|
235.镇肝熄风汤详解研讨 本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了. 镇肝熄风汤药方的详解和研讨，供有缘人对症选药方
组成；怀牛膝30克 生代赭石30克（轧细） 生龙骨15克（捣碎）生牡蛎15克（捣碎）生龟甲15克（捣碎） 生杭芍15克 生玄参
15克 天冬5克 川楝子6克 生麦牙6克 茵陈6克 甘草4.5克
加减；
1.心中热者，加石膏30克；痰多者，加胆南星6克；
2.尺脉重按虚者，加熟地24克、净萸肉15克；
3.大便不实者，去龟甲、代赭石，加赤石脂30克。
4.风阳亢盛 者，可加钩藤 、天麻、羚羊角；
5.肝火较盛，血压过高，头痛剧烈，眼目胀痛者，可加夏枯草、黄芩、钩藤；
6.大便燥结者，加生大黄，便通即止；
7.兼瘀血者，加桃仁、乳香、没药；
8.饮食停滞，胃口不开者，加鸡内金、山楂、神曲。
主治；高血压病、脑血管意外、血管性头痛、癫痫，并可用于脑动脉 硬化、帕金森病、三叉神经痛、顽固性呃逆、冠心病心绞痛、脑震荡综合征、癔病性晕 厥、神经官能症、倒经、更年期综合征、高血压肾病、急性肾炎以及皮肤病等辨证属阴 虚阳亢、肝风内动者。 1。脑充血证 2。头痛 3。奔走性癫痫 4．顽固性呃逆 1．脑血管意外 2．高血压病 3．高血压肾病 4．头痛 5．癫痫 6．脑震荡综合征 7．皮肤病 类中风。头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉；或时常 噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形喁斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后 不能复原，精神短少，脉弦长有力者。 临床以头目眩晕，脑部胀痛，面色如醉，心中烦 热，脉弦长有力为证治要点。
镇肝熄风汤 (《医学衷中参西录》上册)
[组成] 怀牛膝一两(30g) 生赭石一两(30g)轧细 生龙骨五钱(15g)捣碎 生牡蛎
五钱(15g)g~ 生龟甲五钱(15g)捣碎 生杭芍五钱(15g) 生参五钱(15g) 天冬五钱
(15g) 川楝子二钱(6g)捣碎 生麦芽二钱(6g) 茵陈二钱(6g) 甘草一钱半(4。5g)
[用法] 水煎服。
[功用] 镇肝熄风，滋阴潜阳。
[主治] 类中风。头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉；或时常
噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形喁斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后
不能复原，精神短少，脉弦长有力者。
[病机分析] 《素问，至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”类中风之病位，主
要在肝。肝为风木之脏。中年以后，精气日亏，或后天失慎，病后体虚，阴虚于下，阳
亢于上，若加烦劳恼怒，酒食不节，起居失调等因素，以致阳亢化风，血随气逆，上冲
于脑，即可发为类中。张锡纯认为：“此因肝木失和，风自肝起，又加以肺气不降，肾气
不摄，冲气胃气又复上逆，于斯脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太
过”(《医学衷中参西录》。由于下虚上盛，风阳上扰，故时常头目眩晕，脑中作疼发热，
目胀耳鸣，面色如醉；阴虚阳亢，心肝火炽，心神不安，故心中烦热；肝主疏泄，与气
机升降密切相关，肝病每易犯胃乘脾，今风阳上旋，气机升降失序，则胃气亦随之上
逆，故常噫气。倘若阳亢太过，肝风鸱张，气血逆乱，举发卒中，轻则经络受阻，肢体
不利，口眼歪斜；重则清窍被蒙，眩晕颠仆，昏不知人。此即《素问．至真要大论》所
谓“血之与气，并走于上，则为大厥”之意。因瘀阻脉络，气血运行不畅，故见肢体痿
废或偏枯等症。脉弦长有力，乃肝阳亢盛之象。
[配伍意义] 本方证由肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，肝风内动，气血上逆所
致，本虚标实而以标实为急，故治宜镇肝熄风为主，辅以滋养肝肾。方中怀牛膝味甘苦
师平，主人肝肾二经， “走而能补，性善下行”(《本草经疏》卷6)，张氏在《医学衷
中参西录》“牛膝解”中曾说：牛膝“原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其
下行者，恒以之为引经。”在该书“论脑充血之原因及治法”的验案后又说：“所录二案，
用药大略相同，而以牛膝为主药者，诚以牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证无上之
妙品，此愚屡经试验而知……而治此证，尤以怀牛膝为最佳。”故重用为君，针对气血
逆乱冲激于脑的病机，引血下行，缓解气血上冲之势，同时兼奏补益肝肾之效。代赭石
苦甘而平，其质重坠，功能平肝镇逆，降胃平冲。张氏习用本品与牛膝相伍治疗“脑充
血症”，试观《医学衷中参西录》医案脑充血门，其中共录验案6例，计用处方15首，
每例验案每首处方均有怀牛膝和代赭石，何故?盖“内中风之证，忽然昏倒不省人
事……惟佐以赭石则下达之力速，上逆之气血即可随之而下”(《医学衷中参西录．药
物》)。龙骨、牡蛎皆为介类，均善平肝潜阳，张氏曾云：此二味“能敛火熄风”，“愚于
忽然中风肢体不遂之证，其脉甚弦硬者，知系肝火肝风内动，恒用龙骨同牡蛎加于所服
药中敛戢之，至脉象柔和其病自愈”(《医学衷中参西录．药物》)。三药相协，镇摄上逆
之气血，平抑亢盛之风阳，共助牛膝以治标，正合《素问．气交变大论》“高者抑之”之
义，是为臣药。白芍、龟甲、玄参、麦冬滋阴柔肝，潜阳清热，以制亢阳，使阴复阳
潜，肝风自熄，均为治本之品。此外，张氏之用玄参、麦冬，尚有清金以制木之意，
“玄参、麦冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木”(《医学衷中参西录．医
方》)。以上四味，皆为佐药。肝为将军之官，职司疏泄，性喜条达而恶抑郁，若一味镇
摄潜降，难免肝气受抑，反不利于风阳之平降宁息，张氏在临床实践中观察到，单用上
述渚药，患者服后间有“转气血上攻而病情加剧”(《医学衷中参西录．医方》)的现象，
故后又加入茵陈、生麦芽、川楝子三味。其中茵陈苦辛而凉，“最能将顺肝木之性，且
又善泻肝热……为清凉脑部之要药也”(《医学衷中参西录．医案》)；生麦芽“亦善将顺
肝本之性使不抑郁”；川栋子味苦性寒，疏肝泄热， “善引肝气下达，又能折其反动之
力”(《医学衷中参西录．医方》)。三味共投，清泄肝阳之有余，条达肝气之郁滞，从而
有利于肝阳之潜降与气血之下行，亦属佐药。甘草调和诸药，并合生麦芽和胃调中，以
防金石介类药物质重碍胃，用为使药。诸药配伍，引血下行，镇逆潜阳，滋阴疏肝，共
成标本兼顾，刚柔相济之良方。
本方在配伍上有三大特点：其一，针对类中风阳亢风动，气血上冲之病机，重用牛
膝引血下行，直折亢阳，开平肝熄风法之又一蹊径；其二，群集大剂生赭石、生龙骨、
生龟甲等金石介类药，使本方具有较强的镇逆熄风之力，在平肝潜阳药的运用上，较前
人有独到之处；其三，兼顾肝脏的生理、病理特点，佐以川楝子、茵陈、生麦芽疏肝泄
热以及白芍、玄参、麦冬育阴柔肝，以防单纯重镇相反激发气血上攻之弊病。
[临床运用]
1．证治要点 本方为中风的常用方。无论中风前、中风时或中风后，只要辨证属
阴虚阳亢，肝风内动者，均可使用。临床以头目眩晕，脑部胀痛，面色如醉，心中烦
热，脉弦长有力为证治要点。
2．加减法 原书云：心中热甚者，加石膏一两；痰多者，加胆星二钱；尺脉重按
虚者，加熟地八钱、净萸肉五钱；大便不实者，去龟甲、代赭石，加赤石脂(喻昌谓石
脂可代赭石)一两。此外，风阳亢盛者，可加钩藤、天麻、羚羊角；肝火较盛，血压过
高，头痛剧烈，眼目胀痛者，可加夏枯草、黄芩、钩藤；大便燥结者，加生大黄，便通
即止；兼瘀血者，加桃仁、乳香、没药；饮食停滞，胃口不开者，加鸡内金、山楂、神曲。
3．本方现代常用于高血压病、脑血管意外、血管性头痛、癫痫，并可用于脑动脉
硬化、帕金森病、三叉神经痛、顽固性呃逆、冠心病心绞痛、脑震荡综合征、癔病性晕
厥、神经官能症、倒经、更年期综合征、高血压肾病、急性肾炎以及皮肤病等辨证属阴
虚阳亢、肝风内动者。 ．
[使用注意] 原方代赭石、龙骨、牡蛎、龟甲、白芍、麦芽皆用生品，究其缘由，
盖前五味生用，可以加强平肝潜阳清热之功，后者生用方有疏肝之效。
[源流发展] 张氏继承《内经》煎厥、大厥、薄厥之理论，又受金元四大家特别是
刘完素“五志过极动火而猝中”之说影响，且融汇西学，论中风之发病，以病属于肝，
阴虚阳亢，脏腑之气化上升太过，而血亦随之上逆，上冲于脑，“充塞其血管而累及神
经”(《医学衷中参西录．医方》)立意。受经文“气复反则生，不反则死”的启示，悟出
中风暴厥之转机所在，得出“其气上行至极，复反而下行，脑中所充之血应亦随之下
行，故其人可生”(《医学衷中参西录．医论》)的推论，治疗上强调镇逆潜阳平肝，导引
气血下行，兼顾滋阴培本诸方面。本方正是其学术思想的体现及临床经验的结晶。观镇
肝熄风汤的形成，大致可分为三个阶段：从风引汤到建瓴汤，从建瓴汤到镇肝熄风汤初
拟方，从镇肝熄风汤初拟方到现行方。风引汤载于《金匮要略．中风历节病脉证并治第
五》，由牡蛎、龙骨、滑石、寒水石、石膏、紫石英、白石脂、赤石脂、大黄、甘草、
桂枝、干姜组成，可“除热、瘫、痫”。张氏认为：“夫瘫既以热名，明其病因热而得也。
其证原似脑充血也。方用石药六味，多系寒凉之品……且诸石性皆下沉，大黄性尤下
降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同
用，善平肝气。肝冲之气不上千，则血之上充者自能徐徐下降也。且其方虽名风引，而
未尝用祛风之药”(《医学衷中参西录．医论》)。故在酌定治脑充血之主方建瓴汤时，借
鉴风引汤用金石介类潜镇降逆，大黄引血下行，以凉降为主，避免辛散等配伍方法，加
以变通化裁。将原方“六石”易为生代赭石，合龙、牡平肝镇逆，变大黄为牛膝引上部
之血下行，去桂枝、干姜之温散，增生杭芍、生地、生山药、柏子仁补养肝肾，滋阴清
热，用铁锈水煎药以镇肝。张氏自己亦说：“拙拟之建瓴汤，重用赭石、龙骨、牡蛎，且
有加石膏之时，实窃师风引汤之义也”(《医学衷中参西录．医论》)。嗣后问世的镇肝熄
风汤“实由建瓴汤加减而成”(《医学衷中参西录．医论》)。其初拟方由建瓴汤去山药、
生地、柏子仁、铁锈水，加生龟甲、麦冬、天冬、玄参，并加重代赭石用量组成。与建
瓴汤相比，其镇潜清热之力略胜一筹；与现行方的区别，主要在于缺少川栋子、茵陈和
生麦芽。张氏在临床中注意到，用其治疗“脑充血证”，效者虽多，但“间有初次将药
服下转觉气血上攻而病加剧者”(《医学衷中参西录。医方》)，认为此乃一概抑遏，激发
了将军之官“反动之力”的缘故，遂于方中加入上述三药。经反复验证，最终确定了引
血下行、镇肝降逆、滋阴潜阳，同时又能顺遂肝木之性的现行方。斯方至今仍屡验不
爽，成为治疗类中风阳亢风动之证的常用效方。
[疑难阐释] 关于本方的茵陈是否为青蒿的讨论 张锡纯在《医学衷中参西录》镇
肝熄风汤方论中曾说：“茵陈为青蒿之嫩者”。在“茵陈解”中又说：“茵陈者，青蒿之嫩
苗也……其气微香，其味微辛微苦……其性颇近柴胡，实较柴胡之力柔和，凡欲提出少
阳之邪，而其人身弱阴虚不任柴胡之升散者，皆可以茵陈代之。”由于张氏本人将茵陈、
青蒿混为一类，致使后人产生分歧。有认为方中茵陈当为青蒿者，如《方剂学》统编教
材1、2版，成都中医学院《中医治法与方剂》等；有认为是茵陈者，如《方剂学》统
编教材5版、《医方发挥》等。八十年代在杂志上撰文争鸣者甚多，其中认为是茵陈者
居多。归纳其理由主要有如下几点：①从植物学角度来看，张氏本人在“茵陈解”中说
：“茵陈者，青蒿之嫩苗也。秋日青蒿结子，落地发生，贴地大如钱，至冬霜雪满地，萌
芽无恙，甫经立春即勃然生长”。茵陈为二年生草本或多年生半灌木，苗可越冬并贴地
而生，而青蒿为一年生草本，春生冬死，在霜雪满地的冬天绝无萌芽者川。张氏还云：
“宜于正月采之”，此为茵陈采收季节，而青蒿应在夏季开花前采收L2j。②从药材品种
来看，近数十年，商品青蒿与茵陈确有混淆之处，在河北、天津、河南、湖北、福建、
四川、贵州等地所售之青蒿，除菊科黄花蒿外，尚有茵陈和猪毛蒿(滨蒿)的带花青
枝。张氏乃河北人，他所看到的当地“青蒿”，实质上是猪毛蒿的带花青枝。这种猪毛
蒿(Artemisia scoparia Waldst。et kit．)与茵陈蒿(A．capillaris Thunb．)的幼苗同为药典
正品茵陈。而从古至今，特别是张氏所处地区，只有以茵陈(或猪毛蒿)的花枝混称
“青蒿”的情况，绝无以青蒿混充茵陈者。盖茵陈幼苗其叶背白，而青蒿叶背色青绿，
极易区分，及至茵陈抽茎生花，其毛渐脱，叶由灰白而转青绿，又为蒿类，故此时之茵
陈，就有混称“青蒿”者。张氏所说青蒿，实际上是开花结子的茵陈蒿L1j。③从张氏
所述功效分析， “茵陈解”云：“《神农本草经》谓其善治黄疸，仲景治疸证亦多用之”。
此为茵陈之功效，青蒿并无退黄作用。张氏又说：“《名医别录》谓其利小便，除头热”。
经考证， 《名医别录》此句载于茵陈而非青蒿条下L3j。④从茵陈在方中所起作用来看，
镇肝熄风汤主治阳亢风动，气血上逆之证，用药宜降不宜升，青蒿气味芳香，升散透
发，不利于肝阳之平降，而茵陈既善泻肝胆之热，又善达肝胆之郁，舒肝而不升提，可
防激动肝气肝火上窜横越之弊，其作用绝非青蒿所能替代L4．5j。⑤从现代药理实验来
看，茵陈水浸剂、精制液及其所含6，7一二甲氧基香豆精有降压作用，水浸剂、精制液
尚可降血脂，故方中用茵陈对治疗心血管病及防治中风具有重要临床意义，而青蒿无此
作用。综上可知，本方所用当以茵陈为是。
[方论选录] 张锡纯：“风名内中，言风自内生，非风自外来也。内经谓： '诸风掉
眩，皆属于肝’。盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加
以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯脏腑之气化皆上升太过，而血之上注
于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。其甚者，致令神经失其所司，至昏厥
不省人事。西医名为脑充血证，诚由剖解实验而得也。是以方中重用牛膝以引血下行，
此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟甲、芍药以镇熄肝风，赭石以
降胃降冲，玄参、天冬以清肺气，肺中清当肃之气下行，自能镇制肝木。至其脉之两尺
虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔，并挟气血以上冲脑
部，故又加热地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方，原止此数味。后因用此方效者固
多，间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子，即无
斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制。，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿
之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之
性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能
折其反动之力。方中加此三味，而后用此方者，自无他虞也。心中热甚者，当有外感，
伏气化热，故加石膏。有痰者，恐痰阻气化之升降，故加胆星也。”(《医学衷中参西
录．医方》)
[评议] 张氏宗《内经》之旨，合西医“脑充血”之说，立中西汇通之意，在中风
发病机制研究方面，可谓独树一帜。重用牛膝、代赭，佐以川楝、茵陈、生麦芽，组方
选药，匠心独运，变通化裁，说理透彻，足资嘉惠后学。然而，将类中风等同于脑充
血，谓脉弦长有力即血压过高，未免牵强。将茵陈当作青蒿嫩苗，亦属讹误。
[验案举例]
1。脑充血证 《医学衷中参西录。医方》：刘某来津后，其脑中常觉发热，时或眩
晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，思积虑
者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以
镇肝熄风汤，于方中加地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热。遂去川栋子，又将生地黄
改用六钱，服过旬日，脉象和平．心中亦不烦躁，遂将药停服。
2。头痛 《医学衷中参西录．医方》：天津于氏所娶新妇，过门旬余，忽然头痛。医
者疑其受风，投以发表之剂，其疼陡剧，号呼不止。延愚为之诊视，其脉弦硬而长，左
部尤甚，知其肝胆之火上冲过甚也。遂投以镇肝熄风汤，加龙胆草三钱，以泻其肝胆之
火。一剂病愈强半，又服两剂，头已不疼，而脉象仍然有力。遂去龙胆草，加生地黄六
钱，又服数剂，脉象如常，遂将药停服。
按语：以上两案均系张氏运用镇肝熄风汤的治验。案1治“脑充血证”以镇肝熄风
汤加生地，并配合绿豆作枕外治，案2治“头痛”，用镇肝熄风汤加龙胆草，既守方又
不泥方，故投剂辄效。
3。奔走性癫痫 《江西中医药》(1987，4：66)：某男，8岁，学生，于1984年7月
29日就医。1983年底因学习紧张突然昏倒，双瞳孔对光反射消失，结膜充血，上肢轻
微抽动，约2分钟自行缓解，不能回忆发病时情况，只喊头痛。医院诊断为“癫痫”，
服苯妥英钠、鲁米那、扑痫酮等无效，用“中药消食清空散”月余，亦未好转，予卡马
西平口服，初服有效，月余效差。每日发作5—10次，上下午均可发病，头痛从枕部及
顶部发起，波及全头，眼结膜充血，眼前散在性彩色亮点闪动，眨眼之间意识丧失，但
不昏倒，能在室内外徘徊，步态慌张而不稳，约10分钟后自行缓解，眼结膜充血消失，
但不能回忆发病经过。，每当生气、着急、劳累即易发作。本次发病体检：T37℃，P88
次／分，血压83／50mmHg，脉弦有力，舌苔薄白，舌尖红、边微紫暗，神志清楚，双侧
瞳孔等大等圆，对光反应(++)，眼动充分，双眼球微有水平震颤，眼底正常。西医
诊断：奔走性癫痫；中医诊断：少阳经头痛。治以镇肝熄风汤加细辛、藁本、羌活、白
芷，水煎服。20剂而愈。随访半年，未见发作。
按语：癫痫是一种发作性神志异常的疾病，临床多责之于痰。本例乃因小儿脏腑娇
嫩。元阴不足，兼之烦劳恼怒，以致木旺化火，风阳扰动，气机逆乱，血行郁滞，神不
守舍而致。投镇肝熄风汤镇肝熄风，滋阴潜阳，使气血运行复归正常，并结合头痛特
点，加藁本、细辛、羌活、白芷等祛风止痛，药证合拍，因而获效。
4．顽固性呃逆 新中医(1993，5：46)：某男，70岁，退休医师。1990年12月18
日初诊，住院号02599。患者幼年罹哕疾，数十年来，服用中西药物不计其数，迭进丁
香、柿蒂之辈，虽能使呃逆减轻或延长发作间隔，但停药即发，始终未能根除，呃逆缠
身经年累月，未有一日不呃者。10余天前起呃逆渐重，伴头痛，烦躁，血压升高，自
服降压、扩血管药不效而来院治疗。诊时呃逆频频，痛苦不堪，即使在询问病史言语对
答之时，亦未见歇止，头部胀痛，耳鸣目眩，心烦易怒，少寐健忘，El苦面赤，大便秘
结。舌暗红，苔薄黄，脉弦硬有力。血压190／100mmHg。证属肾虚气逆，肝阳上亢。
治以滋阴潜阳，降逆止呃。处方：怀牛膝、代赭石各30g，白芍50g，天冬、生龙骨、
生牡蛎各15g，玄参10g，茵陈7g，甘草5g，麦芽12g，姜半夏20g。水煎服。服药2
剂，呃逆大减，4剂后呃逆即止。复以本方出入调理半月，余症悉除，血压正常，痊愈
出院。随后又将白芍、甘草研散泡服，以巩固疗效。随访2年，病未复发，血压亦稳定在正常范围。
按语：呃逆，现代医学多责之于膈肌痉挛，中医则认为系肝脾肾三脏功能失调，胃
气上逆动膈所致。该患者年近古稀，病哕数十年，肾阴亏损，肝阳上亢乃其病之本，胃
气上逆为其病之标，故选镇肝熄风汤加减，以滋阴潜阳治本，降逆止呃治标。方中代赭
石、龙骨、牡蛎皆重镇之品降气并能潜阳，方中代赭石、龙骨、牡蛎皆重镇之品，其中
代赭石尤善降胃逆；重用白芍意在缓急止呃；加姜制半夏和胃降逆。诸药合用，阴复阳
潜，冲逆得降，积年顽疾，豁然而愈。
[临床报道]
1．脑血管意外 应用本方100例。患者年龄38—72岁，均有不同程度的头目眩
晕，目胀耳鸣，心中烦热等症。其中半身不遂者86例，口眼歪斜者14例，脉弦长有力
者88例，脉弦滑者12例。大多血压偏高。加减：肝阳上亢症状严重者，加钩藤、天
麻、羚羊角；痰多，加胆星、半夏；瘀血，加桃仁、乳香、没药；气血亏虚，加人参、
黄芪、白术、首乌。结果：痊愈(症状消失，肢体活动正常，语言障碍消失，血压恢复
正常，2年内未复发)91例，好转(症状减轻，肢体活动有所恢复，语言障碍减轻，血
压基本恢复)4例，无效(服用上方6剂，症状、肢体活动、血压均未改善)5例l”。
另以本方为主治疗脑血栓形成52例。患者病程最短2小时，最长10年。伴高血压病
41例，冠心病5例，糖尿病2例，脑萎缩2例。急性期予脱水、抗炎、补液，但均未
用血管扩张药和降压药。半月为1疗程。结果，服药1—6个疗程后，痊愈(意识清，
上下肢瘫痪肢体肌力恢复到Ⅱ级，能独立步行)32例，占61．5％；显效(意识清，瘫
痪肢体肌力恢复到Ⅱ级以上)13例，占25％，有效(意识清，瘫痪肢体肌力恢复到工
级以上)5例，占9。6％，无效(较治疗前肌力恢复不到工级)2例，占3．9％，总有效
率为96．1％[81。
2．高血压病 以本方去甘草治疗55例，效果满意。患者表现为血压过高，脉弦长
有力，头目眩晕，或脑中常常作痛，发热目胀，耳鸣。服药后即感头部轻快，精神恢
复，饮食增进，血压亦有不同程度的下降L9j。用本方加减(代赭石、生龙骨、生牡蛎
各30g，牛膝15g，白芍12g，夏枯草9g，川栋子10g，玄参15g，天门冬12g，首乌
12g，钩藤12g，夜交藤12g)制成冲剂，治疗44例阴虚阳亢型高血压病(相当于工、
Ⅱ期高血压)，经全疗程8周服药后，显效6例(13．6％)，改善8例(18．2％)，血压
波动而保持正常者15例(34。1％)，无效15例(34．1％)，总有效率65．9％。副作用
有胃脘闷胀，疼痛，恶心或便溏等，一般多在开始服药时出现，l周左右消失“Ol。
3．高血压肾病 以本方加减治疗伴氮质血症的高血压肾病17例，患者均有头晕头
痛、耳鸣目眩、手指麻木、恶心纳差、多尿、夜尿增多、腰膝酸软、舌红苔腻、脉弦等
肝。肾阴虚、肝阳上亢、夹有湿浊的表现。处方为镇肝熄风汤原方去麦冬，加大黄、钩
藤、砂仁，大黄用量以每日排稀软便2—3次为宜，同时配合西医常规治疗，并与单用
西医常规治疗的15例作对比观察。经3个月治疗后，两组动脉血压、24小时尿钠排出
量、血尿素氮(BUN)和肌酐(SCr)均较治疗前明显下降，尿肌酐清除率(CCr)和
残肾功能指数(RRFI)改善。与对照组相比，治疗组舒张压、血甘油三酯下降及血红
蛋白浓度升高更为明显，SCr下降、CCr提高更为显著，RRFI改善程度亦较大。提示
镇肝熄风汤可经改善血脂代谢、重建肾间质渗透梯度及调节肌酐代谢动力学等途径改善
残存肾功能'’”。
4．头痛 根据“头痛巅疾，下虚上实”的理论，以镇肝熄风汤为基本方，治疗血
管性头痛70例。患者年龄17—4l岁，病程半年一儿年。头痛骤发，风阳上旋者，加
钩藤、白芷；久痛人络，瘀阻经脉者，加丹参、川芎。结果：临床近期治愈(头痛及伴
随症状消失，脑血流图恢复正常，半年未复发)23例，占32．8％；有效(头痛或明显
减轻，发作次数显著减少，脑血流图好转)41例，占58．6％；无效(头痛及脑血流图
未见好转)6例，占8．6％。总有效率91．4％。对照组62例用阿司匹林、苯巴比妥、
谷维素治疗，临床近期治愈6例(9．7％)，有效49例(79．0％)，无效7例(u。3％)，
总有效率88。7％。两组有效率差异显著。主要临床症状消失或减轻平均所需天数两组
均未超过3天112]。对头痛、牙痛及三叉神经痛病机为肝阳上亢或肝火上炎者，投予本
方加龙胆草及僵蚕、全蝎等解痉止痛之品，治愈5例，其中4例无复发，1例一年后复
发，改用六味地黄丸加味而告痊愈““。
5．癫痫 对痫证肝风内动型，主症为抽搐多从丑至卯上，发作前脑转耳鸣者，采
用本方治疗，共治7例，有效6例，缓解1例。
6．脑震荡综合征 治疗23例，患者均有明确的头部外伤史，经外科及神经科确诊
但治疗无效，头痛，头晕，头胀，健忘，失眠，有时恶心呕吐，个别初期伴有低热，受
伤局部有血肿等表现。方法：以牛膝、生龙骨、生牡蛎、代赭石、半夏、陈皮、乳没、
红花、赤芍、当归、川芎、甘草为基本方，恶心呕吐严重者加柿蒂、竹茹，皮下血肿加
三七，失眠心悸加枣仁、珍珠母，治疗后期随着症状改善，重镇之品减量或停用，酌加
参、芪等补益之品。每日1剂，一般疗程为1个月左右，最长3个月。结果：18例治
愈；4例主要症状缓解，能坚持上班，由于某些诱因可出现不适感觉，再次治疗仍然有
效；1例因效果不显而自行中断治疗L1jJ。
7．皮肤病 以镇肝熄风汤原方治疗黄褐斑13例。病人均为女性，年龄26—34岁，
病程2个月一3年。结果：痊愈(面部褐色斑块及临床症状消失)10例，显效(面部褐
色斑块及临床症状明显减轻)3例L16j。以本方加减治疗部分中老年性皮肤瘙痒症、神
经性皮炎、慢性荨麻疹、银屑病等属肝阳上亢、肝风内动者，亦获满意效果117J。
[实验研究]
1．对血压的影响 本方煎剂对麻醉猫有明显的降压作用。经小肠给药后20分钟出
现降压作用，最显著时平均降压30mmHg，维持40—100分钟。由本方减去生龟甲、生
麦芽、茵陈、甘草，加入夏枯草、钩藤、何首乌、夜交藤组成的镇肝熄风汤加减方，降
压作用较原方更为显著。加减方煎剂对麻醉猫经小肠给药20分钟出现降压作用，最显
著时乎均降压达43mmHg，维持时间也较原方长，可达80一110分钟。加减方注射剂对
麻醉猫、兔静脉注射后，血压立即下降(猫、兔血压平均下降20±7、29±14mmHg)，
维持2—10分钟。同一动物每隔10一20分钟重复给药，降压幅度无明显差异，说明加
减方无快速耐受性，也无蓄积作用。加减方的降压作用与抑制心血管运动中枢有关，而
与内感受器、交感神经及组织胺释放均无关系。加减方注射液给小鼠腹腔注射后，呈现
较强的镇静、抗惊厥作用。蛙在体心脏和离体心脏灌流实验表明，加减方对心肌有直接
抑制作用。蛙血管灌流实验表明，加减方对血管的直接扩张作用不明显ct83。
2．对免疫功能的影响 给纯种大白兔耳静脉注射多巴胺模拟肝阳上亢证型，发现
此证型动物T淋巴细胞亚群中之了3、T4明显低于正常，．m无明显改变，红细胞免疫
中之红细胞C3b受体活性明显下降，红细胞免疫复合物无明显变化。灌服镇肝熄风汤
浓煎剂3日后，其T淋巴细胞亚群及红细胞免疫功能均恢复正常，提示该方具有提高
肝阳上亢证型动物T淋巴细胞亚群及红细胞免疫功能的作用c191。
[附方] 建瓴汤(《医学衷中参西录》上册) 生怀山药一两(30g) 怀牛膝一两(30g)
生赭石八钱(24g)轧细 生龙骨六钱(18g)捣细 生牡蛎六钱(18g)捣细 生怀地黄六钱
(18g) 生杭芍四钱(12g) 柏子仁四钱(12g) 磨取铁锈浓水以之煎药。功用：镇肝熄
风，滋阴安神。主治：脑充血证预兆发露者。①其脉搏必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大
于常脉数倍，而毫无缓和之意。②其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉
疼，或耳聋目胀。③胃中时觉或觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上
行作呃逆。④心中常觉烦躁不宁，或心中时有发热，或睡梦中神魂飘荡。⑤或舌胀，言
语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳，时欲眩仆，或自觉头重足轻，
脚底如踏棉絮。上所列之证，偶有一二发现，再参以脉象之呈露，即可诊断。
建瓴，即高屋建瓴。建：通滨，倾倒；瓴：一种盛水的陶瓶。原指把瓶水从高屋脊
上向下倾倒，张氏以之名方，乃言此方“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之
证自愈”。若大便不实者，去赭石，加建莲子；若畏凉者，以熟地易生地。
本方与镇肝熄风汤均系张锡纯针对“脑充血”而制订的方剂。两方都有牛膝、代赭
石、龙骨、牡蛎、白芍，均可镇肝熄风，滋阴潜阳，用于肝肾阴亏，肝阳上亢之证。但
镇肝熄风汤尚配川栋子、茵陈、生麦芽、龟甲、玄参、天冬和甘草，镇潜清降之力较
强，兼能条达肝气，适用于阳亢风动，气血逆乱之重证；建瓴汤则用山药、生地和柏子
仁，宁心安神之力略优，适用于阴虚阳亢，心神不宁，病情较轻者。
天麻钩藤饮(《中医内科杂病证治新义》)
[组成] 天麻(9g) 钩藤(12g) 生决明(18g) 山栀(9g) 黄芩(9g) 川牛膝
(12g) 杜仲(9g) 益母草(9g) 桑寄生(9g) 夜交藤(9g) 朱茯神(9g)
[用法]水煎服。
[功用] 平肝熄风，清热活血，补益肝肾。
[主治] 肝阳偏亢，肝风上扰证。头痛，眩晕，失眠，舌红苔黄，脉弦。
[病机分析] 本方所治之证，系由肝阳上亢，肝风上扰引起。肝属木，外应风气，
内寄相火，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。如郁怒忧思，肝失条达，气郁化火，肝
阳独亢，或久病体虚，摄生不当，肝肾亏损，阴不制阳，肝阳偏亢，化风上僭，风阳循
经上扰清窍，则头痛、眩晕；肝藏魂，心藏神，肝阳肝火内扰，神魂失却安宁，则夜寐
多梦，甚或失眠。舌红、苔黄、脉弦乃肝阳偏亢之征。烦劳动阳，恼怒伤肝，故本病证
常因烦劳恼怒而诱发或加重。
[配伍意义] 肝阳偏亢，化风上扰之证，治当平肝熄风，潜阳降逆，正如《中医内
科杂病证治新义》第1篇所指出的那样，“当以平肝降逆为法”。方中天麻甘平，专人足
厥阴肝经，功擅平肝熄风，“为治风之神药”(《本草纲目》卷工2)，善治“风虚眩晕头
痛”(张元素语，见《本草纲目》卷工2)。钩藤甘凉，既能乎肝风，又能清肝热。《本草
正义》卷6云：“此物轻清而凉，能泄火，能定风。”《景岳全书。本草正》卷48云其“专
理肝风相火之病”。二药合用，以增平肝熄风之力，共为君药。臣以石决明咸平人肝，
重镇潜阳，凉肝除热，《医学衷中参西录》云：“石决明……为凉肝镇肝之要药。为其能
凉肝兼能镇肝，故善治脑中充血作疼作眩晕，因此证多系肝气、肝火挟血上冲也。”肝
热则阳升于上，阳亢又可化火生风，故配栀子、黄芩之苦寒降泄，清热泻火，俾肝经火
热得以清降而不致上扰；益母草行血而利水，川牛膝活血并引血下行，二物性皆滑利下
行，有利于肝阳平降，亦合“治风先治血，血行风自灭”之理；杜仲、桑寄生补益肝
肾，扶正顾本；夜交藤、朱茯神安神定志，以治失眠，俱为佐药。诸药相合，共奏乎肝
熄风，清热活血，益肾宁心之效。
[类方比较] 羚角钩藤汤、镇肝熄风汤和天麻钩藤饮均能平肝熄风，治疗肝风内动
之证。其中羚角钩藤汤长于清热熄风，主要用于肝经热盛，热极动风之高热、痉厥；镇
肝熄风汤镇肝降逆潜阳之力较强，多用于肝肾阴亏，肝阳上亢，气血逆乱，肝风内动之
证，临床可见眩晕昏仆、肢体不利、半身不遂等表现；天麻钩藤饮平肝熄风之力较缓，
但兼清热活血安神之效，适用于肝阳偏亢，肝风上扰所致的头痛、眩晕、失眠等症。
[临床运用]
1。证治要点 本方是肝阳偏亢，肝风上扰证的常用效方，临床应用以头痛，眩晕，
舌红苔黄，脉弦为证治要点。
2．加减法 原书云：“重症可易决明为羚羊角，则药力益著；若进入后期血管硬化
之症，可酌人槐花、海藻，盖现代研究称所含路丁有改变血管硬化之功。”阳亢化风，
眩晕较甚，唇舌或肢体发麻者，除羚羊角外，尚可酌加代赭石、牡蛎、龙骨、磁石等以
镇肝潜阳熄风；肝火偏盛，头痛较剧，面红目赤，舌苔黄燥，脉弦数者，可酌加龙胆
草、夏枯草、丹皮，或加服龙胆泻肝丸以清肝泻火；便秘，可加大黄、芒硝，或加服当
归龙荟丸以泻肝通腑；肝肾阴虚明显，可酌加女贞子、枸杞子、白芍、生地、何首乌等
以滋养肝肾。
3．本方现代主要用于高血压病之眩晕、头痛属肝阳上亢证者，此外亦可用于其他
原因所致眩晕、中风后遗症以及更年期综合征等。
[源流发展] 本方始载于胡光慈《中医内科杂病证治新义》(1956年1月出版)，原
治“高血压头痛、眩晕、失眠”。胡氏主张：“在不违背中医学术辨证论治的基础上，逐
步地和现代的基础医学和临床医学知识联系起来，来丰富中医学的内容，提高它的理论
和技术水平，更好地发挥中医学的特点”(《中医内科杂病证治新义》绪言)。他认为高
血压头痛属于中医“肝厥头痛”范畴，其“病原在于肝火之厥逆”，“治疗当以平肝降逆
为主法”，而本方即属平肝降逆之剂，故为治疗高血压头痛的主方。其选药组方的思路，
首先是遵循传统的中医药理论，以平肝熄风为主，辅以清降、补肾、安神等法；其次是
结合辨病并参考当时中药的实验研究成果，选择既合上述法度，又有降血压作用的药
物，以加强针对性，提高疗效。胡氏在方后的按语“若以现代高血压头痛而论，本方所
用黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均经研究有降低血压之作用，故有镇静精神，降逆
缓痛之功”，有助于说明这一点。因此，与本章节其他熄风方剂相比，本方中西医结合
的色彩尤为显明。现代临床已将本方作为治疗高血压病肝阳上亢型的常用方，《中医内
科学》教材亦将其列为治疗肝阳上扰之头痛、眩晕病证的主方。
[疑难阐释] 天麻钩藤饮主治肝阳偏亢、肝风上扰证，为何配伍活血、利水之品川
牛膝、益母草?这一疑点似可从制方者的学术主张以及制方当时医药学研究水平等方面
寻求解答。本方诞生于五十年代，原为高血压头痛而设，其创制者在学术上力主中西医
汇通结合。在中医方面，承《金匮翼》“肝厥头痛”及《医学衷中参西录》“脑充血”之
说，认为高血压头痛的病原在于肝火厥逆，上攻头脑，而“所谓脑充血，乃指高血压之
症状而言”(《中医内科杂病证治新义》第1篇)。与此相应，治宜“平肝降逆”为法。
方中川牛膝、益母草性皆下行，正可借以“降逆”，从而有助于肝火、肝阳的平降。另
一方面，胡氏虽未明确提到“瘀”、“水”二字，但已知特发性高血压与“血管舒缩中枢
的长期兴奋，引起小动脉长期的强直收缩，使肾脏贫血产生肾素”有关，“后期可以发
生神经系血循环的障碍”(《中医内科杂病证治新义》第1篇)。在高血压病的治疗方面，
西医常用利尿剂和具有扩张血管作用的药物。故本方配伍活血、利水之品，可能存有参
照西学的因素。之所以选择牛膝和益母草，盖缘二者本身兼具活血、利水之功，而且当
时已有报道表明益母草水浸膏和醇浸膏有降压作用L1j1，怀牛膝尤为张锡纯引血下行治疗
“脑充血”的要药。至于胡氏弃怀牛膝而用川牛膝，可能出于川、怀功效类似而川者活
血作用较强之考虑。近有学者提出高血压病以风、痰、瘀、火为发病因素，运用平肝活
血利水法予以治疗，亦获良好疗效．j。
[方论选录] 胡光慈：“本方为平肝降逆之剂，以天麻、钩藤、生决明之平肝祛风降
逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝、茺蔚，滋肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾
以平肝之逆，并辅夜交藤、朱茯神，以安神安眠，缓解其失眠，故为用于肝厥头痛、眩
晕、失眠之良剂。”(《中医内科杂病证治新义》) ，
[验案举例] 高血压头昏 《江西中医药》 (1959，10：18)：某男，43岁。主诉：
经常头昏1年。体检：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线上，A2亢进，下肢浮肿，脉浮
滑。X光胸部透视：左心室轻度扩大。心电图检查提示：心肌损害。治疗前每日上午
8--9时测量血压共8次，平均值为154／105mmHg。予服天麻钩藤饮，1周后血压降为
130／80mmHg。再服3周，其间平均血压131／85mmHg，自觉症状消失。
[临床报道]
． 1。高血压病 以天麻钩藤饮原方为基础，治疗高血压眩晕317例。患者年龄为
29--60岁，病程20日一14年。伴头痛，耳鸣，面部潮红，少寐多梦，甚则肢体震颤，
语言不利，步履不正等症。舌红苔黄，脉弦细数。收缩压为140-220mmHg，舒张压为
98—135mmHg。加减：欲增强平肝潜阳之功者，加菊花、夏枯草、龙骨、磁石、决明
子；火盛兼见目赤、苔黄燥，加龙胆草、丹皮；便秘，加大黄、芒硝；肝阳亢极化风，
加羚羊角、牡蛎、代赭石；肾阴虚明显，加女贞子、龟甲、鳖甲。结果：痊愈(诸症悉
除，随访一年以上未复发，血压正常)93例，占29．3％；显效(眩晕已除，它症均有
改善，随访3—5月未加重)195例，占61．6％；好转(病状有所改善，但不稳定)29
例，占9．1％。总有效率为100％L3j。另以天麻钩藤饮加巯甲丙脯酸治疗原发性高血压
33例，并设巯甲丙脯酸组32例作为对照。患者主要表现为头晕目胀，头胀痛，眼花耳
鸣，震颤，面赤易怒，夜寐不实，口苦，舌红，脉弦细或弦数。方法：治疗组予天麻钩
藤饮水煎取汁200ml，早晚温服；巯甲丙脯酸50mg，每日2次15服。停用其他降压药
及镇静剂。一周后出现明显降压效果，西药随即减量。对照组予服巯甲丙脯酸25rag，
每日3次。两组疗程均为30天。疗效标准：①临床治愈：症状完全消失，舒张压下降
10mmHg以上并达正常范围；②显效：主症消失，舒张压虽未降至正常，但已下降
20mmHg以上；③有效：舒张压下降不足10rnmHg，但已达正常范围，或较治疗前下
降10一18mmHg，但未达到正常水平，收缩压较前下降30mmHg；④无效：症状及血压
无变化。结果：治疗组临床治愈24例，显效6例，有效3例，治愈率72．73％，总有效
率100％(复发延缓半年以上)；对照组临床治愈16例，．显效8例，有效5例，无效3
例，治愈率50％，总有效率90．62％(复发延缓2个月以上)。治疗组治愈率高，复发
率低，而对照组治愈率低，对症状控制及降压仅有短暂疗效，服药时间长尚会出现副作
用。表明中西药配合有利于控制血压及病情的发展，从而提高疗效L4j。鉴于高血压病
人二氧化碳吸人反应较健康人强，血清胆碱酯酶活性和尿17羟类固醇排出量增高，肾
血流量降低，故有人就上述四项指标对服本方2周的高血压1—3期病人作了治疗前后
的对比观察(四项实验所观察的病例数分别为23、27、29、12)，同时还设立了服用安
慰剂的对照组。结果表明，本方对二氧化碳吸人反应、血清胆碱酯酶活性、尿17羟类
固醇排出量和肾血流量无明显影响L5j。
2。眩晕 以本方为主治疗98例。患者年龄为20一60岁，病程3个月一18年，均
有眩晕眼花，视物不清，多数伴有恶心、呕吐、耳鸣、汗出等，舌红，苔微黄，脉弦
数。眩晕较重，手足麻木震颤，加龙骨、牡蛎、珍珠母；形寒肢冷，腹中隐痛，加桂
枝、干姜；阴虚内热，加鳖甲、知母、地骨皮、丹皮、菊花；恶心，加半夏、竹茹、藿
香；呕吐频作，加竹茹、代赭石、生姜。以症状全部消失，1年以上无复发为痊愈；眩
晕基本消失，但有时轻度眩晕恶心为有效；眩晕、视物不清、恶心呕吐基本没有改善为
无效。结果：治愈65例，占66．33％，好转31例，占31。63％，无效2例，占2．00％。
总有效率为97。96％c61。
3．更年期综合征 以本方加减配合针灸治疗176例，获良好效果。处方为：天麻、
钩藤、桑寄生、杜仲、川牛膝、夜交藤、鸡血藤、当归、川I芎、丹参、甘草。每日1
剂，lo剂为1疗程，共治2—3个疗程。结果：痊愈(症状完全消失)137例，占77％；
显效(症状基本消失)24例，占13．6％；好转(症状有不同程度好转)9例，占5％；
无效(症状无变化)6例，占3．4％。总有效率为96．6％l”。
[实验研究]
1。对正常及高血压狗血压的影响 天麻钩藤饮200％水煎剂经胃管给药，每只狗每
日80ml,共给10一22日，能使高血压狗的血压降低，但对正常狗的血压则无明显影
响。当高血压狗的高级神经活动发生障碍时，天麻钩藤饮对其有一定的调整作用，但不
影响处于正常状态的高级神经活动Lsj。
2．对组织脂质过氧化作用的影响 天麻钩藤饮去朱茯神、黄芩、山栀加鸡血藤提
取液体外给药，能显著抑制大鼠肝、心、脑、肾组织过氧化脂质的生成，体内给药能显
著抑制小鼠肝、心、脑组织过氧化脂质的生成，但作用均较维生素E弱，对小鼠肾匀
浆过氧化脂质生成无抑制作用C9j。
3．对小鼠自发活动抑制作用的药效动力学研究 对小鼠口饲相当于4、2、1、1／2
及1／4倍临床等效剂量的天麻钩藤饮与镇肝熄风汤水煎剂(前者每kR分别给予88g、
44g、22g、llg、5．5g；后者每kg分别给予134g、67g、33．5g、16．75g、8．38g)，观
察两方对小鼠自发活动的抑制作用，探讨两方的体内过程。结果表明：天麻钩藤饮与镇
肝熄风汤的最低起效剂量分别为1．95g／kg与3。5g／kg；作用期分别为5．90h与5．17h；
体内生物相当药量半衰期分别是0。94h与0。67h；消除速率常数为0．74与1．04。说明
两方起效剂量较低，属短半衰期药剂，在镇静作用上有吸收快，起效迅速，易于排泄，
作用维持时间短等特点。镇肝熄风汤较天麻钩藤饮作用弱，维持时间更短。提示两方在
临床用于镇静治疗时，似可降低给药量并缩短给药间隔时间“0J。
附方；建瓴汤
生怀山药30克 怀牛膝30克 生代赭石24克 生龙骨18克 生牡蛎18克 生怀生地18克 生杭芍12克 柏子仁12克
主治；镇肝熄风，滋阴安神。主治：脑充血证，预兆发露者。
|
