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来源：医学界心血管频道 血压控制是基础 慢性肾病（CKD）和高血压之间密不可分，两者互为因果。CKD患者中合并高血压的患者约占60%，且难治性高血压和持续性高血压分别占22.9%和42.9%。可以看出，CKD患者的高血压控制形势不容乐观，需要积极的管理策略。 2012年KDIGO慢性肾病血压管理临床实践指南指出，控制血压是CKD患者治疗的基础，且对CKD各期的患者来说，血压控制都具有重要意义。血压控制如此重要，但临床中CKD患者的血压往往难以达标，尤其是晚期CKD。对于这些患者，需要更合理的降压策略。 联合治疗是关键 CKD患者往往需要多药联合治疗才能达到降压目标。2013 JSN日本慢性肾病实践指南提出，为了达到推荐的临床血压目标，应考虑联合治疗；2012 KDIGO慢性肾病血压管理临床实践指南也提出，很多CKD患者需要联合用药来控制血压。因此，联合降压是CKD患者主要的降压策略。 抗高血压药物包括β受体拮抗剂，CCB、ACEI、ARB和利尿剂。循证证据表明，ARB有效降压的同时能降低蛋白尿，所以，在最新的各大国际指南中，ARB被一直推荐为CKD合并高血压的基础治疗药物。在ARB基础上联合其他药物，患者更易获得血压控制。2013 JSN日本慢性肾病实践指南推荐，当单用ARB治疗不能达到降压目标时，应考虑联合CCB同时治疗。2014 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南也提到，CKD合并高血压的患者降压推荐使用ARB和CCB联合。ARB+CCB也是2013 ESH/ESC指南推荐的优选联合方案。 为什么是ARB+CCB 1、机制互补，协同降压 CCB主要扩张动脉和肾脏入球小动脉，ARB同时扩张动脉和静脉以及肾脏入球和出球小动脉，两者联用扩张血管作用更明显，降压效果更显著。CCB可以反馈行激活交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS），导致反射性血压升高，而ARB则是RAS阻断剂，可以减弱这一效果，起到协同降压作用。另外，CCB会引起外周性水肿，而ARB则能缓解这一不良反应。还有更重要的一点，CCB可以减少心肌缺血，ARB则可以保护心脏和肾脏，两者联用能有效减少靶器官损伤。 2、降压达标快，达标率更高 多项研究显示，ARB和CCB联合治疗更易达标。日本OSCAR研究显示，伴CKD老年高血压患者ARB+CCB治疗组血压低于单用大剂量ARB。Volpe研究显示氨氯地平单药治疗未达标的中重度高血压患者加用奥美沙坦后降压幅度更大。COACH研究比较了奥美沙坦和氨氯地平复方制剂与奥美沙坦和氨氯地平单药治疗中重度高血压的疗效和安全性。结果显示，奥美沙坦联合氨氯地平较二者单用显著降低收缩压和舒张压，并且显著提高患者的血压达标率。SEVITENSION研究对比了奥美沙坦+氨氯地平和培哚普利+氨氯地平的降压疗效。结果显示，奥美沙坦+氨氯地平对中心动脉收缩压的降低更显著，血压达标率更高。动态血压监测也显示奥美沙坦+氨氯地平更优。 3、显著减少蛋白尿 蛋白尿是CKD患者主要控制目标之一。Hawaii研究显示，奥美沙坦降低蛋白尿优于缬沙坦+ACEI。Ono研究显示， 1个月时奥美沙坦减少蛋白尿显著优于其他ARB，这种显著差异到2年时仍然存在。Goni研究显示，对于非糖尿病肾病患者，奥美沙坦显著减少蛋白尿。2014年COTO研究则显示，原使用坎地沙坦或替米沙坦治疗的患者换用奥美沙坦后更显著地减少蛋白尿。 总之，ARB和CCB联合治疗降压效果强，不良反应少，具有更好的心肾保护作用，奥美沙坦+氨氯地平则具有更好地降压和减少蛋白尿的作用，是CKD患者优选的联合降压策略，值得临床推广。 视频回顾 专家简介 汪年松 教授 上海市第六人民医院肾脏风湿科 主任医师 教授 博士生导师 现任上海市第六人民医院肾脏风湿科主任。兼任上海市医学会肾脏病分会委员，风湿病分会会员，中国中西医结合肾病学会全国委员，人工肝和血液净化学组全国委员，国际肾脏病学会会员。《中国临床医学》杂志和《中国中西医结合肾病》等杂志编委。上海市医苑新星。先后完成了多项科研课题，近5年发表论文50余篇。擅长肾脏病和风湿性疾病的诊断和治疗，尤其对糖尿病肾病、强直性脊柱炎、延缓慢性肾功能不全进展、各种血液净化技术的应用和各种透析并发症的防治有较深的研究。 |
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