之时。上方川军减为9克、桂枝

减为3克，又二剂，症状大减。继服《金匮》防已地黄汤三剂，滋阴抑阳、养血除热以善其后，症状消失而疾病痊愈，至今十余年未见再发

。

　　例二  秦增寿治疗外伤性头痛（脑外伤）案（选自《河南中医》1983；（4）：13）

　　张某某，男，26岁，乡村医生。因被人用砖砸伤头部及胸部，当即昏迷。遂送医院抢救3天后仍昏不知人，遂转中医诊治。观其昏迷不

醒，呼之不应，察其瞳孔对光反射稍有迟钝。急用毫针刺人中，合谷（双），5分钟后，开始苏醒。问之，述其头痛、胸痛如针刺一样，诊

其脉象，六脉弦滑。观其舌，紫黯浮肿有齿痕，苔白粘腻。证属瘀血阻滞，兼挟痰湿。治宜破血下瘀，化痰开窍。投桃核承气汤加麻黄、

葛根、白芷、石菖蒲、远志、郁金、川芎、丹参、红花。服6剂后，诸症均有好转，患者已能坐起，但仍苦于头部及胸部疼痛，胀闷不适，

气短不续。治守上方加栀子、白芥子。又服12剂诸症大减。后经调治，渐复正常，能从事医疗和轻微劳动。

　　例三  翁工清治疗产后尿潴留（选自《上海中医药杂志》1984；（4）：28）

　　宾某某，女，24岁，农民。行胎头吸引术分娩，胎儿因窒息死亡。患者产程中和产后流血不多，小便不通，少腹胀满，压痛，面色苍

白，神疲乏力。舌质淡，苔白腻，脉缓滑。曾投五苓散加味以通阳化气行水，少腹胀满如故。更予补中益气汤加桔梗，以补气提壶揭盖，

癃闭如故。改用滋肾通关丸亦无效。病至第4日，发热，恶寒头痛，口渴热饮，少腹胀满疼痛，舌红，苔黄腻，脉疾，又辨为湿热壅滞下焦

，处方以八正散加味以清热利湿通淋，仍无好转。尿检：蛋白（＋＋），红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），脓球（＋＋＋）。西医诊断

：产后尿潴留，继发尿路感染。用青霉素、链霉素控制感染，新斯的明抗麻痹，维生素B1加普鲁卡因封闭长强穴等对症处理，无好转，此

时已产后第10天，少腹胀满，疼痛拒按，小便不通，六脉沉涩，显系产后瘀阻膀胱，气化不利，发生癃闭。治当活血化瘀，通脉利尿。予

桃核承气汤加味：

　　桃仁、红花各6克  三七、当归、桂枝、党参、桔梗各9克  生大黄12克（后下）  朴硝6克，冲服  甘草3克

　　1剂水煎，分2次服。第2天拔出输尿管，解尿数十滴，少腹仍胀满，舌质淡，脉转沉细。药既对证，仍予上方去芒硝加升麻、黄芪，竟

痊愈。

　　例四  熊曼琪治疗糖尿病（选自《临证实用伤寒学》）

　　用加味桃核承气汤（片）治疗糖尿病40例，方药为大黄、桂枝各6～12g，桃仁9～12g，元明粉3～6g，甘草3g，玄参、生地各12～15g

，麦冬12g，黄芪30～45g。每日1剂，水煎2次，药汁混合，分2～3次餐后2小时服，以30天为1个疗程，观察2～3个疗程后结果：显效23例

，有效11例，无效6例，有效率为85％。与口服优降糖西药组42例对照：中药组总有效率为85％，其中显效率为57．5％；西药组总有效率

为71．4％，其中显效率为43％。认为自拟加味桃核承气汤（片）具有活血化瘀、滋阴缓下的功能，本方对于大多数糖尿病患者，不但具有

类似口服西药磺脲类药的降低血糖作用，同时还具有降血脂、防治并发症的作用，且副作用少，明显优于西药降糖药。

　　例五  王鼎三治粘连性肠梗阻案（选自《山西医药学杂志》（10）：66，1974）

　　患者，男，34岁。于1年前曾因急性阑尾炎穿孔引起急性腹膜炎作手术，以后常感下腹部不适，5小时前突然腹痛，阵发性加剧，伴恶

心呕吐、腹胀肠鸣，经用阿托品等解痉止痛剂仍不缓解，诊断为“粘连性肠梗阻”，转中医治疗。查其舌红苔黄燥，脉沉紧、右关大而有

力。治以活血行气，通里攻下，选用桃核承气汤加味：

　　桃仁18克（捣）  桂枝3克  大黄6克（后下）  芒硝9克（冲服）  厚朴30克  姜半夏9克  炙甘草4.5克

　　水煎1次服。

　　复诊：服药2小时后，腹中漉漉，矢气频频，便下数枚黑色燥屎及大量稀粪，其中含有黑色和鲜红色粘稠血样物，杂有不消化食物残渣

，腹痛腹胀基本消失。继用前方减量1剂，又便下大量稀粪水。经X线检查，梗阻已解。患者精神好转，舌苔薄黄不燥，脉缓弱。改服香砂

六君子汤1剂，次日舌苔转薄白，脉较前有力，予服健脾丸、人参养荣丸3天，痊愈出院。

　　【按语】

　　太阳犯本，有蓄水蓄血之别。辨证关键，在小便之利与不利。小便不利者，水蓄膀胱；小便自利者，蓄血回肠。古圣心法，若泾渭之

分明也。太阳之邪，随经入府，热结于膀胱，血蓄于回肠。以其外邪未尽，血结未甚，故以调味承气缓下，桂枝解表，桃仁祛瘀，攻里而

兼解外邪。若瘀血结实，小腹硬满，其人发狂者，桃仁承气汤难以为功矣。