肾脏是系统性红斑狼疮最易累及的器官之一，狼疮肾炎在临床和组织学表现上具有显著的异质性，轻者可表现为无症状血尿和蛋白尿、偏重者可表现为肾病或肾病综合征，重者可表现为快速进展的肾小球肾炎或慢性肾功能不全。风湿科医生如何看待肾活检及其检查结果呢？我们将从以下几方面讲述此问题。
1.狼疮性肾炎病理分型：
I型-轻微系膜型狼疮肾炎;
II型-轻型系膜增生性狼疮肾炎;
III型-局灶增生型狼疮肾炎;
Ⅳ型-弥漫增生型狼疮肾炎，分弥漫节段性（IV-S）、弥漫球性（IV-G），其疾病活动度分为以下几种：Ⅳ(A)：活动性病变，Ⅳ（A/C）：活动性和慢性病变，Ⅳ（C）：慢性病变。
Ⅴ型-膜型狼疮肾炎（单纯该类型较少见，多合并III或Ⅳ型）；
Ⅵ型-晚期硬化性（强调>90%肾小球表现为球性硬化）
由上可看出，狼疮肾炎包括多种病理类型，而不同病理类型治疗策略及预后各不同，因此肾脏活检对风湿科医生有重要作用。
2.肾活检如此重要，那么肾活检标本是如何检测的呢？它主要包括以下几方面：
（1）光镜检查：主要包括苏木精、伊红染色、Masson染色、高碘酸Schiff染色。其中前两者主要识别炎症细胞，Masson染色主要识别间质纤维化和肾小球硬化，Schiff染色主要判断基底膜异常。
（2）免疫荧光染色：狼疮患者因大量免疫球蛋白和补体沉积可出现“满堂亮”现。
（3）电镜检查：可协助明确免疫复合物沉积部位。
3.狼疮肾炎的免疫复合物沉积位置与组织病理分型、炎症反应强度密切相关：II型狼疮肾炎-免疫复合物主要沉积在系膜部位，炎症反应较轻。III/IV型狼疮肾炎-免疫复合物沉积在毛细血管袢内皮下区，炎症反应强并伴肾小球细胞大量增多，白细胞浸润。Ⅴ型狼疮肾炎-免疫复合物沿着周边肾小球毛细血管网的系膜表面沉积，基底膜呈弥漫性增厚但缺炎症细胞浸润。
4.对于狼疮肾炎治疗，最重要的是区分增生型狼疮肾炎（III、IV、Ⅴ+III、Ⅴ+IⅤ）与非增生型狼疮肾炎（II）。这主要通过肾小球受累程度来划分。当肾小球受累<50%时称III型狼疮肾炎，当肾小球受累>50%称IV型狼疮肾炎。
5.根据肾穿病理回报结果，如何判断狼疮肾炎处于疾病活动期还是慢性期呢？我们主要通过以下几方面进行评估：
（1）活动性指数积分：严重的细胞增生（1-3分），纤维素样坏死（2-6分），白金耳形成（1-3分），核碎裂（1-3分），细胞性新月体（2-6分），白细胞浸润（1-3分），血栓（1-3分），肾间质炎症（1-3分）。（2）慢性指数积分：肾小球硬化（1-3分），纤维性新月体（1-3分），肾小管萎缩（1-3分），间质纤维化（1-3分）。
根据我们的经验，存在细胞新月体、纤维素样坏死者或活动性指数高（>9分），则疾病活动度高，病情重，需积极治疗。如存在肾小管萎缩、肾小球硬化、间质纤维化或中高度慢性指数（>3分），则在慢性病变期，过于积极治疗意义不大。
6.肾穿对于肾脏病变如此重要，但并不意味着所有怀疑狼疮肾炎患者均要行肾穿检查。对于无肾功能异常者，不建议行肾穿检查。狼疮肾炎患者行肾活检的常规适应症为：（1）肾炎型尿沉渣：肾小球性血尿和细胞管型。（2）肾小球性血尿伴蛋白尿<0.3g-0.5g/d，伴C3减低或抗ds-DNA阳性；（3）肾小球性血尿伴蛋白尿<0.5-1.0g/d；（4）蛋白尿>1-2g/d，尤其当C3降低和或抗ds-DNA阳性；（5）蛋白尿和或血尿伴急进性肾功能不全；（6）蛋白尿伴肾功能不全，对激素和免疫抑制剂疗效不好者。
7.根据肾穿病理结果，可以有的放矢的对不同病理类型进行合适治疗。如下表：
病理分型 | 激素用量 | 免疫抑制剂 |
II型LN | 强的松0.5-1mg/Kg/d | 不加用 |
III-IV型LN | 甲强500-1000mg/d*3天强的松0.5-1mg/kg/d | 以口服MMF为主，也可加用CTX |
III-IV型+Ⅴ型 | 甲强500-1000mg/d*3天强的松1mg/kg/d | 以CTX冲击为主，也可口服MMF |
III/IV型伴新月体 | 甲强500-1000mg/kg/d*3天强的松1mg/kg/d | CTX冲击为主 |
V型 | 强的松0.5mg/kg/d | MMF或CTX |
辅助治疗：所有病理类型均可加羥氯喹，蛋白尿显著时可加用ACEI。
