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就冠心病而言，临床上尤以急性冠脉综合征（ACS）对生命威胁最大。来自于瑞典的经验，对ACS患者尽早冠脉造影，并根据其结果尽早进行再灌注或冠脉血运重建术，可使其死亡率显著下降。但同时也发现ACS患者PCI后3年心血管事件（MACE）可达20.4％，其中近一半源于非罪犯病变，且这些病变中血管造影显示大部分为轻度病变。相关流行病学调查也发现，ACS患者PCI术后的长期管理十分不完善，导致远期预后极为不理想。人们逐渐认识到单存通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，只有通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。随着对冠心病发病机制的研究进展，也逐渐认识到心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念被获得广泛认可。 一 PCI术后残余风险依然存在 近几年心血管疾病已经成为影响我国国民身心健康的第一杀手！据统计，2012年中国城市居民主要疾病死因构成比中心血管疾病占41.1％，远高于肿瘤26.8％和呼吸疾病12.3％。农村居民主要疾病死因构成比中心血管疾病占38.7％，远高于肿瘤23.0％和呼吸疾病15.8％。而心血管疾病中冠心病尤其心肌梗死是主要元凶！2013年美国AHA心脏病及卒中统计报告指出，ACS患者发病5年内死亡率高达36％~47％，发病后第1年风险最高，占5年总死亡的50％以上，其中男性第1年死亡风险约为19％（5年总死亡风险约为36％），女性第1年死亡风险约为26％（5年总死亡风险约为47％）。来自于亚洲的EPICOR Asia研究表明出院后到1年总的冠脉事件发生率为12.5％，其中死亡率仍然有3.4％，同时血栓性事件发生率为8.4％。EPICOR Asia研究2年结果显示其死亡率较第一年继续升高，提示非致死性ACS患者预后有待改善。多项研究均证实，氯吡格雷和普拉格雷尽管降低了心血管事件的复合终点，但未能进一步降低心血管死亡率。 可见ACS临床预后面临很大挑战！PCI后并不能改变这一疾病的性质。临床上最易被忽略却广泛存在的现象是大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示冠心病大血管病变往往可能合并其他微血管病变。COURAGE研究共纳入2287例有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI 最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗，一年后还有42％的患者发生心绞痛，即使PCI 最佳药物治疗组术后1年，仍有34％的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。鉴于此，针对我国现阶段的特殊情况，单纯依靠某一先进技术解决所有问题都是不现实的！即使加上常规药物也不一定达到理想化，必须综合防范，全面贯彻现代康复理念并付诸落实！ 二 运动康复 心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起的体力与心理限制，减轻症状，提高功能水平，从而达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常或接近正常。内容包括运动康复、心理康复、健康教育、生活方式干预和药物康复等内容。其目标是使心脏病人的活动水平恢复至与其心脏功能相称的最高水平。提高生活质量，控制危险因素，减少复发，降低发病率和死亡率 。但ACS患者PCI术后MACE事件还不尽如意！多项研究结果表明，PCI术后风险甚至有逐年上升趋势。同时也发现冠脉血运重建后患者的运动耐量普遍降低40％左右，而运动耐量的下降，给患者生活质量、工作能力以及各脏器功能都带来不利影响。因此PCI术后管理方面，美国将运动康复作为ⅠA类推荐。提高运动耐量对缺血性心脏病（IHD）的治疗产生全面、有益的影响。临床研究显示，运动锻炼能显著改善心绞痛症状，使心绞痛发作频率下降30~40％；显著改善预后，可使死亡率下降12％；显著提高稳定性心绞痛的运动耐量，可更好地改善患者的生活质量；随着运动耐量的提高和心脏功能的改善，为此引起的心理障碍也会随之减轻。神奇的是坚持运动9个月后还能降低患者支架内管腔丢失。一项有关运动训练对心肌梗死后心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。临床上一般将PCI术后康复分为三期：I期：针对住院患者的早期运动，包括CCU和普通病房；II期：出院后早期（2周-数月内）医院内监护下运动，每次活动持续1-1.5小时；III期：终生：居家或社区康复，无人监督或远程监护下进行。PCI术后首先应该对患者进行风险评估，依危险分层确定运动量大小。冠心病的康复评定包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。心脏功能运动用于确定个体对一定水平用力反应，定量了解身体和心肌需氧代谢能力，在心率、血压增加时的耐受能力，判定运动处方，指导恢复日常生活活动能力和作业性活动，给冠心病的预后恢复提供依据。一般来说，低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。 ACS患者冠脉内甚至全身动脉内均存在不稳定斑块，加之PCI过程中器械对血管内皮的损伤以及所造成的神经应激反应，致使动脉硬化进一步加重。因此，术后强化抗血小板治疗和他汀治疗是必须的，在此基础上进行运动康复治疗，才能抵消运动对斑块力学带来的不利影响，使患者获得运动带来的利益最大化。运动康复给ACS患者PCI后带来的效益： 1.PCI使冠脉达到血运部分或完全血运重建，其远端废用或萎陷的微血管及毛细血管床，血流量增加，血流速度加快，支架两端的冠脉血管也因此恢复其舒缩功能，血管口径增粗，为原先缺血区提供充分的血液供应，以适应运动时的心肌血供及其能量代谢储备。 2. 生命在于运动，运动能够锻炼和协调心肺功能，以保证血氧供应；能够防治骨质疏松，培养情趣，提高生活质量。 3. 运动能预防和治疗多种危险因素，如肥胖、高血压等，运动还能调整血脂，降血糖调整糖耐量异常，减低血液粘稠度，改善血液高凝状态，运动也能缓解神经精神紧张状态，缓解因为ACS所致的焦虑抑郁之痛苦。 三 心理康复 近年研究表明，抑郁症可加速冠心病的自然病程，减低患者生活质量，增加患者死亡率。临床研究发现ACS患者PCI术后大约30％患者伴有抑郁症，并发现文化程度高的患者抑郁症发病率高，可能是因为文化程度高的患者所处的社会地位一般较高，处于对自己的声誉、前途、经济等各方面的考虑同时关注ACS对生命的威胁，心理负担较重。因此明确指出文化程度高和冠脉狭窄程度重是ACS患者PCI术后并发抑郁症的独立危险因素。 大多数病人对介入性心脏手术在思想上甚为担心，存在忧虑、恐惧、紧张心理状态。一是对手术操作本身可能带来的不适、潜在危险的担心；二是对自身病变的严重性担心。因此，PCI术前应向病人和家属作适当的解释，讲解治疗目的，特别是要简要说明手术操作过程，以及病人在手术中需要配合医生的各方面事项理由和具体作法。向家属介绍如何配合医生做患者的心理疏导工作，以及指导病人进行床上排便训练等。对患者提出的各种问题要有针对性地、耐心地回答，使病人有思想准备。避免因高度焦虑、紧张、极端不安情绪造成心理障碍，导致机体整体调节功能减弱和抗病能力下降，给手术造成困难。通过语言交流，让患者了解手术基本过程，告诉患者手术方法简便，不需开胸，一般从桡动脉或股动脉穿刺后进行操作，穿刺处切口很小，穿刺时局部用麻醉药，因此不会感到疼痛。给病人心理支持，减轻恐惧心理，增强战胜疾病的信心。做有针对性的疏导，改变患者的认识、情绪和态度，调动患者的主观能动性，及时消除不良心理状态，能够有效降低绝大部分患者的焦虑程度。 四 健康教育 健康教育是在遵循循证医学基础上所形成的完整的理论体系，强调生活方式的改变对冠心病的发生、发展的影响。象高血压、糖尿病、高血脂、抽烟、肥胖等危险因素恰是形成或加重动脉粥样硬化的根源或动力，单纯的控制危险因素就可以降低冠心病死亡率高达50～60％。PCI是处理那些狭窄严重的病变，不一定是那些破裂或不稳定板块的地方。因此如若不积极控制那些危险因素，那些狭窄程度较轻但有及其不稳定的斑块术后很快会进展加重，或支架内发生新生动脉粥样硬化病变，在临床上再次发生MACE事件。无疑积极控制危险因素是维持PCI长期疗效的根本。戒烟限酒，合理膳食，适当运动，心理平衡是保证心脏健康的四大基石。中医学从顺应自然、养神全形、节制饮食、养阴护精、调畅情志等方面重视疾病防治的整体调节，有着鲜明的特色和优势。中华民族数千年深厚的中医药文化底蕴，长期形成的融洽信赖的传统医患关系，丰富精辟的摄生康复指导。这些能有效地融入防治，促进健康，并提高患者及其家属的健康知识水平，改善健康行为，使身体、心理、社会等诸多方面保持一种良好的状态。健康教育对ACS患者PCI术后的早期康复极其重要的意义。通过健康教育，使ACS患者增加相关知识，对自己的疾病有了正确的理解，能正确认识自己所患疾病，配合医生积极治疗，增加依从性，提高生活质量，改善预后。 上述各种康复措施，之间关系密切，不可分割。面对患者对运动安全性的担忧，ACS患者PCI术后强化常规药物治疗是基础。必须积极控制患者的心绞痛症状，改善心功能。通过对患者进行健康教育，解除患者心理顾虑，这样才能增加运动的安全性。曲美他嗪能优化心肌和骨骼肌的能量代谢，能改善在缺氧状态下ATP产生，显著增加缺血阈值，显著增加PCI术后稳定期运动康复的安全性。这种独特优势可以实现营养“心”“肌”、一箭双雕。在药物康复过程中，除曲美他嗪外，芪参益气滴丸、麝香保心丸等中成药也发现有显著改善心肌能量代谢作用，这也解释了患者服用上述“益气”类中药，能过缓解患者少气无力等症状的机制。运动康复及早联合这些代谢治疗药物可进一步提高患者运动耐量，使运动更安全。 |
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